Lærdom fra større utbrudd som ikke skyldes forsettlig spredning

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Et utbrudd av sykdom vil kunne arte seg likt, i alle fall i tidlig fase, enten det skyldes naturlig smitte, uhell (f.eks i laboratorium eller fra tekniske installasjoner) eller en overlagt handling. Selv om man i Norge ikke har erfaring med forsettlig spredning av biologiske agens, finnes ekspertise og erfaring med utbruddsetterforskning, smittevern og behandling av flere pasienter enn normal kapasitet tilsier. Erfaring fra slikt arbeid har overføringsverdi til håndtering av situasjoner med mistanke om forsettlig spredning av biologiske agens, både når det gjelder utredningsarbeid og begrensning av smitteutbredningen. Utbruddet av legionellose i Østfold i 2005 og det globale utbruddet av SARS i 2003 beskrives som eksempler nedenfor. Den epidemiologiske etterforskningen av disse hendelsene, og også av utbruddene av E. coli med spesielt farlig toksinproduksjon med utvikling av hemolytisk-uremisk syndrom i Norge (2006) og Nordtyskland (2011) viser imidlertid at epidemiologisk utredning kan være tid- og ressursskrevende. I begge disse tilfellene tok det flere uker fra man oppdaget at det hadde oppstått uvanlige sykdomstilfeller som skyldtes farlig smittestoff til man kunne fastslå en sannsynlig årsak til smittespredningen, i denne tidsperioden kan det være vanskelig eller umulig å være helt sikker på at det ikke dreier seg om forsettlig spredning.  

Legionellose

Legionella-utbruddet i Østfold i 2005 resulterte i totalt 56 tilfeller, hvorav 10 dødsfall. Det illustrerer mange av de utfordringer man kan bli stilt over ved sykdomsspredning hvor man initialt ikke kjenner årsaken, og hvor også overlagt spredning er teoretisk mulig.

Det ble i mai 2005 i løpet av få dager innlagt et uvanlig høyt antall pasienter med lungebetennelse på sykehuset i Fredrikstad. Kapasitetsproblemer gjorde at pasienter fra Fredrikstad-området måtte fordeles til flere andre sykehus på Østlandet. I starten var årsaken ukjent, men tre av pasientene fikk snart påvist legionellose, som er en sjelden årsak til pneumoni i Norge. Da denne bakterien stort sett spres som aerosol fra et smittereservoar måtte man i) identifiserer smittekilden og ii) eliminere denne.

En koordinerende gruppe med representanter fra bl.a. kommunehelsetjenesten, det lokale sykehuset og Folkehelseinstituttet foretok utspørring av de syke og deres pårørende. Dette avslørte i første omgang ingen sikker felles smittekilde. Kjøletårn og klimaanlegg er kjente kilder for spredning av Legionella-bakterier. Tenkelige smittekilder ble oppført i et geografisk informasjonssystem, og pasienter ble systematisk utspurt om hvor de hadde vært i inkubasjonsperioden. Bakterier dyrket fra pasientprøver ble genetisk undersøkt for å se om disse var identiske, noe man ville forvente dersom pasientene hadde en felles smittekilde. Bakteriologiske prøver fra kjøletårn og andre innretninger ble undersøkt på samme måte. I tillegg ble det gjort geografiske beregninger av aerosolspredning fra mulige kilder basert på meteorologiske data for den aktuelle perioden.

På basis av disse undersøkelsene konkluderte man i første omgang med at smittekilden var en såkalt industriell ”luftskrubber” som renser luft for støvpartikler. Denne konklusjonen bygget på flere forhold: i) Genetisk lik bakterie ble påvist både i luftskrubberen og hos de smittede pasientene, ii) risiko for smitte avtok med avstanden fra skrubberen og iii) modeller for spredning av aerosol og vekstforhold i skrubberen talte i samme retning. Noen pasienter som ikke hadde vært nærmere den antatte kilden enn 10 km, ble smittet.

Senere undersøkelser har imidlertid betvilt at luftskrubberen var kilden, og tyder på at kilden både i 2005 og ved et senere utbrudd i 2008 var biodegrasjonsdammer og sekundær spredning via elven Glomma. Legionella-utbruddet illustrerte bl.a. at:

  • Et uvanlig høyt antall pasienter med en uvanlig sykdom bør gi mistanke om at et man står over for et utbrudd, og man bør tenke på muligheten av en felles smittekilde
  • Tverrfaglig samarbeid mellom en rekke etater kan være nødvendig for raskt å finne smittekilden
  • Smittestoff kan spres over store avstander fra kilden dersom ytre forhold ligger til rette for det

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)

Det internasjonale utbruddet av SARS i 2003 satte WHO og hele verdenssamfunnets beredskap mot smittsomme sykdommer på prøve. SARS artet seg som en lungebetennelse med høy dødelighet. Utbruddet startet i det sørlige Kina høsten 2002, men ble sent varslet av kinesiske myndigheter. Dette bidro sannsynligvis til at spredningen i den første perioden kom ut av kontroll. Totalt ble over 8000 mennesker syke i 27 land, og nesten 800 døde.

Allerede tidlig ble det klart at smittsomheten var høy, og mange helsearbeidere ble syke. WHO varslet verdenssamfunnet om sykdommen 12. mars 2003, men årsaken til sykdommen var fortsatt ukjent. Som følge av et intenst internasjonalt samarbeid kunne WHO allerede en drøy måned senere erklære at årsaken til SARS var et hittil ukjent virus (et coronavirus).

Samtidig med at det ble igangsatt intens forskning på årsaken til sykdommen, ble det i Kina gjennomført strenge infeksjonskontrolltiltak som inkluderte isolering av syke, karantene av nærkontakter, reiserestriksjoner, stenging av skoler og screening av reisende på flyplasser. Slike tiltak ble i varierende grad tatt i bruk også i andre land.

Under epidemiens tidlige fase var det uklart hvordan viruset smittet. WHO valgte å anbefale at landene isolerte pasienter på luftsmitteregime der det var praktisk mulig. I ettertid har vi lært at SARS hovedsakelig smitter ved kontakt- og dråpesmitte, men at luftsmitte over lengre avstander også er mulig.

I juli 2003 erklærte WHO at SARS-utbruddet var over. Det er sannsynlig at de samlede tiltak mot sykdommen bidro sterkt til å få kontroll på epidemien.

Følgende lærdom kan bl.a. trekkes:

  • Årvåkenhet for opphopning av alvorlig sykdom og nye smittemønstre er viktig
  • Tidlig varsling og åpenhet er avgjørende for at man skal kunne treffe effektive mottiltak mot en smittsom sykdom
  • Internasjonal samordnet innsats er viktig for bekjempelse av smittsomme sykdommer
  • Ved uklarhet om smittemåte i tidlige fase av utbrudd med en alvorlig infeksjonssykdom må strenge infeksjonskontrolltiltak gjennomføres