Initial håndtering av syke/skadede – Første vurdering (Triage)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Logistikk på skadestedet ved mistenkt eller bekreftet CBRN hendelse kan være mer komplisert enn ved vanlige ulykker. Hvis man tror eller vet at het sone (hot zone) er forurenset med giftig gass/damp/aerosol, må personell med optimalt verneutstyr (se ovenfor) først evakuere syke/skadede som selv ikke er i stand til å komme seg ut av denne sonen. Evakuering skjer til samleplass i et område hvor man antar at omgivelsene ikke lenger representerer en fare (overgang mellom varm (warm) og kald (cold) sone). I mangel av egnet måleutstyr vil kald sone pragmatisk sett kunne defineres som det område hvor ingen personer viser symptomer eller tegn til sykdom og skade. I en virkelig situasjon vil plassering av samleplassen bli et kompromiss mellom ønsket om absolutt sikkerhet på den ene siden og evakueringsdistanse samt antall personer som må evakueres på den andre. En slik måte å sette grenser på vil imidlertid ikke være egnet for hendelser hvor effekten av helsefarlige agens viser seg lenge etter eksposisjon (oftest B og N agens).

Kjemikaliedykkere/røykdykkere har begrenset kapasitet for evakuering av personer som må bæres eller slepes over lengre strekninger for å komme ut av faresonen. I tillegg må man gå ut fra at konsentrasjonen av giftige stoffer hvor slike personer ligger er så høy at også hjelpepersonell kan komme i livsfare hvis de skulle besvime pga varme/belastning/ dehydrering eller hvis verneutstyret svikter (rifter i drakt, svikt i trykklufttilførsel ol).

Hvis mange er syke/skadede, kan det allerede under evakueringsfasen være nødvendig å prioritere etter sannsynlighet for å kunne overleve uten øyeblikkelig behandling.
Første vurdering (Triage) gjøres under slike forhold av brann- og redningsetatens personale. Ved mistanke om svært giftige gasser vil prioriteringen være annerledes enn under andre forhold.

Prinsipp for Første vurdering (Triage) ved spredning av svært giftig gass:

  1. Tilstanden til de som er moderat påvirket vil forverres proporsjonalt med den tiden de oppholder seg i faresonen. De har imidlertid gode muligheter for å overleve hvis de evakueres raskt.  Disse bør derfor evakueres først. Da de vil befinne seg mest perifert i forhold til sentrum for spredning av agens (nullpunktet), vil de også ha kortest evakueringsdistanse, og man kan derfor hjelpe flest mulig i løpet av kortest mulig tid.
  2. Deretter henter man ut de som er dårligere, men som fortsatt viser livstegn.

Personer som er livløse når de finnes på skadested vil sannsynligvis ikke overleve uansett hvilken behandling som gis, og har derfor laveste prioritet.

Samleplass

Der hvor man anser det sikkert (i overgangen mellom warm og cold zone) opprettes en samleplass for syke/skadede. Ved behov også en dekontamineringsstasjon (se nedenfor) utenfor denne (se skadestedet). På samleplass vil det ikke være farlig å puste inn luften, men væske/damp/gass fra de evakuertes klær, sko, behåring eller kroppsoverflate kan fortsatt utgjøre en fare for hjelperne. Ambulanse- og annet helsepersonell (iført verneutstyr, se tidligere) tar her videre hånd om pasientene, gjør en ny vurdering (Andre Triage) og gir førstehjelp, eventuelt antidot. NB: Bruk av oksygen fra kolber må klareres med fagleder Brann!.
Andre vurdering (sekundær triage) gjøres etter vanlige triageprinsipper, dvs. at personer med livstruende tilstander har første prioritet for eventuell dekontaminering og transport til sykehus.

  • Pasienter som er forgiftet med industrigasser (klor, nitrøse gasser mm) trenger vanligvis ikke dekontaminering, men klær tilsølt med væske må fjernes og hudoverflaten vaskes av (spyles). Når dette er gjort, representerer slike pasienter ingen fare for hjelpepersonellet selv om man fortsatt kan lukte gasser med sterk lukt.
  • Hvis pasientene mistenkes å være kontaminerte (med konvensjonelle stridsgasser, nervegasser eller radioaktivt materiale) skal klær, sko, langt hår og skjegg fjernes så raskt som mulig (bruk saks/tøykutter i stedet for å dra klær forbi munn/nese!).
  • Slik minimums-  eller livreddende dekontaminering skal gjennomføres så raskt som mulig, og alltid før transport. Pasientene pakkes inn i porøst materiale (tepper, se transport).
  • All håndtering av, og medisinsk hjelp til, kontaminerte personer på samleplass (eller sykehus) før pasientene er dekontaminerte gis av personell iført verneutstyr tilpasset det aktuelle agens.

Figur 3 (II): Triage og transport av eksponerte personer.

Figur: Triage og transport av eksponerte personer.

Bruk av verneutstyr reduserer behandlingsmulighetene, bl.a. vil vernehansker gjøre det litt vanskeligere å legge inn i. v. kanyler og trekke opp medikamenter. Antidot mot nervegasser finnes som autoinjektorer og er lette å administrere, andre medikamenter vil være mer kompliserte. I situasjoner med mange syke/skadede skal derfor kun livreddende behandling gis før dekontaminering. Det opprettes en ny oppsamlingsplass for de som er ferdig dekontaminerte, her gjøres registrering av pasienter og herifra organiseres videre transport.

Antidotbehandling

Antidotbehandling er mest effektiv når den påbegynnes tidlig etter eksposisjon for giftstoffer. De antidoter det er livsviktig å kunne administrere så raskt som mulig, og helst allerede på skadestedet, er:

  • atropin/oxim (i Autoinjektorer) ved nervegass (organofosfat) forgiftning,
  • naloxon (Narcanti®) ved opiatforgiftning (se Trimetylfentanyl) og
  • hydroksycobalamin (Cyanokit®) ved forgiftning med cyanidgass eller andre cyanidforbindelser.

I tillegg trenger man større kvanta med diazepam eller beslektede medikamenter for eventuell krampebehandling.

Dekontaminering

(Se figurene nedenfor, se også Rensing (dekontaminering) for detaljer mht. indikasjoner og tiltak som er spesifikke for de enkelte agens).
Dekontaminering av påvirkede personer skal utføres ved bruk av

  • Nervegasser og konvensjonelle stridsgasser (hos personer med symptomer og/ eller våt hud/våte klær/sko)
  • Industrikjemikalier hvis klærne eller huden er våt
  • Radioaktive partikler spredd gjennom luften
  • Bakterier/toksiner som aerosol eller sporer

Dekontaminering er ikke nødvendig ved eksposisjon for vanlige industrikjemikalier i gassform (klor, ammoniakk og lignende), men klær skal tas av og huden spyles hvis klærne er fuktige.
Ved behov for dekontaminering av et større antall personer varsles Sivilforsvaret så raskt som mulig!!
Standard dekontaminering brukes ved massesykdom/skade. Denne består av:

  • Fjerne klær, sko, smykker/andre eiendeler (minimums- eller livreddende dekontaminering). Hos svært dårlige som har fuktig langt hår og skjegg fjernes også dette.
  • Tørk bort (absorberende materiale, ikke gni) eventuell væske på huden
  • Vask med såpe og vann i 3-6 minutter, spyling av irriterte øyne med rent vann eller helst isotont saltvann samt av eventuelle sår med sterilt saltvann

 

Figur 4 (II): Oversikt over samleplass og dekontaminering

Figur: Oversikt over samleplass og dekontaminering

For fullstendig dekontaminering trenger man i tillegg til dusj med vann og såpe:

  • Vernedrakter for de som skal inn til samleplass/delta i dekontaminering
  • Grov saks for rask oppklipping av klær, saks for hår/skjegg
  • Tørre sykehusklær eller ulltepper
  • Plastflak og laken for tildekning av bårer
  • Laken og ulltepper for transport
  • Plastposer/sekker for pakking av tøy og verdigjenstander, merkelapper for disse
  • Pasientmerkelapper for i.d. og markering av kontaminert/dekontaminert før transport

Dekontaminering bør ideelt skje på skadested. Dette reduserer risiko for at ambulansene blir kontaminerte, og gjør at pasientene kan tas direkte inn i akuttmottak ved ankomst til sykehus. Sivilforsvaret og enkelte sykehus har mobilt dekontamineringsutstyr med god kapasitet, man må imidlertid påregne at kan gå en til flere timer før disse enhetene er operative på et skadested. Flere sykehus har imidlertid mindre dekontamineringsenheter som kan klargjøres i løpet av få minutter.


Figur 5 (II): Prinsipper for dekontaminering: Skadested og ved Akuttmottak. 

Figur. Prinsipper for dekontaminering på skadested og ved akuttmottak.

Livreddende dekontaminering (minimumsdekontaminering). Personer som er i en livstruende tilstand på samleplass kan ikke vente på at større dekontamineringsfasiliteter etableres på skadested. Brann og redningsetaten har ofte mulighet for å etablere enklere rensing (spyling med lunkent vann). Selv for personer i overhengende livsfare er minimumsdekontaminering (total avkledning, se ovenfor) et absolutt krav før transport. Samtidig må mottakende sykehus få beskjed om at ikke-dekontaminert pasient er underveis. Personer som pga livstruende tilstander gjennomgår minimumsdekontaminering kan fortsatt representere en viss fare for hjelperne. Ved en C hendelse som krever dekontaminering skal disse derfor kun håndteres av personell iført verneutstyr inntil de har gjennomgått full dekontaminering. Ved en N hendelse er faren for hjelperne betydelig mindre, og vanlig smittebeskyttelsesutstyr (frakk, hansker, munnbind) vil være tilstrekkelig. Det samme gjelder for de fleste B hendelser.

Erfaring fra større ulykker og terrorhandlinger viser at mange personer forlater skadestedet (autoevakuerer) før skadestedsledelsen har fått oversikt over situasjonen og etablert sperringer og/eller registrering av syke/skadede (se over). Noen av disse kan i løpet av kort tid, eller etter at hendelsen blir kjent via massemedia, søke hjelp hos lege, legevakt eller sykehus på egen hånd. For personer som har oppholdt seg på, eller i nærheten av, skadested hvor man vet eller mistenker at det foreligger kontaminasjonsrisiko, kan disse representere en fare for seg selv eller omgivelsene. Det er derfor viktig at alle helseinstitusjoner og primærhelsetjenesten i området øyeblikkelig varsles om hendelsen, og at sykehusenes akuttmottak klargjør deteksjonsutstyr for gass/stråling samt aktiverer sitt dekontamineringsutstyr.  

Transport

Personer som er dekontaminert på skadested, eller hvor hendelsen ikke medfører behov for dekontaminering, transporteres etter ambulansetjenestens vanlige retningslinjer. Ved CBRN hendelser kan det ved masseskader/massesykdom være behov for transportressurser som er større enn eksisterende kapasitet. Ved transport av pasienter som mistenkes for å være kontaminert med giftige gasser skal minimums dekontaminasjon (se ovenfor) alltid utføres før transport, og pasienten pakkes inn i porøst materiale (laken eller tepper) slik at avdampning fra huden kan fortsette. Båren beskyttes med plastflak eller lignende, og det må være god utlufting i ambulansen under transport. Det samme gjelder hvis pasienten mistenkes for å være kontaminert med radioaktivt materiale. Her er imidlertid avdampning ikke viktig, men vekt legges på å pakke pasienten inn i flere lag tøy for å unngå radioaktiv kontaminering av båre og ambulansen. Slikt tøy regnes som kontaminert, og samles i spesielle beholdere (kontainere) ved ankomst sykehus.

Også ved situasjoner uten skadested, men hvor sannsynlig smitte er involvert, er planlegging for å unngå kontaminering av ambulanser viktig. Transportmidler (ambulanser, privatbiler, drosjer og lignende) som har vært brukt til å frakte personer fra skadested direkte til sykehus kan også være kontaminerte uten at dette erkjennes i første omgang.

Sykehusets Akuttmottak ved hendelser som krever dekontaminering  

Pasienter som kommer til sykehus fra skadested hvor det foreligger risiko for kontaminering, skal som hovedregel allerede være dekontaminert. Ved kommunikasjon med ledelse på skadested må man imidlertid alltid spørre spesifikt om det dreier seg om en hendelse som kan kreve dekontaminering. Ved positivt svar skal dekontamineringsfasiliteter klargjøres for bruk, og det personale som skal betjene dette ifører seg verneutstyr.

Pasienter som kommer fra skadested hvor effektiv dekontaminering ikke har vært mulig, eller som kommer direkte til sykehuset skal dekontamineres utenfor akuttmottaket før de tas inn i sykehuset (se over). Lege iført verneutstyr tilser pasienter som ankommer med ambulanse eller på annen måte før de tas inn i akuttmottak, og avgjør om de kan gå direkte inn i mottak, må dekontamineres og/eller trenger livreddende behandling med en gang. Uansett allmenntilstand skal ingen pasienter komme inn i sykehusets akuttmottak uten at alt yttertøy er fjernet.

Personer som vurderes å være i livsfare tas deretter inn i akuttmottaket. Hvis man mistenker konvensjonelle stridsgasser eller nervegasser og huden er fuktig skal personalet ha verneutstyr under videre behandling inntil dekontaminering kan gjennomføres. Ventilasjon i akuttmottaket optimaliseres ved å øke ventilasjonsanleggets effekt (om mulig) eller ved å improvisere for å skape økt luftgjennomstrømming. Ingen slike pasienter skal sendes fra akuttmottak til andre deler av sykehuset før dekontaminering er gjennomført.
Hvis man mistenker kontaminering med radioaktivt materiale, vil risiko for personalet være liten etter at minimumsdekontaminering er utført. Nødvendig akuttbehandling prioriteres da foran ytterligere dekontaminering. Flere større sykehus har radioaktivitetsmålere (Geigertellere, Automess) og røntgen- eller stråleterapiavdelingene større sykehus har medisinsk fysikere som er vant til å bruke slikt utstyr. Sivilforsvaret på mange steder i landet har også slikt måleutstyr og personale som er opplært til å gjøre slike målinger.

Forsettlig eller naturlig spredning av svært smittsomme sykdommer (B-hendelse) vil føre til stor tilstrømming av pasienter uten at det foreligger et skadested. Slike pasienter skal i prinsippet ikke tas imot i Akuttmottaket, men kanaliseres direkte til enheter med isolasjonsmulighet. I situasjoner hvor mistanke om alvorlig smittsom sykdom ikke foreligger initialt, vil likevel de første pasientene som kommer til sykehuset sannsynligvis passere gjennom akuttmottaket.  Infeksjonsmedisinsk ekspertise gir råd om isolasjonsbehov, prøvetaking og videre håndtering. Folkehelseinstituttet har døgnvakttelefon (21 07 63 48), og skal også varsles sammen med kommunelegen/smittevernlege. Hvis forsettlig spredning av agens mistenkes, skal Fylkesmannen også varsles.

Sykehusets akuttberedskap

Ved melding om en større CBRN hendelse er det viktig at man skaffer seg nok informasjon til å avgjøre om man må innkalle mer personale, eller om sykehuset skal settes i fullt katastrofeberedskap. På OUS Ullevål avgjøres dette av medisinsk personell til stede på vakt på sykehuset. I en CBRN situasjon vil det ikke bare være antall pasienter som er viktig, men også behov for dekontaminering, isolasjon, respirator- og intensivbehandling samt kirurgisk behandling.  Medisinsk bakvakt (på OUS Ullevål bakvakten på akuttmedisinsk avdeling, ”konfereringsvakten”) vil oftest være den som har best oversikt over sannsynlig ikke-kirurgisk ressursbehov. Konfereringsvakt og kirurgisk teamleder samarbeider om vurdering av det totale ressursbehov. For øvrig følger man hovedtrekkene i sykehusets beredskapsplan, ved B-hendelser med massesmitte forholder man seg til de planer som gjelder for håndtering av pandemier.

Hvis man innser at pasientantallet og/eller – kompleksiteten overstiger det man kan klare å ta hånd om på eget sykehus, tas kontakt med andre sykehus for å finne frem til hvordan pasientene skal fordeles. Hvis det dreier seg om en hendelse hvor dekontaminering anses for viktig, er de forskjellige sykehusenes dekontamineringsberedskap en viktig faktor i en slik fordelingsnøkkel.

Man må også forsikre seg om at sykehusets ledelse og overordnede helsemyndigheter, i første rekke det regionale helseforetaket og helsedirektoratet, har blitt varslet se også «Ansvar og varsling». Disse vil kunne hjelpe med mobilisering og fordeling av ressurser på et overordnet nivå, slik at leger, sykepleiere og annet personale med medisinsk kompetanse kan fokusere på pasientbehandlingen.