Om NBC medisin

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Bakgrunn for militær og sivil beredskap

Bokstavkombinasjonen ABC eller NBC (nå stort sett avløst av CBNR, se innledning) har lenge vært brukt i militær sammenheng som en samlebetegnelse for bruk av smittsomme eller skadelige agens som våpen. Slike agens omtales også som masseødeleggelsesvåpen på grunn av sitt potensial for å fremkalle masseskader. Hensikten med spredning av slike agens kan være å gjøre fiendens soldater syke og stridsudyktige, eventuelt også drepe dem. En militær strategisk hensikt kan også være å forurense områder på en slik måte at fiendtlige tropper ikke kan rykke frem gjennom dem eller oppholde seg der. I flere land har det gjennom mange år vært drevet avansert forskning på slike våpen, mye av denne forskningen har vært strengt hemmelig og noe av den er i liten grad tilgjengelige via åpne informasjonskilder. Vi antar derfor at det finnes en del mer detaljert informasjon om CBRN agens enn det som er kjent for oss, likevel gir oversikter over beredskapstiltak og klassifikasjoner (av f.eks mikroorganismer) en pekepinn om hvilke agens man har funnet å representere en fare.

CBRN begrepet innbefatter ioniserende stråling fra kjernefysiske eksplosiver og kjedereaksjoner samt fra radioaktivt materialer (radionukleær (RN) stråling), mikroorganismer og deres giftstoffer (toksiner) (B) eller kjemiske stoffer (C). Sistnevnte forbindes først og fremst med stoffer i gassform, gassangrepene under første verdenskrig viste hvilke ødeleggende effekter kjemiske stridsmidler kan ha. Giftige stoffer i fast eller flytende form kan være like farlige som gasser, men spres ikke like effektivt. Forsvaret har miljøer med spesiell kompetanse mht. effektene av slike agens og beskyttelse mot disse, det er også utarbeidet handlingsplaner for hvordan militære styrker skal forholde seg ved bruk av slike agens i krig. Handlingsplaner for militære styrker i felt kan imidlertid ikke uten videre overføres til sivilt bruk.

Historisk har CBRN agens vært brukt ved krigshandlinger flere tusen år tilbake i tid. Forgiftning eller mikrobiologisk forurensing av drikkevann (ved å spre giftstoffer eller å kaste dyre- eller menneskelik i fiendens vannkilder) eller vin var vel kjente metoder i oldtiden. Forsøk på biologisk krigføring ble også gjennomført ved å kaste pestbefengte lik inn i beleirede byer og sende besmittede gjenstander eller ulltepper til fiender. I mellomkrigstiden ble mye ressurser brukt på å forske på mer sofistikerte metoder for biologisk krigføring, spesielt Japan derv aktiv forskning på dette feltet og brukte biologiske våpen under krigen med Kina. Etter andre verdenskrig hadde flere av de større land et aktivt program for forskning på, og fremstilling av, biologiske våpen. Dette ble forbudt ved en konvensjon 1972., men en viss aktivitet fortsatte i hemmelighet. Spredning av antraxsporer som aerosol fra fabrikk for biologisk krigføring i Sovjetunionen (Sverdlovsk) ved et uhell i 1981 viste hvor farlig slike agens kan være: 96 personer ble syke og 64 døde. I forbindelse med Anthraxsporer i brev i USA 2001 ble 22 syke, 11 inhalerte sporer hvorav 5 døde.

Kjemisk krigføring med arsenikk- eller svovelholdig røk, analogt med senere gassangrep, ble brukt mot fiendtlige festninger under kriger i Hellas i oldtiden og senere i Kina og flere europeiske land. På 1900-tallet ble giftige gasser brukt i stor skala av flere krigførende parter under første verdenskrig, man brukte kjente industrigasser som klorgass men også flere nye gasstyper som ble syntetisert utelukkende for å brukes som kjemiske våpen (Chemical war agents, CWA). Gassangrepene førte til store tap mht død men enda mer til sykdom med varig helseskade. Siden har giftige gasser vært brukt ved mange mindre kriger og også ved terrorhandlinger (se nedenfor) eller for å uskadeliggjøre terrorister. For detaljer mht historie for biologisk og kjemisk krigføring, se Szinicz L: History of chemical and biological warfare agents. Toxicology 2005; 214: 167-181.

De skadelige effektene av strålefarlig materiale ble allment kjent først i mellomkrigstiden, den enorme sprengkraften ved en ukontrollert kjernefysisk kjedereaksjon ble først brukt i bombene over Hiroshima og Nagasaki i Japan i slutten av andre verdenskrig. De fleste kjente dødsfall eller skader pga radioaktiv stråling har vært en følge av disse hendelsene, av uhell og ulykker i kjernekraftverk (Tsjernobyl, Fukushima) eller  –reaktorer, flere dødsfall og alvorlig sykdom har også vært forårsaket av uforstandig håndtering av sterke radioaktive kilder. Bare ett dødsfall etter forsettlig forgiftning er dokumentert (Litvinenko, se del V). Da påvisning av årsaken viste seg å være svært vanskelig kan man ikke utelukke at det kan ha forekommet flere slike episoder uten at årsaken har blitt påvist. En sterk økning av mengden radioaktivt materiale i mange land gjør imidlertid at frykten for at terrorister kan få tak i materiale og i verste fall sette sammen en improvisert kjernefysisk bombe er økende.

Etter at angrep i form av terrorhandlinger rettet mot sivilpersoner er blitt vanligere, har man sett at CBRN agens kan være et potent våpen også i slik sammenheng. Utslippet av nervegass på T-banen i Tokyo i 1995 (se senere) er dessverre et godt eksempel på dette. CBRN agens er ikke bare farlige for enkeltindividers helse. Forsettlig bruk kan også skape frykt og panikk, sinne og aggresjon kan rettes mot både de som står bak handlingene, de som assosieres med disse og mot myndigheter som ikke klarte å avverge dem. Dette kan føre til store ringvirkninger i samfunnet. Det er derfor flere grunner til at man må ha god beredskap mot slike agens også i det sivile samfunn. I mange land er det utarbeidet planer for et tett sivilt-militært samarbeid ved større CBRN hendelser og i andre krisesituasjoner. Noen har også opprettet team som er spesielt trenet i deteksjon, håndtering og dekontaminering av farlige stoffer (Hazardous Materials, ”HazMat Teams”). Også i Norge er det et godt sivilt-militært samarbeid på det faglige plan. Den praktiske akuttinnsatsen i fredstid må imidlertid primært håndteres av de sivile nødetatene (brann og redning, ambulanse, politi eventuelt med støtte av Sivilforsvaret), og av akuttsykehusene.

Stor variasjon i scenarier ved forsettlige NBC hendelser

De tre elementene NBC begrepet består av kan alle medføre alvorlig sykdom og død. Det er imidlertid vesentlige forskjeller i hvor raskt de fremkaller sykdom og symptomer. Et viktig skille går mellom i) scenarioer hvor fare oppstår brått og flere blir akutt syke i løpet av kort tid (minutter) innenfor et begrenset område (analogt med et skadested), og der hvor 2) symptomer som skyldes samme agens oppstår på forskjellige tidspunkt og med geografisk spredning. Hvilke scenarioer man kan forvente vil være forskjellige for ulike agens. Sykdomsbildet som fremkalles av et bestemt agens kan i tillegg også variere med spredningsmåte, konsentrasjon og hvor lenge man er eksponert. Mens svært giftige gasser kan gi symptomer i løpet av sekunder, kan sykdom etter eksposisjon for mikroorganismer oppstå etter timer, dager eller uker. Det kan også være vanskelig å finne utgangspunktet for smitte, å fastslå om det dreier seg om naturlig eller forsettlig spredning kan kreve store ressurser både mht epidemiologisk og politimessig etterforskning.

Symptombildet kan være uklart

Enkelte symptomer, som f.eks. kvalme, brekninger og diaré, kan oppstå i forbindelse med eksposisjon for så vel B og C som RN agens. Andre symptomer vil være mer spesifikke for enkelte agens (se del III-V). I forbindelse med forsettlige handlinger kan de som står bak hendelsen noen ganger se seg tjent med å offentliggjøre hva som har hendt eller er planlagt for å skape frykt og panikk. Man kan imidlertid ikke stole på at de opplysninger som gis til myndigheter eller media er riktige. Personer kan også hevde at de - eller en gruppe de representerer - står bak sykdomsutbrudd som i virkeligheten skyldes naturlige årsaker. Selv om symptomene ved RN, B og C hendelser kan ha flere likhetspunkter, og agens i startfasen kan være ukjent, er det likevel rasjonelt å dele opp N, B og C elementene etter hva slags medisinske, ressurs- og samfunnsmessige problemer de sannsynligvis vil forårsake.

Hvis eksplosiver brukes for å spre agens, eller effekten av giftstoffer forårsaker trafikk-, fall- eller andre ulykker, kan man se kombinerte sykdom/skade tilstander hvor ofrene har behov for både kirurgisk og annen medisinsk behandling. Når traumatiske skader er alvorlige, vil disse naturlig nok stå i sentrum og symptomer som skyldes NBC agens kan overses i første omgang.

Symptomer som starter samtidig med eksposisjon

Gasser som irriterer slimhinnene gir først symptomer som svie i øyne og luftveisirritasjon med hoste og pustebesvær. Ved høye gasskonsentrasjoner kan slimhinne- og vevsskade føre til alvorlig sykdom eller død (pga. lungesvikt) i løpet av minutter, timer eller dager. Ved inhalasjon av giftige gass eller damp går giftstoffene direkte over i blodet med en gang de kommer ned i lungene. For noen gasser er irritasjonseffektene lite fremtredende eller fraværende, skademekanismen er da gifteffekter på organismen som helhet. Enkelte gasser (nervegasser, cyanidgass) kan føre til bevisstløshet og i verste fall død i løpet sekunder eller få minutter.

C hendelser med spredning av svært giftig gass/damp/aerosol er derfor de som i et akuttmedisinsk perspektiv likner mest på konvensjonelle ulykker, dvs. at de vil kreve en betydelig akuttinnsats fra nødetatene på stedet hvor eksposisjonen skjer (skadestedet, se del II) og medføre liknende logistiske problemer. Den store forskjellen fra et vanlig skadested er at gasskonsentrasjonen på skadestedet i første fase er like farlig for hjelperne som for pasientene, og at verneutstyr derfor er obligatorisk for de som skal inn i et område hvor personer er alvorlig syke.

Symptomstart som er forsinket i forhold til eksposisjon

I den andre enden av tidsspekteret ligger agens som vanligvis ikke gir akutteffekter, og hvor tidsintervallet mellom eksposisjon og symptomer på sykdom kan variere betydelig. Symptomene på stråleskader er ofte uspesifikke de første dagene. Selv ved mer alvorlige stråleskader kan opp til 40 % av affiserte personer være uten klare symptomer i første fase. Raskt oppstående og alvorlig sykdom ses først ved store, ofte dødelige, stråledoser. Ved bruk av ”skitne bomber” (se senere) vil skadepanoramaet i første omgang preges av eksplosjonsskader, mens symptomer på eventuelle stråleskade inntrer senere.

Selv svært alvorlige smittsomme sykdommer har en inkubasjonstid på minst ½ -1 døgn, ofte betydelig lenger. Forgiftning med mange kjemiske stoffer kan også ha en symptomfri periode på mange timer før effektene viser seg. Symptomer på så vel stråleskade som forgiftning og infeksjonssykdommer kan altså oppstå mange timer eller dager etter at personene ble eksponert. Dette gjør sammenhenger mellom eksposisjon for agens og senere sykdom vanskeligere å oppdage.

Prehospital håndtering

NBC medisin handler om håndteringen av de medisinske konsekvensene av slike hendelser uansett tidsperspektiver. Den innbefatter ikke bare problemer relatert til diagnose og behandling på sykehus, men i videste forstand alle forhold som er bestemmende for den behandling eksponerte personer får. Da rask evakuering og tidlig behandlingsstart er kritiske faktorer for videre prognose, er rask og riktig skadestedshåndtering med evakuering, førstehjelp, antidotberedskap, transport, dekontaminasjonsrutiner ol. alle viktige elementer for et best mulig resultat for de skadede.

Hele behandlingskjeden, fra skadested til og med sykehus, må fungere optimalt også ved CBRN hendelser for at eksponerte personer skal få rask og riktig behandling.

Personellsikkerhet prehospitalt og i sykehus

Konsentrasjoner av farlige agens som skader pasientene kan også skade hjelperne. Faren for slik skade vil avta proporsjonalt med avstand fra fokus for frigjøring av slike agens, men for visse typer agens kan væske eller stoff som sitter igjen på klær, hud eller hår hos evakuerte personer fortsatt utgjøre en fare for innsatspersonalet, både prehospitalt og i sykehus (se også del II). En integrert del av NBC medisinen er derfor hensynet til innsatspersonalets sikkerhet, noe som igjen er avhengig av at disse kjenner årsaken til farene, disponerer adekvat verneutstyr (se del II til V) og er øvet i bruk av dette. På skadested med mistenkt forurensning (kontaminasjon, se senere) av området og eksponerte personer bør det også finnes mulighet for å påvise radioaktivitet eller identifisere C agens ved hjelp av bærbart analyseutstyr (se del II). I situasjoner hvor innsatspersonell må gå inn i kontaminert eller strålefarlig område for å avverge katastrofer eller redde liv kan disse utsettes for høyere konsentrasjoner av skadelige agens enn det som anses forsvarlig i yrkesmedisinsk sammenheng (se nedenfor). Anbefalte rutiner og handlingsplaner for håndtering av CBRN hendelser må bygge på en vel gjennomtenkt avveining mellom hensyn til de syke/skadede og til innsatspersonellets helse.

Risiko for helseskader: Arbeids- og miljømedisin kontra akuttsituasjoner

Både i arbeidssituasjon og fritid er vi omgitt av stoffer som har et potensial for å skade organismen. Uansett hvor vi befinner oss, er vi omgitt av mikroorganismer og lave konsentrasjoner av stoffer og gasser som i høyere konsentrasjoner kan ha helseskadelige effekter, organismen mottar også kontinuerlig en viss mengde radioaktiv stråling (såkalt bakgrunnsstråling). I visse områder er stråling betydelig høyere enn andre steder pga øket mengde radongass eller andre forhold, vanlige røntgenundersøkelser innebærer også en øking av strålebelastningen.

Hvor vidt skader oppstår, avgjøres i stor grad av hvilke konsentrasjoner man utsettes for, hvor lenge man påvirkes, i hvilken grad organismen kan nøytralisere stoffene (inaktivere dem, bryte dem ned eller skille dem ut), og kroppens evne til å reparere "mikro"skader som følge av stoffenes effekt (det siste kan delvis bestemmes av genetiske forskjeller). Der hvor vi har mulighet til å påvirke hvilke konsentrasjoner vi utsettes for, gjelder ALARA prinsippet (As Low As Reasonable Achievable), det vil si at konsentrasjonen av potensielt skadelige stoffer skal holdes så lav som det er praktisk mulig.

I yrkesmedisinsk og miljømedisinsk sammenheng, hvor personer kan være utsatt for lave konsentrasjoner av kjemiske eller strålefarlige stoffer daglig, er man ikke bare opptatt av effekter som gir akutt sykdom eller ubehag, men også av risiko for utvikling av kreft, fostermisdannelser eller andre sykdommer hos mennesker og av miljøeffekter i videste forstand. Vurderingsgrunnlaget for effekter av lavgradig påvirkning på mennesker er ofte sparsomt, og bygger på epidemiologiske studier, studier av isolerte celler eller av forsøksdyr (hvor relevansen til helseeffekter hos mennesket ikke alltid er like klar). Konklusjonene med hensyn til hva som er helt trygt kan derfor være usikre, grenseverdiene for yrkeseksposisjon eller miljø settes derfor vanligvis så lavt at man kan være rimelig sikker på at eksposisjonen ikke medfører helserisiko selv ved langvarig påvirkning.

I forbindelse med akutte CBRN hendelser hvor hard skadede eller alvorlig syke personer må evakueres, eller hvor innsats i kontaminert område er nødvendig for å hindre eskalering av en katastrofe, kan hjelpemannskaper utsettes for eksposisjon som går langt utover de grenseverdiene man vanligvis forholder seg til i yrkes- og miljømedisin. Dette betyr ikke nødvendigvis at de konsentrasjonene man utsettes for, vil fremkalle sykdom, men at man ikke kan utelukke at de kan ha helsemessige konsekvenser. Det er imidlertid betydelige forskjeller mellom daglig eksponering for stoffer og de konsentrasjoner som kan tolereres hvis man utsettes for dem over en kort periode og kanskje en gang i livet (”once in a lifetime exposure”). For eksempel kan en omfattende computer tomografi (CT) undersøkelse medføre en strålebelastning som i løpet av noen få minutter gir 2-5 ganger høyere totalstråling enn gjennomsnittlig norsk årlig bakgrunnsbelastning, og tilsvare 30-70% av øvre grense for akseptert yrkesbelastning i løpet av ett år. Kunnskap om farepanoramaet og den beskyttende effekten av verneutstyr samt hvordan man reduserer eksposisjon av hjelpemannskaper for skadelige agens er derfor svært viktig for å kunne håndtere slike hendelser på en optimal måte.

Multidisiplinært fagfelt

B feltet omfatter store deler av det infeksjonsmedisinske fagområdet. Ved forsettlig spredning av mikroorganismer eller deres giftstoffer kan imidlertid sykdomsmanifestasjoner og tidsrelasjoner få et annet preg enn det man er vant til. Genetisk endrede mikroorganismer kan endre både smitteveier og resistensmønstre. Sykdoms- og skadepanoramaet innen NR-feltet er godt beskrevet, men etter 2 verdenskrig er strålingshendelser som medfører personskade sjeldne, og få eller ingen leger i vårt land har vesentlig egenerfaring innen dette området. Både diagnose og risikovurdering kan derfor være vanskelig. C feltet inneholder betydelige elementer av kjemi, klinisk toksikologi og yrkesmedisin. Også kompetanse innen meteorologi og fysikk er viktig for å beregne spredning av f. eks. aerosoler, gass og radioaktivt støv.

Teamarbeid og samhandling

Flere elementer kan blandes i samme hendelse. Det kan brukes eksplosiver både for å spre farlige agens og for påføre direkte traumatisk skade. NBC medisin er et sammensatt felt hvor fagpersoner med spesiell kunnskap innen hematologi, strålemedisin, infeksjonsmedisin, klinisk toksikologi, epidemiologi samt ikke-medisinske fagfelt må samarbeide og utfylle hverandres kunnskaper. For håndtering av alvorlige effekter på lungefunksjon og sirkulasjon, uansett agens, har akuttmedisinsk og intensivmedisinsk kompetanse også stor betydning. Kirurger og anestesiologer med erfaring innen traumatologi vil også være sentrale når eksplosiver eller andre hendelseselementer fremkaller direkte eller indirekte skader.  Nødetater, Sivilforsvar, sentrale og lokale myndigheter, kommune- og primærhelsetjenesten samt redningssentralene kan under forskjellige omstendigheter og på forskjellige tidspunkt ha viktige roller. God kommunikasjon, både når det gjelder ressurser, prioriteringer og målsetninger, er viktig for vellykket samhandling.

Erfaring og fleksibilitet

De fleste elementene i vår beredskap bygger på erfaringer fra tidligere hendelser. Den eller de CBRN hendelser som oppstår i fremtiden kan imidlertid være svært forskjellig fra de scenarioer man er forberedt på å møte og har øvet på. Evnen til å håndtere uvante og uventede situasjoner vil likevel bedres betydelig hvis grunnleggende CBRN kunnskap og beredskap er tilfredsstillende og man har øvet elementene i beredskapen regelmessig. Skrivebordsøvelser (table top exercises) kan være verdifulle når formålet er å øve administrative strukturer og ansvarsforhold, men kan ikke erstatte øving av grunnleggende praktisk samhandling og problemhåndtering på grunnplanet.