Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 12. januar 2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2971
  • ISBN - 978-82-8081-633-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 12.01.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Skylling av endetarmsstumpen før anastomose anbefales for å unngå anastomoseresidiv.
B
  • T1 sm1-cancere som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan behandles med endokospisk reseksjon/TEM.
B
  • Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen kan tilbys preoperativ strålebehandling, men det er ikke holdepunkter for at kirurgi på bekkenveggen gir bedre lokal kontroll eller overlevelse.
 

Lav fremre reseksjon

Lav fremre reseksjon bør anvendes ved kreft i øvre og midtre del av endetarm. Ved kreft lokalisert på bekkenbunnen kan lav fremre reseksjon benyttes hvis det vil være mulig å avsette endetarmen nedenfor tumor slik at man får tilstrekkelig fri margin distalt på minst 1 cm og sirkumferentielt. I slike tilfeller kan det benyttes rette koloanale anastomoser, side-til-ende anastomose, 6 cm lang koloanal J-pouch eller koloplastikk. J-pouch og side-til-ende er i nyere oppsummeringer angitt å gi bedre funksjonelle resultater de første 18 måneder. Ved lave anastomoser bør derfor J-pouch eller side-til-ende anastomose benyttes. Resultatene kan også gjelde koloplastikk, men evidensen er her mangelfull (349;350).

Anastomoseteknikk

Lave anastomoser krever oftest bruk av sirkulær stapler, og trippel-staplingteknikk har vist gode resultater (351). Ultralave anastomoser kan håndsys nedenfra. Flere enn to avfyringer av suturmaskin for å lukke rektum ved laparoskopisk kirurgi er vist å øke forekomsten av anastomoselekkasjer og spesiell oppmerksomhet må utvises ved deling. Skylling av endetarmsstumpen før anastomose har vært anbefalt for å unngå tumorceller i tarmlumen og staplerhodet (352) (evidensgrad B). 

Nytten av dren til bekkenbunnen er dårlig dokumenter og en ny randomisert studie fra 2017 viser ingen fordel for pasientene (353).

Avlastende bøyleileostomi

Anastomoselekkasje er en relativt hyppig (10–13 %) og livstruende komplikasjon til lav fremre reseksjon og en av hovedårsakene til postoperativ død (354). Resultater fra 2018 fra norsk register for Gastrokirurgi viser 5% lekkasjefrekvens med reoperasjon (Grad C) innen 30 dager (355). Ved siden av direkt lekkasje regnes bekkenabscess også som anastomoselekkasje (356). Uavhengig av avlastende stomi utvikler 25% av pasienter med lekkasje bekkenabscess (357).

Studier viser redusert forekomst av symptomatiske lekkasjer og mindre reoperasjoner ved bruk av avlastende stomi ved lave anastomoser (357;358). Nyere studier viser imidlertid at lekkasjefrekvensen etter et år er lik med eller uten avlastende stomi (359). I tillegg kommer stomirelaterte komplikasjoner som hudproblemer, dehydrering og nyresvikt (360), og komplikasjoner relatert til tilbakelegging av avlastende stomi (361). Den skandinaviske tradisjonen har vært å bruke avlastende bøyleileostomi etter strålebehandling og ved lave anastomoser. En ny dansk-svensk randomisert studie viser at tidlig lukking av midlertidig ileostomi etter 8–13 dager kan gjøres hos utvalgte pasienter sikkert og med færre komplikasjoner enn om lukkingen skjer senere enn 3 måneder (362;363). Ved intraoperativ god anastomosekvalitet (tarm uten spenning, godt sirkulert tarmende, fullstendige anastomoseringer, negativ luftprøve) kan man overveie og ikke legge avlastende stomi i selekterte tilfeller.

 Hartmanns operasjon

Prosedyren kan benyttes som alternativ til lav fremre reseksjon hos skrøpelige pasienter eller der de lokale forholdene i bekkenet er slik at man ikke vil anlegge en anastomose. Det er imidlertid også morbiditet knyttet til Hartmanns operasjon. Risiko for reoperasjon og komplikasjoner er signifikant høyere enn ved intersphinkterisk APR (364). Intersfinkterisk fjernelse av rektum kan være et bedre alternativ hos pasienter som velger permanent stomi fremfor anastomose av hensyn til funksjon. Strålebehandling øker risikoen for intervensjonskrevende bekkenabscess (365).

 Rektumamputasjon

Rektumamputasjon (abdomino-perineal reseksjon, APR) (366) benyttes ved kreft i nedre del av endetarm hvor lav fremre reseksjon ikke vil være tilstrekkelig for å oppnå fri reseksjonskant Ved tumorinfiltrasjon i m. levator ani eller i m. sphincter ani externus anbefales sylindrisk APR med vid eksisjon av m. levator ani i mageleie. Sylindrisk APR er assosiert med høyere forekomst av sårkomplikasjoner (367;368). Ved lavtsittende tumores uten tumorinfiltrasjon men indikasjon til permanent stomi kan intersfinkterisk reseksjon, evt. uten mageleie, være tilstrekkelig. Forutsetning er lang distal preparasjon fra abdominal. 

Lokal tumorreseksjon

Lokal tumorreseksjon innebærer et mindre operasjonstraume og er organbevarende. T1 sm1 svulster  som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan reseceres endoskopisk (97;369) (evidensgrad B). Denne strategien krever omhyggelig preoperativ stadievurdering med bl.a. endorektal ultralyd men preoperativ nøyaktighet av T staging er lav (370). Ved store svulster eller mistanke om malignitet kan endoskopisk submukosal reseksjon (TEM, ESD) være et bedre alternativ. Her kan man unngå spredning av tumorceller til mesorektum og forhindre tumorimplantasjon og forenkle evt re-operasjon. Pasient og kirurg må være forberedt på at endetarmsreseksjon kan bli nødvendig innen få uker i tilfelle ikke fri reseksjonskant eller mer avansert stadium. Endoskopisk reseksjon/TEM og etterfølgende «completion surgery» har samme langtidsresultater som primær transabdominal reseksjon (371), men høyere frekvens av APR (372). Reoperasjon ved residiv betegnes som "salvage surgery" og har dårlig onkologisk resultat med høy residivfrekvens og redusert overlevelse. Postoperativ radio-kjemoterapi ved T1 og T2 karsinom med høy risiko reduserer lokalresidiv, men er med dagens kunnskap ikke kurativ og skal kun brukes til pasienter med høy operasjonsrisiko (373). Pasienter med høy alder eller komorbiditet kan etter nøye vurdering behandles med endokospisk reseksjon også ved høyere tumorstadier for å redusere per- og postoperativ mortalitet. En individuell strategi må legges sammen med pasienten.

TEM som palliativ prosedyre er ikke evidensbasert, men 5-års overlevelsen etter TEM for T3-kreft <3 cm er over 50 %.

Metastaser på bekkenveggen

Det er ingen konsensus om hvordan metastasesuspekte lymfeknuter på bekkenveggen skal behandles. I Asia har tradisjonen vært systematisk lymfeglandeltoilette, mens det i Vesten ikke har vært noen utbredt tradisjon for dette.

Metastaser i laterale lymfeknuter forekommer hos knapt 10 % av pasienter med rektumcancer, men hyppigere (15–20 %) ved lav cancer (< 6 cm) (374-377). Det er velkjent at disse pasientene har langt dårligere prognose enn pasienter uten metastaser i denne lokalisasjon og mange anser derfor lymfeknutemetastaser på bekkenveggen som tegn på systemisk sykdom (378).

I Norge er anbefalingen at pasienter med MR-påviste «sikre» metastaser i laterale lymfeknuter skal ha neoadjuvant behandling, se kapittel avsnitt om Karavsetning.

Lokalt residiv i lymfeknuter på bekkenveggen synes ikke å være et stort problem. I The Dutch TME trial (RCT) fikk 1.1 % av pasientene med preoperativ strålebehandling (5x5 Gy) residiv på bekkenveggen, mens 1.9 % av pasientene uten forbehandling fikk slik residiv (379). En sammenlignende studie fra Nederland og Japan som inkluderte pasienter med lav rektumcancer, tydet ikke på at prognosen var bedre ved å fjerne metastatiske lymfeknuter på bekkenveggen enn ved å gi strålebehandling uten eksisjon av lymfeknutene (380).

I en systematisk review fra 2009 (381) som sammenlignet konvensjonell kirurgi med utvidet lymfeknutedisseksjon fant man ingen forskjell i antall lokale residiv, fjerne residiv, 5-års total overlevelse eller 5-års sykdomsfri overlevelse. En metaanalyse fra 2011 kom til samme resultat (382).