Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 12. januar 2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2971
  • ISBN - 978-82-8081-633-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 12.01.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

 

 

Anbefalinger Grad
B
  • Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling) anbefales ved T4b-svulster og for svulster uavhengig av T-stadium der avstanden fra mesorektal fascie til tumor/satelittumor er ≤ 2 mm på MR eller patologisk kapselkledd lymfeknute (radiologisk vurdert som sikker malign) er ≤ 1 mm på MR. Ved primært operabel svulst uten særlige risikofaktorer, kan strålebehandling med 5 Gy x 5 vurderes.
A
  • Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorektale fascie (laterale lymfeknuter, lymfeknuter i lysken). 
D
  • For pasienter med T3c/T3d tumor og/eller utbredt EMVI, kan neoadjuvant behandling vurderes uavhengig av avstanden til MRF. 
  • Til pasienter >75 år med redusert funksjonsnivå/allmenntilstand og/eller alvorlig komorbiditet og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et alternativ.
C
 

11.1 Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling

Strålebehandling av endetarmskreft (rektumcancer) gis for å redusere risiko for lokalt tilbakefall. Strålebehandling gir størrelsesreduksjon av svulsten, og aller helst”downstaging”, og øker dermed muligheten for å oppnå radikal kirurgi av lokalavanserte svulster. Strålefeltet omfatter svulsten og mesorektum, men også regionale lymfeknuteregioner som ikke blir fjernet ved kirurgi. 

Tall fra Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft, viser at andelen pasienter som får strålebehandling økte fra 5% i 1996 til 48% i 2011 (383). De siste årene har andelen ligget mellom 30 % og 40 % etter at indikasjonen for preoperativ strålebehandling er endret noe i de nasjonale retningslinjene. Andelen som får strålebehandling med 5 Gy x 5 er økende (4). 

Primært resektabel endetarmskreft T2–3N0–2

Primært resektabel endetarmskreft er en heterogen gruppe, fra små tidlige svulster til store svulster med høy risiko for residiv. Dette gjør at resultatene i studier varierer mye avhengig av pasientutvalget. Preoperativ strålebehandling av primært resektabel endetarmskreft har vist seg å gi redusert residivrate i store randomiserte studier, spesielt i Sverige og Nederland (384-386).

Det er vist at konvensjonell strålebehandling med 1,8- 2 Gy fraksjoner til 50 Gy gir bedre resultater med samtidig kjemoterapi, 5-FU eller capecitabine, enn strålebehandling til 50 Gy alene (387;388) og er assosiert med akseptabel akutt- og sentoksisitet (389-392).

Preoperativ kjemoradioterapi har bedre effekt og mindre bivirkninger enn postoperativ kjemoradioterapi ved lokalavansert endetarmskreft (393;394). Årsakene kan være forskjeller i tumorcellenes strålefølsomhet og ulikt tynntarmsvolum som bestråles da det etter rektumkirurgi er mer tynntarm i det lille bekken, spesielt etter rektumamputasjon, og tynntarmen er ofte fiksert.

Ved primært operabel svulst med indikasjon for neo-adjuvant behandling er preoperativ strålebehandling med konvensjonell behandlingstid (2 Gy x 25, eventuelt 1,8 Gy x 28) samtidig med cytostatika, eller kort behandlingstid (5 Gy x 5), vist i randomiserte studier og meta-analyser å redusere forekomsten av lokale residiv med cirka 50 %, også ved bruk av TME-kirurgi (386;395;396). I Norge har man oftest brukt preoperativ kjemoradioterapi, mens man i Sverige i stor grad har brukt kort strålebehandling med 5 Gy x 5. Resultatene på tilbakefall og overlevelse er relativt like (8). Basert på dette, er det grunnlag for at resektable lav-risiko svulster i større grad kan behandles med 5 Gy x 5. Det er også vist at det gir god down-staging, og hos en del også patologisk komplett respons (397). Pasienter med høy risiko for metastaser kan sannsynligvis ha nytte av 5 Gy x 5 og kjemoterapi med FOLFOX / CAPOX før kirurgi. I en polsk studie var det tendens til bedre overlevelse enn ved kjemoradioterapi, men langtids-resultater viste lik overlevelse. Det pågår studier som undersøker dette (347;398;399). 

Det er store forskjeller i praksis i Europa. I Norge har anbefalingene i stor grad vært basert på risikofaktorer knyttet til reseksjonsmarginen. Studier viser at kort avstand til circumferensiell reseksjonsmargin (CRM) gir økt risiko for lokalt residiv (400-402), og T4 svulster med organinnvekst (T4b) har høyere risiko for tilbakefall. Avstand til CRM kan predikeres ved avstand til mesorektale fascie (MRF) på MR (159;403). Det anbefales derfor at pasienter med med T4b sykdom, kort avstand til MRF eller med lymfeknuter på bekkenveggen, tilbys preoperativ kjemoradioterapi.

Flere studier viser at > 2 mm avstand fra tumor/patologisk lymfeknute til MRF er tilstrekkelig for å predikere fri CRM (404-406). Det er grunn til å tro at kort avstand til mistenkt patologisk lymfeknute med intakt kapsel gir mindre risiko for residiv enn kort avstand til primærtumor. Det anbefales preoperativ strålebehandling hvis avstanden fra tumor/satelittumor til MRF er ≤ 2mm, eller ≤ 1 mm fra patologisk lymfeknute. 

I nedre del av rektum der det anatomisk er lite mesorektalt fett og kort avstand til m. levator ani, er det ofte diskutabelt hva som er riktig behandling. Her vil i noen tilfeller selv små svulster (T2) som er beliggende mot vagina eller prostata ha kort avstand til CRM. Indikasjon for preoperativ kjemoradioterapi kan da stilles ut fra kort CRM.  Der det kan oppnås adekvat margin ved kirurgi alene (eks. tumor beliggende baktil eller posterolateralt), kan primær kirurgi vurderes uten behov for preoperativ strålebehandling. 

 

I nedre del av rektum der det anatomisk er lite mesorektalt fett og kort avstand til m. levator ani, er det ofte diskutabelt hva som er riktig behandling. Her vil i noen tilfeller selv små svulster (T2) som er beliggende mot vagina eller prostata ha kort avstand til CRM. Indikasjon for preoperativ kjemoradioterapi kan da stilles ut fra kort CRM.  Der det kan oppnås adekvat margin ved kirurgi alene (eks. tumor beliggende baktil eller posterolateralt), kan primær kirurgi vurderes uten behov for preoperativ strålebehandling. 

Lavtsittende svulster har høyere risiko for residiv, både perforasjon og ufrie render (R1-reseksjon) sammenlignet med høyere beliggende svulster som opereres med lav fremre reseksjon eller Hartmann (407;408). I tillegg går lymfedrenasjen fra nedre rektum både opp langs blodårene i mesorektum, og ut til laterale bekkenvegg (374) i motsetning til høyere beliggende svulster hvor lymfedrenasjen nesten utelukkende er langs blodårene i mesorektum. Eventuelle lymfeknutemetastaser på laterale bekkenvegg, som ikke fjernes ved tradisjonell TME kirurgi, vil kunne steriliseres ved preoperativ kjemoradioterapi. Det er ingen sikre morfologiske karakteristika ut fra MR bekken for å skille mellom benigne lymfeknuter og lymfeknutemetastaser, men studier indikerer at størrelse på lymfeknutene er et viktig kriterium. Retningslinjer fra European Society of Gastrointestinal Radiology (409) legger vekt på følgende kriterier: kortakse diameter ≥ 9 mm, og minst ett av kriteriene rund form, uregelmessig kant eller heterogent signal. Hvis lymfeknuten er mindre, 5-8 mm, må to kriterier være tilstede, og ved diameter < 5 mm må alle tre tilleggskriterier være oppfylt.

I de danske retningslinjene gis alle lave T3- og T4-cancere (0-5 cm fra analåpningen) kjemoradioterapi, mens disse i Sverige stort sett behandles med 5 Gy x 5 radioterapi og umiddelbar eller sen operasjon (410;411). 

Det vil være indikasjon for preoperativ strålebehandling ved de fleste (T2-4) lave cancere, men en kan utøve skjønn ved mindre utbredt cancer (T1-2). Strålebehandling med tanke på å oppnå klinisk komplett respons er foreløpig kun anbefalt innen kliniske studier. Pasienter med høy risiko for komplikasjoner ved kirurgisk behandling kan vurderes for strålebehandling.

Det er publisert flere artikler som omhandler MR og betydningen av ytterligere risikofaktorer, både for lokalt og systemisk tilbakefall. Tumors dybdevekst, målt som T3a-b-c-d (412;413) og ekstramural karinnvekst (EMVI) (414) er faktorer som ser ut til å ha stor prognostisk betydning. En kan vurdere preoperativ strålebehandling til pasienter med T3c og T3d tumor.

Neoadjuvant kjemoterapi og/eller intensivert kjemoterapi av de mest lokalavanserte (T3–4, N+, EMVI+), men operable svulstene, er undersøkt i en rekke fase II studier med ulike kombinasjoner av cytostatika, før og /eller konkomitant med strålebehandling. Resultatet har vært økt grad av patologisk komplett respons og færre lokale residiv, økte bivirkninger, men ikke flere sfinkterbevarende inngrep eller bedret total overlevelse (415-417). RAPIDO studien som undersøker effekten av strålebehandling 5 Gy x 5, kjemoterapi med CAPOX, og deretter operasjon, har vist bedre resultater sykdomsrelatert behandlingssvikt. Det er foreløpig tidlig å konkludere med effekt på total overlevelse (418). En polsk studie, som sammenliknet kjemoradioterapi med 50 Gy vs. 5 Gy x 5 og 3 FOLFOX, fant ingen forskjell i lokal kontroll eller sykdomsfri overlevelse (398;399). Kort strålebehandling og neoadjuvant kjemoterapi og kan vurderes i individuelle tilfeller, hvor en anser risiko for fjernmetastaser som spesielt høy.

Ved høytsittende tumores som kun har vokst inn mot, eller inn i peritoneum (T4a), og som kan fjernes kirurgisk med god margin, er det ingen klar evidens vedrørende preoperativ behandling. Enkelte anbefaler direkte kirurgi, andre 5 Gy x 5 eller kjemoradioterapi (419). Generelt anbefales  ikke preoperativ strålebehandling, men er det innvekst i omslagsfolden eller man er i tvil om primær kirurgi gir god nok margin skal preoperativ kjemoradioterapi vurderes. Pasienter med pT4a tumor bør også vurderes for adjuvant kjemoterapi som ved coloncancer.   

Primært ikke-resektabel endetarmskreft

Lokalt avansert svulst forekommer hos ca 10–15 % av pasientene med endetarmskreft. Det vil si at svulsten vokser inn i omgivende organer (T4b) eller helt inn  til den mesorektale fascien eller mot bekkenveggen (420). Siktemålet for preoperativ kjemoradioterapi er å skrumpe svulsten, og dermed øke sjansen for radikal kirurgi eller å begrense omfanget av det kirurgiske inngrepet, og redusere risiko for lokoregionalt tilbakefall. Dersom det er mistanke om innvekst i nærliggende organer/strukturer som blære, prostata, vesiculae seminales, gynekologiske organer, eller laterale bekkenvegg (T4b), bør pasienten behandles ved sentra med erfaring i multiviscerale reseksjoner. Standardbehandling er preoperativ strålebehandling mot primærsvulst og lymfeknuterregioner med dose til tumor opp til 50–50,4 Gy sammen med 5FU eller kapecitabin (kjemoradioterapi). Studier har vist resektabilitet på opp til 80 %, komplett pato­logisk respons hos ca. 15–20 %, og blant de opererte, langtidsoverlevelse på 50–65 % (421-423).

Behandling av pasienter med høy alder og/eller redusert funksjonsevne

Hos disse pasienter kan kort strålebehandling med 5 Gy x 5 og kirurgi etter 8–10 uker være et alternativ (424-426). Ved potensielt resektabel tumor hvor kirurgi kan bli aktuelt, vil man ved planlegging av kort strålebehandling definere clinical target volume (CTV) på samme måte som ved ordinær strålebehandling (50 Gy). Den akutte toksisiteten er generelt lav, men sene tilfeller av alvorlig diare kan inntreffe. Innskrenkning av for eksempel øvre og fremre feltgrense kan vurderes ved høy alder, redusert allmenntilstand eller andre risikofaktorer (424).

Synkrone metastaser

Hos pasienter med endetarmskreft og synkrone resektable metastaser, gjøres en individuell vurdering av behandlingsplan i tverrfaglig møte, MDT. Ved behov for strålebehandling mot primærtumor bør en overveie om det er tilstrekkelig med kort strålebehandling med 5 Gy x 5 og senere kirurgi (427). Hos disse pasientene bør som regel kjemoterapi med kombinasjonsbehandling FLOX/FOLFOX/CAPOX) og metastasekirurgi prioriteres. 

Strålebehandling

Inntegning av strålefelt:

GTV (gross tumour volume): 

GTV betegner makroskopisk tumor. Man tegner inn kontur av primær tumor, oftest inklusive hele omkretsen av tarmlumen, idet det er vanskelig å skille tumorutbredelsen tydelig fra normal tarmslimhinne ut fra MR og CT. Navnes GTVp

I tillegg tegnes inn de lymfeknuter eller tumordeposisjoner som oppfattes som malignt vev (kan evt navnes GTVn).

CTV (clinical target volume):

CTV betegner risikoområde for subklinisk spredning.. ”Elektivt” CTV inkluderer relevante lymfeknutestasjoner (CTVe_46 eller CTVe_25), mens ”boost” CTV (CTVp/n_50) = GTVp/n + 1cm isotrop marginsom korrigeres for skjelett og muskulatur med mindre det mistenkes direkte innvekst (428;429). 

Ved 5Gy x 5 behandles kun elektivt felt (CTVe_25), ingen boost. Makroskopisk tumor skal imidlertid være inkludert med 1 cm margin så den bør tegnes.

Inntegning av elektivt CTV (CTVe_46/CTVe_25)

Inkluderes hos alle:

  • Presacralområdet
  • Mesorektum inkludert fascien fra promontoriet/rektalis superiorkarene og ned til nivået der m levator ani går inn i rektumveggen. Dette blir vanligvis nedre grense for CTV (bør være minimum 2cm fra GTV). M levator ani inkluderes med noen mm margin.
  • Laterale lymfeknuter:

             – Iliaca interna fra promontorienivå/delingen av illiaca communis

             – Obturator-knuter (kan utelates ved T3N0 beliggende over omslagsfold/>10cm fra   analåpning)

I tillegg må CTVp/n være inkludert i det elektive volumet. 

Inkluderes hos utvalgte pasienter: 

  • Iliaca eksterna knuter: 

              – T4 svulster med klar innvekst i fremre organer

              – ved metastase i lyske

              – ved store metastaser i obturatorgebetet

  • Lysker: 

             – inkluderes ved innvekst i nedre 1/3 av vagina  eller betydelig infiltrasjon i følgende organ: ischiorektalfossa,        

                analkanal eller sfinkterapparatet.

CTV rundt kar tegnes med 7mm margin eller mot begrensende anatomiske strukturer. Ventralt for iliaca externa må margin vurderes opp mot risiko for metastase kontra risiko for tynntarmstoksisitet hos den enkelte pasient.

Lave tumores (< 5–6 cm fra analåpningen)

Analkanal og sfinkter inkluderes med 5–10 mm margin. Ved stor tumorinfiltrasjon i fossa ischiorektalis inkluderes dette området i sin helhet. 

Strålebehandling kan gis med 3-felt konvensjonell behandling, evt. kan man bruke IMRT, gjerne med simultan integrert boost. 

Kjemoterapi

Kjemoterapi gis konkomitant med strålebehandling for bedre effekt. Det brukes noe reduserte doser for enten kapecitabin eller nordisk FLV, for å redusere toksistet av behandlingen. 

Doseringen er kapecitabin 825 mg/m2 morgen og kveld dagene for strålebehandling. Alternativt FLV-stråle med 5 FU 400 mg/m2 og Leukovorin 100 mg i.v. gitt ca 30–45 min før strålebehandling to påfølgende dager i uke 1, 3 og 5. 

 

Evaluering av respons

Evaluering av responsen av preoperativ strålebehandling gjøres med MR bekken, CT thorax/abdomen og evt rektoskopi 6–8 uker etter avsluttet behandling. Hvis det er progresjon av tumor, må pasienten opereres snarest. Ved respons på strålebehandling planlegges operasjon utført ca 8–12 uker etter fullført strålebehandling. Dersom klinisk komplett respons oppnås, eller ser ut til å oppnås, vurderes pasienten for inklusjon i nasjonal NORWAIT studie, se Kapittel om utprøvende behandling.