Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 12. januar 2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2971
  • ISBN - 978-82-8081-633-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 12.01.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

 

Anbefalinger Grad

Leverbiopsi og Resektabilitets- og operabilitetsvurdering

  • Leverbiopsi er kun indisert hvis pasienten ikke skal/kan opereres for levermetastaser eller diagnosen ikke er radiologisk sikker.
C
  • Operasjonsindikasjon kan foreligge selv ved ekstrahepatiske manifestasjoner.
D

Kirurgisk behandling av levermetastaser

  • Pasienter som er aktuelle for leverreseksjon skal vurderes i tverrfaglig team
  • Leverreseksjon er eneste kurative mulighet ved levermetastaser, og skal tilbys pasienter som kan få utført radikal reseksjon med adekvat fremtidig leverrest (FLR)
  • Leversparende kirurgi gjennomføres hvis mulig, FLR bør være større enn 30 %
  • Pasienter som tilbys reseksjon og som har fått neoadjuvant kjemoterapi bør ha respons eller stabil sykdom på kjemoterapi
  • Pasienter som vil tåle ytterligere kirurgisk behandling bør være i et strukturert kontrollopplegg etter gjennomgått leverreseksjon

Adjuvant kjemoterapi

  • Pasienter i funksjonsklasse ECOG 0/1 med resektable levermetastaser og med forhøyet CEA, bør som hovedregel tilbys perioperativ oxaliplatinbasert kjemoterapi. Endelig vurdering for reseksjon bør i vente til man ser resultatet av gjennomført preoperativ kjemoterapibehandling
  • Pasienter med lav CEA, enkelt resektable og metakrone metastaser anbefales operert uten preoperativ kjemoterapi. Postoperativ behandling skal vurderes avhengig av ECOG status og eventuelt tidligere behandling.

Kontroll etter leverreseksjoner

  • Man bør vurdere neoadjuvant kjemoterapi før reseksjon av primærtumor og metastaser, etterfulgt av adjuvant kjemoterapi, totalt 6 mnd behandling
  • Etter neoadjuvant kjemoterapi med respons eller stabil sykdom bør pasienten vurderes for reseksjon. Man bør starte med den kirurgien som har lavest risiko for komplikasjoner for å sikre at pasienten har størst mulighet til å gjennomføre mest mulig av behandlingen.
D
  • Synkrone reseksjoner kan vurderes ved primærtumor i kolon og liten sykdomsutbredelse i lever.
  • Endetarmskreft bør vurderes for preoperativ strålebehandling etter vanlige retningslinjer, kort strålebehandling 5 Gy x 5 foretrekkes hvis mulig
  • Hos pasienter med endetarmskreft som har gjennomført neoadjuvant behandling og har resektabel primærtumor og metastaser, bør det vurderes å gjennomføre lever-resekjonen først (minste inngrep), deretter reseksjon av primærtumor.
D
 

13.1 Levermetastaser

Årlig diagnostiseres mer enn 4000 nye pasienter med tykk- og endetarmskreft. Omtrent 20 % har synkrone metastaser (457), og senere vil ytterligere 15–20 % av pasientene få diagnostisert levermetastaser. I Norge vil dette si mer enn 1400 pasienter i året. Anslagsvis 20–30% av disse er aktuelle for operativ behandling. Nye pre- og peroperative teknikker og effektiv kjemoterapi har utvidet mulighetene. Det ble gjort ca 450 leverreseksjoner ved de fem universitetsklinikkene i 2018 (355), hvorav anslagsvis 340 (75 %) for metastaser. Radiofrekvensablasjoner er ikke medregnet.

Diagnostikk

Preoperativ bildediagnostikk skal innbefatte multidetektor-CT (3-fase) og MR lever med leverspesifikk kontrastmiddel. Ultralyd med kontrast benyttes tidvis til vurdering av leverlesjoner hvor det på CT og/eller MR er tvil om diagnosen. PET-CT kan benyttes ved økt mistanke om ekstrahepatisk sykdom (458-461). Det skal utføres CT-thorax, og eventuell primærtumor i tykk- eller endetarm må utredes etter egne retningslinjer.

Leverbiopsi

Leverbiopsi er kun indisert hvis det ikke foreligger mulighet for reseksjon eller hvis diagnosen ikke er radiologisk sikker. Hvis pasienten planlegges operert for levermetastaser/annen malig leverlesjon, ansees biopsi å utgjøre en risiko for implantasjonsmetastaser (462;463) (evidensgrad C).

Resektabilitets- og operabilitetsvurdering

Det er teknisk resektabel sykdom hvis tilstrekkelig funksjonelt levervev gjenstår. Dette betyr i praksis ca. 30 % fungerende parenkym (høyere ved kjemoterapipreget, cirrhotisk lever eller på annen måte syk lever) i minst to sammenhengende leversegmenter og adekvat arteriell og portal inflow, adekvat galledrenasje og adekvat venedrenasje. Ekstrahepatiske metastaser skal i utgangspunktet være resektable. Det er sannsynlig at utvalgte pasienter med begrenset antal ikke-resektable lungemetastaser kan ha glede av leverreseksjon. Det gjøres peritonektomi med HIPEC og lungereseksjoner også hos pasienter med levermetastaser, men hovedprinsippet i dag er at leveren skal være «under kontroll». Skillet mellom kurativt og palliativt siktemål er i praksis utvasket: mange pasienter har betydelig forlenget livslengde og livskvalitet selv om de ikke er endelig tumorfrie. En rekke negative prognostiske karakteristika er identifisert: ekstrahepatiske metastaser, høy CEA-verdi etter kjemoterapi, dårlig respons på kjemoterapi, mange metastaser, store metastaser, mutasjon av KRAS eller BRAF genet, maligne lymfeknuter ved primærtumor, raske residiv osv. Selv for pasienter med flere av disse karakteristika er det noen langtidsoverlevere (>5 år). Det påpekes at reseksjon er en fordel, selv ved R1-reseksjon, det vil si «kant i kant» med tumor, spesielt hos pasienter med god respons på preoperativ kjemoterapi. Det er likevel viktig å tilstrebe en sikker tumorfri margin. En viktig begrensning er størrelsen og kvaliteten på den gjenværende delen av leveren. Denne kan imidlertid økes ved volumekspanderende tiltak. 

Kirurgisk behandling av levermetastaser

Pasienter som kan være aktuelle for kirurgisk behandling skal vurderes i tverrfaglig møte før behandlingen bestemmes. Hovedprinsippet er å bevare mest mulig normalt levervev. Leverreseksjon før operasjon av primærtumor er klokt i noen tilfeller fordi komplikasjonsrissikoen i mange tilfeller er lavere ved leverreseksjon enn ved operasjon for primærtumor. Synkron reseksjon av levermetastaser og primærtumor, kan vurderes men komplikasjonsrissikoen for inngrepet øker da noe.

Ved formelle høyre- eller venstresidige reseksjoner er åpen leverreseksjon fortsatt standard, men erfaringen med laparoskopisk teknikk er økende. Ved lateral venstresidig reseksjon er laparoskopisk teknikk etablert som likeverdig. Det utføres et økende antall lokale reseksjoner, og disse kan utføres laparoskopisk eller åpent. Metodevalg her vil bestemmes av metastasen(e)s beliggenhet og kirurgens preferanser.

Volumekspanderende tiltak

Portveneembolisering anvendes for å øke størrelsen på den planlagte restlever. Operasjon i to seanser er aktuelt der det foreligger uttalt metastasering til begge leverlapper.

Intraoperativ portvenedeling med tillegg av in situ deling av leverparenkym (ALPPS) ser i noen tilfeller ut til å kunne gi ytterligere og raskere hypertrofi av fremtidig leverrest (FLR), og kan forsøkes hvis man ikke har oppnådd adekvat størrelse av FLR ved portveneembolisering. Dobbeltembolisering (av portvene og ipsilateral levervene; ”liver vein deprivation”) er også beskrevet som en teknikk som kan gi mer hypertrofi enn PVE alene. Teknikken er p.t. ikke tatt i bruk i Norge. 

Ablasjonsbehandling

Termisk ablasjon (radiofrekvensablasjon (RFA) eller mikrobølgeablasjon (MWA)) benyttes som supplement til kirurgi og kan være et alternativ til leverreseksjon. Termisk ablasjon alene kan særlig vurderes ved små (<3 cm) metastaser og hvor det er medisinske kontraindikasjoner til kirurgi (464-467), eller hvor reseksjon vil gi uønsket stort parenkymtap. Irreversibel elektroporering (IRE, ”nanonkniv”) er en ikke-termisk ablasjonsteknikk som kan brukes i svært selekterte tilfeller der termisk ablasjon er uegnet pga nærhet til kar og galleganger. 

Re-reseksjon

Re-reseksjon av nye levermetastaser skal vurderes på lik linje med primær vurdering av metastasekirurgi.(155;468-470). Dette styrker grunnlaget for en strukturert oppfølging av denne pasientgruppen.

Kjemoterapi ved primært resektable levermetastaser

Selv om kirurgisk fjerning av levermetastaser er mulig hos en rekke pasienter, er 5-års overlevelse 45–50 % (468) og 70 % av pasientene vil få residiv (468). Man søker derfor tilleggsbehandling som kan redusere residivrisikoen, men nytten er uviss.

Det er manglende dokumentasjon når det gjelder teknisk operable pasienter med flere enn 4 levermetastaser. Det er derfor vanskelig å komme med dokumentasjon for behandlingsvalg hos denne gruppen, men praksis internasjonalt er i stor og økende grad at de får kjemoterapi før leverreseksjon. Ved multiple, synkrone metastaser vil det stort sett bli gitt neoadjuvant, leverrettet kjemoterapi for å få et inntrykk av biologisk agressivitet.

Perioperativ (neoadjuvant/adjuvant) kjemoterapi

I en EORTC-studie (471) ble 364 pasienter <75 år med ≤ 4 resektable levermetastaser fra kolorektal kreft randomisert til leverkirurgi med eller uten pre- og postoperativ kjemoterapi (FOLFOX, 6 kurer før og 6 etter kirurgi). Kjemoterapi økte 3-års sykdomsfri overlevelse fra 28 % til 35 % i totalmaterialet og fra 28 % til 36 % blant de som gjennomgikk leverreseksjon. Kun pasienter i god allmenntilstand og med forhøyet CEA (> 5) hadde nytte av behandlingen, uavhengig av antall metastaser (472). Ved preoperativ kjemoterapi, bør det rutinemessig gjøres bildediagnostisk evaluering etter 3.–4. kur. Hos pasienter som da har betydelig regress med lite gjenværende tumorvev, må man vurdere direkte kirurgi og resterende antall kurer (totalt 12 kurer neoadjuvant/adjuvant) gis postoperativt. 5-års overall overlevelse var ikke signifikant forskjellig etter 8,5 år, hhv 51,2 % etter kjemoterapi mot 47,8 % etter kirurgi uten kjemoterapi (473). Det er lite sannsynlig at det vil komme flere store studier med en ubehandlet kontrollarm ved resektable levermetastaser. Tillegg av EGFR-antistoff hos pasienter med primært operable levermetastaser ga i en randomisert studie redusert PFS, og EGFR-antistoff preoperativt anbefales derfor ikke til denne pasientgruppen utenfor studie.

Adjuvant kjemoterapi

Det foreligger en registerstudie etter reseksjoner av levermetastaser fra tykk-og endetarmskreft hos 792 pasienter behandlet med kirurgi alene (474) og 174 behandlet med adjuvant kjemoterapi (475). Det var signifikant bedre overlevelse etter adjuvant 5-FU basert kjemoterapi, men det er mulighet for bias i en slik sammenligning. I en liten randomisert studie ga adjuvant 5 FU en signifikant økt DFS (33,5 vs 26,7 mnd, p=0,028), men ingen signifikant overlevelsesgevinst sammenlignet med ingen behandling etter reseksjon (476). Situasjonen er i dag ikke avklart nasjonalt eller internasjonalt. Det kan vurderes å gi adjuvant kjemoterapi til pasienter som hadde god effekt av neoadjuvant kjemoterapi og som har flere negative prognostiske faktorer.

På diagnosetidspunktet for primær kreft i tykktarm/endetarm har ca. 20 % levermetastaser. Pasienter med ikke-stenoserende primærtumor og synkrone levermetastaser bør vurderes i multidisiplinært team før det iverksettes behandling.

Ved symptomer fra primærtumor kan det være aktuelt at primærtumor behandles først og deretter metastasene. Som regel starter man imidlertid med neoadjuvant kjemoterapi, ofte 4–6 kurer før kirurgi fordi det anses viktigst å få kontroll over levermetastasene. Pasienter som oppnår respons vil ofte ha effekt både på levermetastasene og primærtumor i tarm. Pasienter med progresjon på kjemoterapi har ofte så dårlig prognose at kirurgisk behandling av levermetastaser ikke blir aktuelt. Det vil da som hovedregel være riktig å forsøke andrelinje kjemoterapi før man vurderer om operasjon likevel kan være et alternativ.

Etter neoadjuvant kjemoterapi vil inngrepets omfang avgjøre om det kan utføres som synkron operasjon. Ved kreft i endetarmen og synkrone levermetastaser er retningslinjene for strålebehandling de samme som ved endetarmskreft alene. Fraksjonering med 5 Gy x 5 bør foretrekkes, dersom det ikke er nødvendig med kjemoradioterapi til 50 Gy for «down-staging» av primærtumor. Det kan være aktuelt med operasjon av levermetastaser i tidsvinduet mellom avsluttet strålebehandling og endetarmskirurgi.

Etter reseksjon av metastaser og primærtumor bør en gi adjuvant kjemoterapi, slik at det totalt blir 6 mnd med kjemoterapi. 

Synkrone operasjoner

Hos pasienter hvor det planlegges en begrenset leverreseksjon, kan samtidig operasjon av primærtumor i tykktarm vurderes. Økende bruk av laparoskopisk teknikk både for tykktarmskreft og for lokal reseksjon i lever gjør at synkron operasjon bør vurderes for egnede pasienter. Synkron reseksjon er vanligvis ikke aktuelt ved primær endetarmskreft, fordi det operative traumet vurderes som stort og samlet komplikasjonsrate blir for høy.

Leveroperasjon først

Hos pasienter med endetarmskreft som har gjennomført neoadjuvant behandling og har resektabel primærtumor og metastaser, bør det vurderes å gjennomføre leverresekjonen først (inngrep med lavest komplikasjonsrisiko), deretter reseksjon av primærtumor (477) (evidensgrad D).

Kontroll etter leverreseksjoner

Det anbefales kontroll med CT lever og lunger og måling av CEA hver 6. måned  i 5 år. Kontrollene må samordnes med oppfølging av primærtumor.