Forside  14 Behandling av ikke-kurable metastaser  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2849
  • ISBN - 978-82-8081-605-4
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 09.09.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad

MSI (499;500)

  • Det anbefales at svar på RAS/BRAF-status foreligger før valg av behandling. 
    A
    • Det anbefales at svar på MSI-status foreligger før valg av behandling.
    B
     

    Medikamentell behandling av ikke-operabel sykdom har som mål forlenget levetid, symptomlindring og opprettholdelse av livskvalitet (495). Median overlevelse har økt fra ca. 6 mnd. på 1980-tallet opptil 24 mnd. for pasienter som får kombinasjonskjemoterapi (496). Basert på tall fra Kreftregisteret har median overlevelse ved synkron metastatisk sykdom økt fra 5 til 12 mnd., med en større økning i overlevelse for yngre pasienter (497). Dette skyldes sannsynligvis først og fremst mer bruk av effektiv kjemoterapi og metastasekirurgi. Pasienter som er i for dårlig allmenntilstand til å motta kjemoterapi, har svært kort forventet levetid (495). For oversikt over kurer, se Vedlegg

    Behandlingsstrategien vil avhenge av hvorvidt det er ønskelig med rask respons på grunn av symptomer eller tumor-assosierte komplikasjoner (390), eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og gi forlenget levetid. Der rask respons er ønskelig, anbefales kombinasjonskjemoterapi gitt som infusjonsregimer sammen med antistoff. Ved mindre intensiv behandling kan en starte med monoterapi for senere å gi kombinasjonsbehandling. Oppstart av behandling kan eventuelt avventes hvis sykdommen har lite tumorvolum og langsom vekst, for eksempel ved få og små lungemetastaser.

    Molekylær diagnostikk

    Molekylærpatologisk undersøkelse er i økende grad avgjørende for valg av behandling, og anbefales utført hos alle pasienter som har utbredt sykdom. Svaret bør foreligge i løpet av 2 uker.

    RAS mutasjoner

    Om lag 50 % av pasienter med metastatisk CRC har mutasjon i tumor RAS gener, enten i KRAS eller NRAS. Disse pasientene har ikke nytte av behandling med epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR)-hemmer (498). Kun pasienter med villtype RAS skal tilbys EGFR-hemmer, og testing av RAS status (KRAS exon 2–4 samt NRAS exon 2–4) skal derfor gjøres før slik behandling vurderes.

    BRAF mutasjon

    Om lag 10-20 % av pasienter med metastatisk CRC har mutasjon i tumor BRAF. Disse pasientene har mye dårligere prognose og oftest kort forventet levetid (450). Kartlegging av BRAF status før oppstart av palliativ behandling skal utføres, da det kan ha betydning for valg av behandlingsstrategi. Disse pasientene bør vurderes for mer intensiv behandling i form av trippel kjemoterapi regime.

    MSI (499;500)

    Om lag 3-5 % av pasienter med metastatisk CRC har en såkalt mikrosatelitt instabil (MSI) tumor på grunn av svikt i reparasjonsgenet (dMMR) (501).Pasienter med metastatisk CRC med MSI har i fase II studier vist å respondere på immunterapi med pembrolizumab og nivolumab (502). I USA har FDA nylig godkjent immunterapi for pasienter med MSI-H svulst som har vært gjennom standard behandling (503), men det er ikke godkjent ennå i Europa. Testing på MSI, enten ved PCR metodikk eller ved immunhistokjemi av «mismatch repair» (MMR) enzymer, antas å ha betydning for terapivalg i nær framtiden og bør utføres.

    Behandlingspauser

    Ved oppnådd god effekt av kjemoterapi kan det være aktuelt å ta behandlingspause med ny CT-evaluering etter 2–3 måneder, for så å gjenoppta kjemoterapi ved progresjon (504). Det ser ikke ut som behandling til progresjon er bedre enn intermitterende behandling (505). Det er vanlig å behandle i minst 4–6 mnd. før eventuell behandlingspause. En kan også vurdere vedlikeholdsbehandling med for eksempel 5-FU eller kapecitabin, som alternativ til behandlingspause. Samme behandlingsregime kan gi ny respons selv om det foreligger progresjon allerede etter 2–3 måneder behandlingspause (506-508).

    Sekvensiell behandling

    Totaloverlevelsen ser ikke ut til å være nevneverdig dårligere om en starter primærbehandling med 5-FU som monoterapi for så ved progresjon å gi dette i kombinasjon med oksaliplatin eller irinotecan istedenfor å starte med kombinasjonsregimer (509-512). En slik sekvensiell behandling kan være et alternativ når responsraten ikke er avgjørende eller når man er usikker på toleransen for kjemoterapi. 

    Venstresidig vs. høyresidig cancer

    Lokalisasjonen av primærtumor synes å ha så vel prognostisk som prediktiv betydning ved kolorektalkreft. Nyere studier har vist at metastatiske høyresidige svulster har dårligere prognose enn venstresidige eller rektale svulster, og undergruppene responderer ulikt på antistoff behandling (513-516). Tillegg av cetuximab til venstresidige svulster gir høyere overlevelse enn ved behandling av høyresidige, og behandling med bevacizumab til høyresidige gir høyere overlevelse enn ved behandling med EGFR hemmer.