Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 12. januar 2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2971
  • ISBN - 978-82-8081-633-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 12.01.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Det anbefales at svar på RAS/BRAF-status (evidensgrad A), MSI/dMMR-status (evidensgrad B) og DPYD genotype (evidensgrad B) foreligger før valg av behandling.
B
 

Medikamentell behandling av ikke-operabel sykdom har som mål forlenget levetid, symptomlindring og opprettholdelse av livskvalitet (524). Median overlevelse har økt fra ca. 6 mnd på 1980-tallet opptil 30 mnd (525) for pasienter som får kombinasjonskjemoterapi i studier(526). Basert på tall fra Kreftregisteret har median overlevelse ved synkron metastatisk sykdom økt fra 5 til 12 mnd, med en større økning i overlevelse for yngre pasienter (527). 5-års relativ overlevelse er nå  13-20 mnd, rectumcancer noe bedre enn colon cancer (11). Pasienter som er i for dårlig allmenntilstand til å motta kjemoterapi, har svært kort forventet levetid (524). For oversikt over kurer, se Vedlegg:

Behandlingsstrategien vil avhenge av hvorvidt det er ønskelig med rask respons på grunn av symptomer eller tumor-assosierte komplikasjoner (528), eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og gi forlenget levetid. Der rask respons er ønskelig, anbefales  kombinasjonskjemoterapi gitt som infusjonsregimer sammen med antistoff. Ved mindre intensiv behandling kan en starte med monoterapi for senere å gi kombinasjons­behandling (529-532). Oppstart av behandling kan eventuelt avventes hvis sykdommen har lite tumorvolum og langsom vekst, for eksempel ved få og små lungemetastaser.

Molekylær og DPYD diagnostikk

Molekylærpatologisk undersøkelse er avgjørende for valg av behandling, og anbefales utført hos alle pasienter som har utbredt sykdom og som er aktuelle for systemisk behandling. Svaret bør foreligge i løpet av 1-2 uker. 

RAS mutasjoner

Om lag 50 % av pasienter med metastatisk CRC har mutasjon i tumor RAS gener, enten i KRAS eller NRAS. Disse pasientene har ikke nytte av behandling med epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR)-hemmer (533). Kun pasienter med villtype RAS skal tilbys EGFR-hemmer, og testing av RAS status (KRAS exon 2–4 samt NRAS exon 2–4) skal derfor gjøres før slik behandling vurderes. 

BRAF mutasjon

Om lag 10–20 % av pasienter med metastatisk CRC har mutasjon i tumor BRAF. Disse pasientene har generelt dårligere prognose og oftest kort forventet levetid  (482). Disse pasientene bør vurderes for mer intensiv behandling i form av trippel kjemoterapi regime, ev. i kombinasjon med bevacizumab. For pasienter med BRAF-mutert tumor som har progrediert på kjemoterapi, er det nylig vist at de har god effekt av behandling med BRAF-hemmer, MEK-hemmer og EGFR-hemmer (534). 

MSI/dMMR 

Om lag 3-5 % av pasienter med metastatisk CRC har mikrosatelitt instabil (MSI) tumor, eller viser tap av reparasjonsproteiner (dMMR) (535). Pasienter med metastatisk CRC med MSI/dMMR bør få tumor undersøkt for MSI/dMMR status. MSI ved metastatisk sykdom er en dårlig prognostisk faktor, og disse pasientene  har dårligere effekt av  kjemoterapi (536). Fase II studier og en fase III studie (537) har vist veldig gode og langvarige responser på immunterapi med pembrolizumab og nivolumab (538-540). FDA har godkjent immunterapi for pasienter med MSI/dMMR svulst som har vært gjennom standard behandling (541), men det er ikke godkjent ennå i Europa. 

Pasienter med MSI metastatisk tykk –og endetarmskreft bør inkluderes i klinisk studie for utprøving av immunterapi hvis mulig. NGICG har søkt om[1] og fått innvilget godkjenning på gruppeunnak for å benytte PD-1 hemmer monoterapi etter progresjon på kjemoterapi ved MSI metastatisk tykk- og endetarmskreft, forutsatt at pasienter registreres i eget register ved Kreftregisteret. 

Testing for eventuell DPD-mangel.

Omtrent 3-8% av pasienter med kolorektalcancer har partiell DPD-mangel (Dihydropyrimidin-dehydrogenase), og kan risikere alvorlig toksisitet av 5-FU og kapecitabin (542). Det er mulig å undersøke på noen genetiske varianter ved å undersøke DPYD genotype (543). European Medicines Agency’s (EMA’s) Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) anbefalte nylig at alle pasienter som skal motta 5-FU, kapecitabine eller tegafur bør testes for eventuell mangel på DPD før man starter slik behandling. DPYD testing etableres nå i Norge og pasienter bør da testes før oppstart av 5-FU basert behandling. Ved genotype som tyder på redusert DPD-aktivitet, bør en følge internasjonale retningslinjer med redusert startdose (544). Ved genotype som tyder på manglende DPD-aktivitet bør behandling med 5-FU eller kapecitabine unngås. 

[1] Dette gruppevedtaket ble godkjent av interregionalt fagdirektørmøte.

Behandlingspauser

Det anbefales vanligvis behandling i 4- 6 mnd ved partiell respons/ stabil sykdom og akseptable bivirkninger før det eventuell legges inn en behandlingspause. Om kombinasjonsbehandling seponeres før 4 mnd, bør vedlikeholdsbehandling med 5FU/capecitabine og evt. EGFR-hemmer fortsette. Vedlikeholdsbehandling med monoterapi bevacizumab har ikke effekt.-Ved behandlingspause bør pasienten følges med ny CT-evaluering etter 2–3 måneder, for så å gjenoppta kjemoterapi ved progresjon (545). Det ser ikke ut som behandling til progresjon er bedre enn intermitterende behandling (546). Det er vanlig å behandle i minst 4–6 mnd før eventuell behandlingspause. Samme behandlingsregime kan gi ny respons selv om det foreligger progresjon allerede etter 2–3 måneder behandlingspause (547-549). En kan også vurdere vedlikeholdsbehandling som alternativ til behandlingspause. 

Totaloverlevelsen ser ikke ut til å være nevneverdig dårligere om en starter primærbehandling med 5-FU som monoterapi for så ved progresjon å gi dette i kombinasjon med oksaliplatin eller irinotecan istedenfor å starte med kombinasjonsregimer (529-532). En slik sekvensiell behandling kan være et alternativ når responsraten ikke er avgjørende eller når man er usikker på toleransen for kjemoterapi.

 Venstresidig vs. høyresidig cancer

Lokalisasjonen av primærtumor synes å ha så vel prognostisk som prediktiv betydning ved kolorektalkreft. Nyere studier har vist at metastatiske høyresidige svulster har dårligere prognose enn venstresidige eller rektale svulster, og undergruppene responderer ulikt på antistoff behandling (550-553). Det ser ut til at venstresidige villtype RAS/BRAF svulster har best nytte av EGFR hemmer i første linje, og at høyresidige villtype RAS/BRAF svulster har best nytte av bevacizumab.