Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 12. januar 2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2971
  • ISBN - 978-82-8081-633-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 12.01.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad

1.linje behandling

  • Behandlingsstrategi avhenger av om det er ønskelig med rask tumorregresjon på grunn av symptomer eller komplikasjoner forårsaket av tumor, eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og forlenge levetid.
A
  • Der rask respons er ønskelig anbefales  kombinasjonskjemoterapi gitt som infusjonsregimer eller triplett sammen med antistoff.  Ved mindre intensiv behandling kan en starte med monoterapi for senere å gi kombinasjons­behandling.
C
  • Kombinasjonsbehandling med 5-FU/kapecitabin og enten irinotekan (FOLFIRI/FLIRI) eller oksaliplatin (FOLFOX/CAPOX/FLOX) anses som likeverdige i 1. linje behandling av metastatisk tykk- og endetarmskreft og anses som den viktigste komponenten av behandlingen. 
A

Mutasjonsanalyse er avgjørende for behandlingsvalg:

RAS/BRAF villtype
  • Venstresidig: Kombinasjonsbehandling med EGFR hemmer vurderes.

 

A
  • Høyresidig: Kombinasjonsbehandling med bevacizumab vurderes.
A
RAS  mutert

  • Kombinasjonsbehandling med bevacizumab vurderes. 
A
BRAF mutert
  • Trippelregimet FOLFOXIRI evt. kombinert med bevacizumab vurderes.
B

MSI

  • Kombinasjonsbehandling med antistoff vurderes, ev. inklusjon klinisk studie med immunterapi. 
 

1.linje behandling

5-fluorouracil (5-FU)/kalsiumfolinat (FLv) kombinert med oksaliplatin eller irinotekan er førstelinjes behandlingsalternativ hos de fleste pasienter (528). Kombinasjonsregimene gir lengre progresjonsfri levetid og nær doblet responsrate sammenlignet med FLv alene (556;557). Internasjonalt brukes som oftest infusjonsregimene FOLFOX og FOLFIRI, der 5-FU gis som kontinuerlig infusjon over 48 timer. I Norge har de enkelt administrerbare bolusregimene FLOX eller FLIRI vært mye brukt(481;558;559). Effekten på overlevelse er sammenlignbar mellom bolus vs. infusjonsregimene, men sistnevnte gir høyere responsrate (481;560). 5-FU kan erstattes av peroral kapecitabin i kombinasjon med oksaliplatin (CAPOX), som er likestilt med FOLFOX (561). Monoterapi med 5-FU/kalsiumfolinat eller kapecitabin gis oftest til biologisk eldre pasienter og pasienter som ikke vil forventes å tåle en mer toksisk kombinasjonsbehandling. 

Tillegg av antistoff

Bevacizumab

Flere studier har vist at angiogenesehemmeren bevacizumab gir en tilleggseffekt til andre kjemoterapiregimer (562-567). Det er ikke vist nytteverdi av å fortsette med bevacizumab alene som vedlikeholdsbehandling i en kjemoterapipause. Kapecitabin i kombinasjon med bevacizumab ga en signifikant og klinisk meningsfull økt progresjonsfri overlevelse sammenliknet med kapecitabin alene (9,1 vs. 5,2 mnd) i en populasjon av hovedsakelig eldre pasienter (568). Det finnes ingen spesifikk markør som kan predikere effekt av bevacizumab. 

EGFR-hemmer

Cetuximab og panitumumab er antistoff som bindes til EGF reseptoren. Behandling med EGFR-hemmer har ikke effekt hos pasienter som har RAS-mutasjoner (KRAS exon 2–4 og NRAS exon 2–4) (533;569-572). Det er fortsatt noe uavklart om pasienter med BRAF mutasjon i tumor har nytte av behandling med EGFR-hemmer (533).

1. linje behandling med EGFR-hemmer hos pasienter med RAS-villtype tumor har vist 10–20 % økning i responsraten sammenlignet med kjemoterapi alene, og i flere studier er det vist økt sykdomsfri overlevelse og total overlevelse (482;572-576). Behandling med EGFR-hemmer i kombinasjon med irinotekan-basert kjemoterapi har nokså entydig vist økt overlevelse, men når EGFR-hemmer kombineres med en oksaliplatinkombinasjon ser 5-FU regimet ut til å påvirke effekten. EGFR-hemmer i kombinasjon med infusjonsregimet FOLFOX har vist overlevelsesgevinst, mens i kombinasjon med bolus 5-FU (NORDIC 7) (482) eller kapecitabin (COIN) (576) er det ikke påvist effekt (577). Dokumentasjonen er best for bruk av cetuximab i kombinasjon med et irinotekanholdig infusjonsregime (FOLFIRI), og for panitumumab i kombinasjon med et oksaliplatinholdig infusjonsregime (FOLFOX). For pasienter som ikke er egnet for infusjonsregimet FOLFIRI kan FLIRI med en EGFR-hemmer være en mulighet selv om studiedata mangler.

Trippel kjemoterapi

Trippel kombinasjonen FOLFOXIRI, har høyere responsrater og overlevelse sammenlignet med dublett (484;578), og har gitt spesielt oppløftende resultater ved BRAF muterte svulster (484;579). Tillegg av bevacizumab til trippelregimet ser ut til å gi ytterligere økt responsrate og overlevelse (580), mens tillegg av EGFR hemmer øker kun responsraten (581). Regimet er dog forbundet med til dels betydelig toksisitet.

Eldre

Eldre pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0–1) og uten vesentlig komorbiditet synes å tåle kjemoterapi godt (582-584). Overlevelsesgevinsten etter palliativ kjemoterapi ser midlertidig ut til å være noe mindre hos eldre pasienter i uselekterte populasjoner (524;527), og med mer uttalte bivirkninger. Hos skrøpelige eldre velges ofte kun 5-FU/kapecitabin ev. i kombinasjon med bevacizumab.

14.4   1.linje behandling