Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 6. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2790
  • ISBN - 978-82-8081-541-5
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Slyngereseksjon er anbefalt behandling ved adenokarsinom i stilket polypp forutsatt mikroskopisk fri reseksjonsrand og Haggitt’s nivå 1 eller 2.
C
  • Ved tvilsom eller ufri reseksjonsrand i polyppstilk eller Haggitts nivå 4 bør det gjøres fullveggs TEM eksisjonsbiopsi i endetarmen, og histologisvaret vil avklare om dette er tilstrekkelig radikalt. I tykktarm bør det utføres formell reseksjon.
D
  • Ved lavt differensiert tumor eller sikker infiltrasjon i blod- eller lymfekar i polyppen bør det gjøres formell reseksjon.
D
  • Dysplastiske lesjoner ved inflammatorisk tarmsykdom vurderes fjernet endoskopisk ved EMR eller ESD der dette er mulig, og pasienten bør tilbys oppfølging med kromendokoskopi. Alternativt må (prokto)kolektomi vurderes og diskuteres med pasienten.
D
 

Benigne polypper (kategori A-C i tabell I)

Behandling av benigne polypper gjøres for å forhindre utvikling av kreftsykdom. En må sikre seg at disse virkelig er benigne. Best grunnlag for dette gis ved fullstendig fjerning i én seanse (en bloc) for å vurdere reseksjonsflate. Alle polypper uavhengig av størrelse bør fjernes. Unntaket er små (<5mm) hyperplastiske polypper i rektum. Overfladiske biopsier underestimerer dysplasigrad og kan bomme på cancerfoci – spesielt i store polypper (>10mm) hvor polyppektomien er både diagnostisk og terapeutisk (78) (evidensgrad C). Alt polyppvev må derfor sendes til histopatologsk undersøkelse. Det er anslått at 20mm (79). Perforasjonsfaren ved terapeutisk koloskopi er 0,5-2 per 1000 koloskopier (80). Blødningsfaren ved terapeutisk koloskopi er ca 3 per 1000 polypectomier (81). Perforasjonsfaren er størst ved store polypper i coecum (80). Polyppektomi må veies mot risiko ved inngrepet, alder, ko-morbiditet og den trusselen lesjonen forventes å utgjøre for resterende forventet levetid. Koloskopikontroller kan være et alternativ – forutsatt at pasienten følger opp kontrollavtaler.

Polypp med karsinomutvikling (T1-cancer i stilket polypp – kategori D i tabell I)

Ved påvist adenokarsinom i stilket polypp skal tumor klassifiseres etter  Haggitt’s klassifikasjon og eventuell innvekst i blod- og lymfekar samt differensieringsgrad skal angis (82-87).

Slyngereseksjon anses som tilstrekkelig behandling ved karsinom dersom slyngen er lagt på makroskopisk fri stilk og polyppen ble fjernet i ett stykke (ikke stykkevis). I tillegg må infiltrasjonen ikke være dypere enn til Haggitt’s nivå 1, 2 (kanskje også 3), og det må være mikroskopisk sikker fri rand (82-87) (evidensgrad C).

Tumor må ikke være lavt differensiert, og det må ikke være påvist infiltrasjon i blod- eller lymfekar (82-87). Er det tvil om reseksjonsranden (ofte ved Haggitt’s nivå 3) eller det er sikker infiltrasjon i reseksjonsranden, må mer radikal prosedyre velges. Det samme gjelder ved Haggitt’s nivå 4 (82-87).

Flate bredbasede polypper med tidlig cancer (T1), samt stilkede polypper Haggitt’s nivå 4, skal klassifiseres etter sm klassifikasjonen. Sm 1 cancere i endetarmen samt stilkede polypper med usikker reseksjonsrand (Haggit 3 og 4) kan behandles med lokal fullveggs excisjon (TEM, TAMIS, endoskopisk) og er nærmere omtalt under behandling av endetarmskreft i kapittel Kirurgisk behandling endet. Ved lokalisasjon i tykktarm bør det gjøres formell reseksjon i disse situasjonene (88) (evidensgrad D).

Ved lavt differensiert tumor eller sikker infiltrasjon i lymfebaner/kar bør det gjøres formell reseksjon.

Avanserte endoskopiske metoder for polyppfjerning

Stilkede polypper og bredbasete polypper opptil 20 mm diameter kan vanligvis fjernes enkelt ved slyngereseksjon en bloc ved endoskopi. Selv om bredbasete polypper ≤ 3 mm sannsynligvis kan fjernes komplett med stor biopsitang, anbefaler ESGE at alle polypper ≤ 10 mm bør fjernes med kald slyngereseksjon (uten bruk av strøm, evidensgrad D) (89). Det er nylig vist adenomer med diameter mellom 4 og 9 mm kan fjernes trygt og med like stor grad av komplett fjerning som med bruk av strøm (90).

Større, flate polypper fjernes ofte enklest og sikrest ved Endoskopisk mukosa-reseksjon (EMR), der man injiserer saltvann/viskøs væske (for eksempel Voluven) tilsatt fargestoff (indigocarmin) i submukosa og løfter opp mukosa med polyppen. Det gir bedre mulighet for å fatte hele polyppen i ett tak og reduserer risikoen for perforasjon. Dersom polyppen er større enn 20–25 mm vil man sjelden klare å få den ut i ett stykke med EMR, og det blir da en «piecemeal» reseksjon som kan være mindre radikal og gi større usikkerhet vedr. tolkning av patologisvar og alltid usikkerhet om reseksjonskant til siden er fri. For større, bredbasede polypper gir derfor endoskopisk submukosa disseksjon (ESD) muligheten til en bloc reseksjon,men på bekostning av en større komplikasjonsrisiko. Man løfter polyppen ved injeksjon i submukosa (med væske som holder «løftet» lenge), og dissekerer med diatermiinstrumenter gjennom koloskopets arbeidskanal – først ned gjennom mukosa, deretter systematisk under polyppen i submukosa-planet.

EMR beherskes av mange endoskopører og kan anses som standard teknikk. EMR bør også vurderes ved fjerning av bredbasete polypper under 20mm størrelse. I en randomisert studie med 358 polypper i størrelsen 6-9 mm, var det 6 ganger høyrer risiko (8,5% vs 1,5%) for inklompett fjerning ved bruk av reseksjon med kald slynge (úten bruk av strøm) sammenlignet med EMR ESD er teknisk meget krevende og gjøres bare et fåtall steder. I øvede hender regnes ESD av flere som tilstrekkelig radikal for T1-sm1 cancer.

Erfaring med disse metodene bør kunne erstatte TEM-prosedyre hos en del pasienter med «middels» vanskelige / middels store polypper i rektum, og i øvede hender bør de kunne erstatte tykktarmsreseksjon hos noen av pasientene med bredbaset, premalign polypp i tykktarm.

Dysplasi ved IBD

På grunn av manglende kunnskap om den naturlige utviklingen av dysplasi er det usikkerhet omkring hvilken behandlingsstrategi man skal velge ved påvist dysplasi. Det er ikke gjennomført randomiserte, kontrollerte studier der man har sammenlignet kolektomi med endoskopisk fjerning av neoplastiske lesjoner etterfulgt av koloskopikontroller.

Behandlingsstrategi ved påvist dysplasi vil være avhengig av flere faktorer som pasientens holdning til hva som er akseptabel risiko for senere kreft, holdning til kolektomi, sykdomsaktivitet, alder og risiko ved kirurgisk inngrep samt skopørens kompetanse i endoskopisk fjerning av de påviste lesjonene. SCENIC-gruppen anbefaler at påviste dysplastiske lesjoner (både polypoide og ikke-polypoide) fjernes endoskopisk (som regel ved EMR eller ESD) dersom lesjonene fremstår som skarpt avgrenset og det ikke påvises dysplasi i flat slimhinne rundt lesjonen (kriterier for resektabilitet) og at pasienten tilbys et kontrollopplegg med kromoendoskopi (evidensgrad D) (76).

Ved påvist høygradig dysplasi i tilstøtende mucosa eller hvis lesjonen ikke kan fjernes fullstendig, bør (prokto)kolektomi anbefales. Ved lavgradig dysplasi er bildet mer sammensatt og behandlingsstrategien bør diskuteres med pasienten i samråd med multidisplinært team (76) (Evidensgrad D). Polypper lokalisert proksimalt for betennelsen ved ulcerøs kolitt bør anses som ordinære adenomer og behandles deretter.