Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2849
  • ISBN - 978-82-8081-605-4
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 09.09.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Ved stykkevis fjerning av store adenomer eller ved usikker margin anbefales kontroll innen 6 mnd., deretter følges algoritmen.
  • Ved radikal fjerning av maligne polypper med vurderbare render bør tomten kontrolleres ved koloskopi innen 3 måneder inntil tilheling og igjen innen ett år.
D
 

Benigne polypper

Antall størrelse, vekstmønster og dysplasigrad på adenomer og sagtakkete polypper er et pragmatisk akseptabelt grunnlag for risikostratifisering og anbefalt kontroll. Høygradig dysplasi og villøsitet er nært korrelert med polyppstørrelse (evidensgrad C). Ved stykkevis fjerning av store adenomer sagtakkete polypper eller ved usikker radikalitet anbefales kontroll etter 3-6 mnd. Det er påvist en residivrate på 16-32% 3-6 mnd. etter polypektomi av adenomer ≥ 20 mm (91;92). I en meta-anaylse var residivraten høyere i de studiene der det ble tatt biopsier av polypptomten (selv om denne så makroskopisk normal ut) enn der biopsier ikke ble tatt (19% vs 13%) (93). Det er likevel uklart om informasjonen som man får ved biopsitaking av normalt utseende polypptomt påvirker senere risiko for CRC, og man kan derfor ikke gi noen klar anbefaling om at normalt utseende polypptomt skal biopseres. Polypptomten etter fjerning av store polypper (≥ 20 mm) eller stykkevis fjerning bør tatoveres for senere identifisering (evidensgrad D).

Gevinsten ved rutinemessig koloskopikontroll etter polyppfjerning er høyst usikker, og de valgte tidsintervallene er arbitrære og dårlig dokumentert. Det finnes ingen randomiserte studier som viser at kontroll med koloskopi reduserer forekomst av CRC eller død av CRC, og nylig publiserte observasjonsstudier som viser effekt av koloskoipikontroller er vanskelige å tolke på grunn av seleksjonsbias (94;95). En stor randomisert europeisk studie (European Polyp Surveillance trial - EPoS) er pågående. Den skal inkludere nesten 30 000 pasienter og vil forhåpentligvis kunne gi oss klarere svar (96). Flere norske sykehus deltar i denne studien.

Adenomer inndeles vanligvis i lav- og høyrisikogruppe etter antall, størrelse, vekstmønster og dysplasigrad.

Kunnskapen om sagtakkete polypper er ennå ufullstendig, men i følge den Europeiske Endoskopiorganisasjonen (ESGE) medregnes sagtakkete polypper ≥10 mm eller med dysplasi i høy risiko gruppen (97).

Det er viktig å være klar over begrensningene i inndeling i høy-og lavrisikogruppe: Kontrollanbefalinger baserer seg blant annet på skopørens vurdering av polyppstørrelse og antall adenomer samt patologens vurdering av vekstmønster og dysplasigrad. Kvaliteten på skopører varierer. I en meta-analyse av tandem-koloskopier ble 22% av  adenomene ikke oppdaget (98). I den såkalte CARE-studien ble 10% av adenomene ikke komplett fjernet, og risikoen for inkomplett polypektomi varierte med en faktor på 3 mellom skopørene i studien (59). Vurdering av polyppstørrelse er heller ikke standardisert og varierer mellom skopører (52). Endelig er det stor variasjon mellom patologer i vurderingen av villøsitet og dysplasigrad (99).

Usikkerheten ved nytten av kontroll-koloskopier gir seg utslag i svært ulike anbefalinger i internasjonale guidelines. For høyrisikogruppen er man både i Europa og USA havnet på anbefaling om 3-års intervall som også anbefales i Norge (Figur 1, evidensgrad D). I en norsk registerstudie fant man at dødeligheten av CRC var høyere hos individer som hadde > 1 adenom, høygradig dysplasi og villøst vekstmønster sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen (SIR 1,16, 95% KI 1,02 - 1,31) (100).

For lavrisikogruppen derimot, varierer anbefalingene fra ingen anbefalt kontroll til 5 eller 10 år.  (97;101;102). Lavrisikogruppen utgjør om lag to tredjedeler av alle individer med adenomer (103). Flere observasjonsstudier har vist at personer som har fått fjernet lav-risikoadenomer ikke har høyere risiko for CRC enn bakgrunnsbefolkningen (94;104;105). I en stor norsk registerstudie hadde pasienter som hadde fått fjernet lav-risiko adenomer (definert som 1 tubulært adenom med lavgradig dysplasi) 25% lavere risiko for død av CRC enn bakgrunnsbefolkningen (standard mortalitetsratio 0,75, 95% konfidens intervall [KI] 0,63-0,89) (100). I den perioden som ble analysert i studien (1993-2007), var det ikke anbefalt med koloskopikontroller i lavrisikogruppen (106). I den norske sigmoidoskopiscreening studien NORCCAP var risikoen for utvikling av CRC etter 11 år den samme for individer i lavrisikogruppen som for individer med ingen polypper påvist ved sigmoidoskopi (Hazard ratio 1,1, 95% KI 0,6-1,9) (107). Videre var resultatene fra NORCCAP-studien sammenlignbare med den amerikanske sigmoidoskopiscreening studien PLCO der kontroll-koloskopi var anbefalt etter 5-10 år (108). Det foreligger altså ingen evidens for at individer i lavrisikogruppen har høyere risiko for forekomst eller død av CRC sammenlignet med normalbefolkningen. Det finnes ikke store randomiserte studier med forekomst eller død av CRC som endepunkt, og alle observasjonsstudier har begrenset oppfølgingstid. Evidensgrunnlaget er følgelig for dårlig til å kunne gi noen klar anbefaling om kontrollkoloskopi av lavrisikogruppen i Norge (Figure 1). Andre forhold ved pasienten som forekomst av CRC hos førstegradsslektninger, dårlig tømming, inkomplett undersøkelse og komorbiditet må tas i betraktning. Det finnes heller ikke evidens for hvilken alder kontrollkoloskopier skal avsluttes, og en klar anbefaling kan ikke gis. ESGE anbefaler arbitrært 80 år, men dette må individualiseres.

Da evidensgrunnlaget er dårlig både for kontrollanbefalingene i lav- og høyrisikogruppen er det viktig å delta i og legge til rette for prospektive studier uavhengig av de veiledende tidsintervallene i denne retningslinjen.

Det er en forutsetning for de veiledende kontrollintervallene i figuren under at  den initiale koloskopien er av høy kvalitet. En høykvalitets koloskopi defineres som en koloskopi der skopet er ført til cøckum (skoptuppen ført oralt for planet som utgjøres av ileocoecalklaffen, med adekvat tømming og med fullstendig fjerning av alle polypper (med unntak av små (<5mm) hyperplastiske polypper i rektum). Kvaliteten på skopier varierer mellom skopører. Studier fra Polen og USA har vist at pasienter som er koloskopert av leger med høy adenom deteksjonsrate har lavere risiko for senere forekomst og død av CRC sammenlignet med skopører med lav adenom deteksjonsrate (109;110). Det er derfor viktig med utdanning og kvalitetskontroll av leger som utfører koloskopi i Norge (evidensgrad D).

Figur 1: Veiledende kontrollintervall etter fjerning av kolorektale polypper

Høyrisikogruppe (minst 1 av følgende): 3 eller flere adenomer, minst ett adenom ≥ 10mm, adenom med høygradig dysplasi, adenom med villøst eller tubulovilløst vekstmønster, sagtakket polypp med dysplasi, sagtakket polypp ≥ 10mm.

Lavrisikogruppe: 1-2 tubulære adenomer med lavgradig dysplasi og < 10 mm.

Lav risiko gruppe: 1–2 tubulære adenomer <10 mm med lavgradig dysplasi.

Høy risko gruppe: pasienter med enten adenom ≥10 mm,høygradig dysplasi, tubullovilløst eller villøs vekstmønser eller ≥3 adenomer.

Funn ved første undersøkelse

5.6 Oppfølging

 

Polypper med karsinomutveksling

Ved radikal fjerning med vurderbare render bør tomten kontrolleres ved koloskopi 3 måneder inntil tilheling og igjen innen ett år (evidensgrad D).