Forside  6 Diagnostikk og utredning  6.3 Endetarmskreft  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 6. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2790
  • ISBN - 978-82-8081-541-5
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 20.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres.
D
  • Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal utføres i primærutredning av endetarmskreft for TN-stadium.
B
  • MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som tumors avstand til MRF, ekstramural tumordybde, EMVI og  mucinøs tumor.
B
  • Det anbefales bruk av standardisert, strukturert radiologisk rapport.
B
  • Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke tillegges avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi.
D
  • På grunn av usikre kriterier for responsevaluering med MR, bør første diagnostiske MR primært legges til grunn for planlegging av reseksjon.
D
  • Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1 og T2 svulster.
B
  • CTthorax, abdomen og bekken anbefales ved utredning av endetarmskreft for M-stadium.
D
  • Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen.
 

Nøyaktig preoperativ utredning av endetarmskreft har avgjørende betydning for valg av riktig behandlingsstrategi. For å vurdere overflatiske tumores, T1 versus T2, er endorektal ultralyd fremsdeles ansett som mest nøyaktig. For mer avanserte stadier, er MR førstevalgs metode (evidensgrad A). MR undersøkelsen bør utføres ved sentra som utfører rektumkirurgi og har multidisiplinære team (146) (evidensgrad B). Som minste krav, bør det brukes overflatespole og undersøkelsen bør inneholde 2D T2W i 3 plan eller 3D T2W,og høyoppløslig T2W serie vinkelrett på tumoraffiserte tarmavsnitt samt parallelle høyoppløslige snitt ved lave tumores (147) (evidensgrad B). I tillegg anbefales en transversal diffusjonsvektet serie med minst 2 b-fatorer (0-1000).

Målet med undersøkelsen er å identifisere pasienter med økt risiko for lokalt residiv eller metastatisk sykdom, dvs. pasienter med tumor med kort avstand til eller gjennomvekst av den mesorektale fascie (MRF), tumor i nedre rektum, tumor med ekstramural tumordybde > 5mm, tumor med ekstramural vene innvekst, mucinøs tumor, spredning til lymfeknuter særlig utenfor MRF og evt affeksjon av den peritoneale fascie. Utredningen skal munne ut i en radiologisk stadieinndeling i henhold til TNM 7 med samtidig beskrivelse av tilleggs risikofaktorer som nevnt ovenfor.

Det anbefales bruk av strukturert radiologisk rapport da dette har vist mer konsistent beskrivelse av alle aktuelle parametre (124;135;148) (evidensgrad B). Se vedlegg.

Tumors avstand til MRF er en av de viktigste lokale prognostiske faktorer og kan med stor nøyaktighet måles på MR (147;149) (evidensgrad A).. Ved vekst gjennom MRF, skal truede eller affiserte anatomiske strukturer beskrives.

Tumors lokalisasjon i rektum har betydning for valg av kirurgisk metode og for prognose da lave tumores (også T2) har økt risiko for lokalt residiv. MR kan med stor nøyaktighet angi avstand fra tumors nedre begrensning til musculus puborectalis (150). For lave tumores skal evt innvekst i elementene i sphincterapparatet og det intersphincteriske plan angis (150).

Ekstramural tumordybde > 5 mm er en uavhengig prognostisk faktor. Differensiering mellom T2 og tidlig T3 stadium er utfordrende på MR, da det er vanskelig å skille inflammasjon/fibrose fra minimal tumor gjennomvekst. For mer avansert gjennomvekst, har metoden stor nøyaktighet (126) (evidensgrad A). Den ekstramurale tumordybden skal angis hvis mulig. I tillegg kan man benytte en T3 subklassifikasjon (T3a-d), se vedlegg 2.

Tumor kan innholde varierende mengder mucin. MR har svært høy deteksjonsevne, langt høyere enn histologisk biopsi, for påvisning av mucin (151). Tumor med over 50 % mucin har dårligere prognose.

Ekstramural vene innvekst (EMVI) er hyppig forekommende og er en prognostisk faktor uavhengig av tumor stadium. EMVI gir økt risiko for lokalt residiv og metastaser (152) og bør beskrives med avstand til MRF. MR har moderat nøyaktighet for å identifisere EMVI (153) (evidensgrad B).

Den radiologiske vurderingen av lymfeknuter er fortsatt vanskelig. Bruk av størrelseskriterier har vist seg å være usikker. Man har oppnådd noe bedre treffsikkerhet ved å bruke morfologiske kriterier (154;155) (evidensgrad B). Pga. usikkerheten ved lymfeknutediagnostikk, kan det være hensiktsmessig å karakterisere lymfeknutene som åpenbart maligne, usikre eller benigne. Lymfeknutespesifikke kontrastmidler er under utforskning, men foreløpig er ingen midler klare for klinisk bruk. Færre enn 4 maligne lymfeknuter (N1) i mesorektum innebærer liten risiko for lokalt residiv. Pga. moderat/lav diagnostisk nøyaktighet bør usikre mesorektale lymfeknuter ikke ha avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi (156). Usikre lymfeknuter utenfor MRF krever derimot ekstra oppmerksomhet da de ikke fjernes ved en standard TME.

Betydningen av MR for responsevaluering er omdiskutert. Det er oppnådd best resultat når undersøkelsen vurderes av erfarne radiologer (157) (evidensgrad B). Undersøkelsen skal gjøres tett opp til kirugisk behandling som er anbefalt 6–8 uker etter avsluttet radiokjemoterapi. MR har høy negativ prediktiv verdi for affeksjon av MRF etter neoadjuvant behandling (158) (evidensgrad B). Det er imidlertid ikke klart hvordan man best måler respons og nøyaktigheten for bestemmelse av T stadium har vist seg å være begrenset med en tendens til overstaging. MR kan heller ikke påvise mikroskopiske grupper med tumorceller i fibrosen som oppstår etter behandling (159) (evidensgrad B). Primær MR undersøkelse bør derfor hovedsakelig legges til grunn når reseksjon planlegges. Nyere studier har oppnådd bedret nøyaktighet for T stadium, bl.a ved bruk av diffusjonsvektede sekvenser (DWI), som gjør det lettere å vurdere komplett eller nær komplett respons. Bruk av en MR-tilpasset tumor regresjonskala, se vedlegg har vist god korrelasjon til histologi og overlevelse (158). Det antas at betydningen av responsevaluering kommer til å øke i fremtiden, da det er internasjonale trender mot mer differensiert behandling etter neoadjuvant radiokjemoterapi.

Rektal ultralyd regnes som beste bildemodalitet for å skille mellom premaligne og maligne svulster (160;161), og for stadieinndeling av T1- og T2-svulster (162;163) (evidensgrad B). Overstaging av tumorinnvekst forekommer i 0–12 % av tilfellene, understaging er sjeldnere og skyldes oftest mikroskopisk innvekst i perirektalt vev. Ultralydhode med frekvens på 10MHz gir mer nøyaktig stadieinndeling enn når lavere frekvenser benyttes (163). Rektal ultralyd er spesielt nyttig i de tilfeller man vurderer å gjøre en lokal reseksjon transanalt. Metoden er også bedre enn MR til evaluering av distale svulster for å avdekke eventuell innvekst i sfinkterapparatet. Metoden har i en meta-analyse vist samme grad av nøyaktighet som MR for vurdering av lymfeknutestatus (162). Metoden er imidlertid svært operatøravhengig, med begrenset mulighet for regranskning om ultralydundersøkelsen ikke er utført med 3-dimensjonal teknikk.

CTbekken er et godt alternativ der MR ikke kan gjennomføres (164-166). For høytsittende tumores har den tilnærmet samme nøyaktighet som MR, men er dårligere for vurdering av infiltrasjon i sphincter ani, levator ani og vesiculae seminales/prostata ved lavtsittende kreft. Hvis det kun er utført CT bekken bør undersøkelsen vurderes av radiolog som er vant til å vurdere MR rektum.

CTthorax og abdomen er et nødvendig supplement til MR bekken for kartlegging av fjernmetastaser. Vurdering som ved tykktarmskreft, se kapittel Tykktarmskreft, om Preoperativ utredning.