Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm

Anbefalinger i kapittel 1 Innledning

    1 Innledning Grad
    • Sykehus hvor det kun sporadisk opererers
      endetarmskreft per år bør avstå fra elektiv kirurgi av endetarmskreft
    C
    • Elektiv kirurgisk behandling av kreft i tykk- og
      endetarm skal utføres av spesialister i gastroenterologisk kirurgi med
      hovedvirke innen colorectalkirurgi. Institusjoner med alenespesialister eller
      vikarbasert faglighet bør som hovedregel avstå fra elektiv behandling av tykk-
      og endetarmskreft
    D
    • Sykehus som behandler pasienter med tykk- og
      endetarmskreft skal ha formelle tverrfaglige team hvor utredning og behandling
      diskuteres
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 4 Arvelig tykk- og endetarmskreft

    4.1 Hnevisningskriterier til genetisk veiledning og utredning Grad
    IHC-undersøkelse av dMMR genuttrykk bør utføres i svulstvev fra alle pasienter med tykk- og endetarmskreft < 60 år B
    4.2.2 Polypposesyndromer Grad
    Pasienter med risiko for FAP bør sigmoidoskoperes fra 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes. Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder D
    Pasienter med attenuert familiær adenomatøs polypose følges opp på samme måte som polyposepasienter (FAP) C
    4.2.3 Familiær tykk- og endetarmskreft (FCRC) Grad
    • Mikrosatelitt instabilitet og/eller immunhistokjemiske undersøkelser bør utføres i svulstvev fra alle pasienter med tykk- og endetarmskreft < 60 år.
    B
    • Pasienter med holdepunkt for Lynch syndrom bør få tilbud om genetisk veiledning.
    D
    • Pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil bør koloskoperes hvert annet år fra 25 års alder. Hvis tubulære adenomer påvises, bør det gjøres en ny koloskopi etter ett år, deretter eventuelt tilbake til hvert annet år.
    D
    • Oppfølging av pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil hos relevant spesialist for Lynch-syndrom assosierte kreftformer baseres på genetikers anbefaling, og organiseres i samråd med pasient og fastlege.
    C
    • Pasienter med risiko for Familiær adenomatøs polypose bør sigmoidoskoperes fra 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes. Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder.
    D
    • Pasienter med Attenuert familiær adenomatøs polypose eller MuTYH assosiert polypose følges opp på samme måte som ved Familiær adenomatøs polypose, men med start ved 18-20 års alder. 
    C
    • Pasienter med familiær tykk- og endetarmskreft og deres førstegradsslektninger bør følges opp med koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år. 
    C
    4.3.1 Lynchs syndrom Grad
    • Tykk- og endetarmskreft hos pasienter med Lynch syndrom behandles oftest som sporadisk kreft, men subtotal kolektomi eller total kolektomi bør vurderes, spesielt ved synkron kreft eller ved multiple polypper.
    D
    • Pasienter med Lynch syndrom som har gjenværende tykktarm/endetarm, bør overvåkes med koloskopi etter avsluttet 5 års kontroll ikke sjeldnere enn hvert annet år, etter indivduell vurdering til 70–75 år.
    D
    • Pasienter med FAP bør proktokolektomeres profylaktisk ved 15–25 års alder. Hvis grov atypi påvises tidligere er det absolutt operasjonsindikasjon.
    D

    Ileoanalt reservoir må vurderes.

    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 5 Polypper, inklusiv dysplasi ved ulcerøs kolitt

    5.5 Behandling Grad
    • Slyngereseksjon er anbefalt behandling ved adenokarsinom i stilket polypp forutsatt mikroskopisk fri reseksjonsrand og Haggitt’s nivå 1 eller 2.
    C
    • Ved tvilsom eller ufri reseksjonsrand i polyppstilk eller Haggitts nivå 4 bør det gjøres fullveggs TEM eksisjonsbiopsi i endetarmen, og histologisvaret vil avklare om dette er tilstrekkelig radikalt. I tykktarm bør det utføres formell reseksjon.
    D
    • Ved lavt differensiert tumor eller sikker infiltrasjon i blod- eller lymfekar i polyppen bør det gjøres formell reseksjon.
    D
    • Dysplastiske lesjoner ved inflammatorisk tarmsykdom vurderes fjernet endoskopisk ved EMR eller ESD der dette er mulig, og pasienten bør tilbys oppfølging med kromendokoskopi. Alternativt må (prokto)kolektomi vurderes og diskuteres med pasienten.
    D
    5.6 Oppfølging Grad
    • Ved stykkevis fjerning av store adenomer eller ved usikker margin anbefales kontroll innen 6 mnd, deretter følges algoritmen.
    • Ved radikal fjerning av maligne polypper med vurderbare render bør tomten kontrolleres ved koloskopi innen 3 måneder inntil tilheling og igjen innen ett år.
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 6 Diagnostikk og utredning

    6.2 Tykktarmskreft Grad
    • Koloskopi med biopsi er primær metode for diagnostikk av tykktarmskreft.
    • Ved ufullstendig koloskopi er CT-kolografi indisert som komplementær metode.
    A
    • CT-thorax, abdomen og bekken er basis for vurdering av TNM-status.
    D
    6.3.1 Primærdiagnostikk Grad
    Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres D
    6.3.2 Preoperativ utredning Grad
    • Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres.
    D
    • Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal utføres i primærutredning av endetarmskreft for TN-stadium.
    B
    • MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som tumors avstand til MRF, ekstramural tumordybde, EMVI og  mucinøs tumor.
    B
    • Det anbefales bruk av standardisert, strukturert radiologisk rapport.
    B
    • Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke tillegges avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi.
    D
    • På grunn av usikre kriterier for responsevaluering med MR, bør første diagnostiske MR primært legges til grunn for planlegging av reseksjon.
    D
    • Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1 og T2 svulster.
    B
    • CTthorax, abdomen og bekken anbefales ved utredning av endetarmskreft for M-stadium.
    D
    • Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 7 Perioperativ behandling ved kirurgi for kreft i tykk- og endetarm

Anbefalinger i kapittel 8 Tykktarmskreft uten metastaser

    8.1.3 Disseksjon rundt primærtumor / mesokolisk plan Grad
    Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan. Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon D
    8.2.2 Akutt innleggelse pga tykktarmsileus
    • Ved perforasjon må pasienter opereres.
    • Stent kan benyttes som «bro» til senere kirurgi for pasienter med sterkt forhøyet risiko for perioperativ mortalitet knyttet til primær operasjon eller mulige komplikasjoner.
    8.5 Annen lokalisasjon/histologi Grad
    • Ved adenokarsinom i appendix er høyresidig hemikolektomi standardprosedyre.
    • Pseudomyxoma peritonei behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC).
    C
    8.5 Annen lokalisasjon/histologi Grad
    • Ved adenokarsinom i appendix er høyresidig hemikolektomi standardprosedyre.
    • Pseudomyxoma peritonei behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC).
    C
    8.5.2 Pseudomyxoma peritonei Grad
    Pseudomyxoma peritonei behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC) med mitomycin C C
    8.6 Anbefalinger for adjuvant behandling Grad

    Anbefalinger for adjuvant behandling

    • Adjuvant kjemoterapi bør starte 4–6 uker postoperativt.
    D

    Stadium III (Dukes C)

    • Pasienter < 75 år med påviste lymfeknutemetastaser (Stadium III) anbefales adjuvant kjemoterapi.
    A
    • For pasienter < 70 år vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat eller kapecitabin og oxaliplatin (XELOX, FOLFOX eller FLOX i 6 måneder.
    A
      • Ved T1-3N1 adjuvant kjemoterapi med XELOX/CAPOX i 3 mnd.
      • Ved T4 eller N2 vurderes adjuvant kjemoterapi XELOX/CAPOX/FOLFOX/FLOX i 6 mnd.

      • For pasienter 70–75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 mnd.
    B
      • For pasienter over 75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 mnd basert på funksjonsnivå, allmenntilstand og komorbiditet.
    D

    Høyrisiko stadium II (Dukes B)

    • Mikrosatelitt status i primærtumor bør avklares.
    B
    • Pasienter med påvist høy mikrosatelitt instabilitet (MSI) har god prognose og minimal effekt av 5-FU, de trenger ikke adjuvant behandling.
    A
    • Pasienter <75 år med mikrosatelittstabile (MSS) svulster med ett av de følgende karakteristika skal vurderes for adjuvant kjemoterapi.
    B
      • pT4 tumor

      • Påvist perforasjon nær tumor (før/under operasjonen).
      • Hvis totalt antall undersøkte lymfeknuter er ≤ 12.
    • Adjuvant kjemoterapi  gis som monoterapi med 5-FU/folinat eller kapecitabin i 6 måneder.
    B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 9 Kirurgisk behandling av endetarmskreft uten fjernmetastaser

    9.1 Kirurgisk teknikk Grad
    • Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte kirurgiske teknikk ved operativ behandling av endetarmskreft.
    C

    Ved tumor i øvre del av rektum er PME likeverdig forutsatt 5 cm reseksjonsmargin i mesorektum distalt for tumor.

    • Helt distalt i endetarmen kan en margin ned mot 1 cm være adekvat når dette er nødvendig for anastomosering.
    B
    9.2 Operasjonstyper Grad
    • Skylling av endetarmsstumpen før anastomose anbefales for å unngå anastomoseresidiv.
    B
    • Bruk av avlastende stomi ved lave anastomoser reduserer forekomsten av klinisk anastomoselekkasje.
    A
    • T1-, sm 1-cancere som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan behandles med endokospisk reseksjon/TEM.
    B
    • Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen kan tilbys preoperativ strålebehandling, men det er ikke holdepunkter for at kirurgi på bekkenveggen gir bedre lokal kontroll eller overlevelse.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 10 Onkologisk behandling av endetarmskreft

    10.1 Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling Grad
    • Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling) anbefales ved T4-svulst og for svulster uavhengig av T-stadium der avstanden fra mesorektal fascie til tumor/satelittumor er ≤2 mm på MR eller patologisk kapselkledd lymfeknute (radiologisk vurdert som sikker malign) er ≤ 1 mm på MR.
    A
    • Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorektale fascie (laterale lymfeknuter, lymfeknuter i lysken).
    D
    • Til pasienter >75 år med redusert funksjonsnivå/allmenntilstand og/eller alvorlig komorbiditet og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et alternativ.
    C
    10.2 Postoperativ (adjuvant) stålebehandling Grad
    • Pasienter operert for endetarmskreft etter neoadjuvant radiokjemoterapi tilbys ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling, men kan  vurderes individuelt ved risikofaktorer.
    • Postoperativ strålebehandling 2Gy x 25 kombinert med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling), kan vurderes  ved:
      • Mikroskopisk (CRM ≤ 1mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2)
      • Per- eller preoperativ tumornær perforasjo
      • Patologisk oppdaget T4b-tumor som ikke er strålebehandlet preoperativt
    • Postoperativ kjemoterapi kan være et alternativ til postoperativ strålebehandling ved høy risiko for lokalt recidiv/metastatisk sykdom
    A
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 11 Behandling av lokalt residiv av endetarmskreft

    11 Behandling av lokalt residiv av endetarmskreft Grad

    Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling evt. re-bestråling

    • Lokalt residiv bør behandles med preoperativ bstrålebehandling hvis mulig. Re-bestråling kan vurderes hos enkelte pasienter.
    C

    Kirurgisk behandling

    • Kirurgi, eventuelt med preoperativ strålebehandling eller rebestråling, er eneste kurative behandlingsalternativ for lokalt residiv.
    C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 12 Behandling av resektable og potensielt resektable levermetastaser

    12.2 Diagnostikk Grad
    • Leverbiopsi er kun indisert hvis pasienten ikke skal/kan opereres for levermetastaser eller diagnosen ikke er radiologisk sikker.
    C
    • Operasjonsindikasjon kan foreligge selv ved ekstrahepatiske manifestasjoner.
    D
    12.3 Kirurgisk behandling av levermetastaser
    • Pasienter som er aktuelle for leverreseksjon skal vurderes i tverrfaglig team
    • Leverreseksjon er eneste kurative mulighet ved levermetastaser, og skal tilbys pasienter som kan få utført radikal reseksjon med adekvat fremtidig leverrest (FLR)
    • Leversparende kirurgi gjennomføres hvis mulig, FLR bør være større enn 30 %
    • Pasienter som tilbys reseksjon og som har fått neoadjuvant kjemoterapi bør ha respons eller stabil sykdom på kjemoterapi
    • Pasienter som vil tåle ytterligere kirurgisk behandling bør være i et strukturert kontrollopplegg etter gjennomgått leverreseksjon
    12.4 Kjemoterapi ved primært resektable levermetastaser
    • Pasienter < 75 år, ECOG 0 og forhøyet CEA, med resektable levermetastaser, bør tilbys perioperativ oxaliplatinbasert kjemoterapi.
    • Pasienter med lav CEA, enkelt resektable og metakrone metastaser kan opereres uten preoperativ kjemoterapi. Postoperativ behandling skal vurderes avhengig av ECOG status og eventuelt tidligere behandling.
    12.5 Kjemoterapi ved potensielt resektable metastaser Grad
    • Ved potensielt resektable levermetastaser anbefales et kjemoterapiregime med høyest mulig responsrate frem til eventuell reseksjon.
    C

    Dette innebærer kombinasjonsregime med 5FU og oksaliplatin eller irinotecan, eventuelt i kombinasjon med antistoff.

    12.6 Behandlingsrekkefølge ved levermetastaser Grad
    • Man bør vurdere neoadjuvant kjemoterapi før reseksjon av primærtumor og metastaser, etterfulgt av adjuvant kjemoterapi, totalt 6 mnd behandling.
    • Etter neoadjuvant kjemoterapi med respons eller stabil sykdom bør pasienten vurderes for reseksjon. Man bør starte med den kirurgien som har lavest risiko for komplikasjoner for å sikre at pasienten har størst mulighet til å gjennomføre mest mulig av behandlingen.
    D
    • Synkrone reseksjoner kan vurderes ved primærtumor i kolon og liten sykdomsutbredelse i lever.
    • Endetarmskreft bør vurderes for preoperativ strålebehandling etter vanlige retningslinjer, kort strålebehandling 5 Gy x 5 foretrekkes hvis mulig.
    • Hos pasienter med endetarmskreft som har gjennomført neoadjuvant behandling og har resektabel primærtumor og metastaser, bør det vurderes å gjennomføre lever-resekjonen først (minste inngrep), deretter reseksjon av primærtumor.
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 13 Resektable ekstrahepatiske metastaser fra tykk- og endetarmskreft

    13.1 Lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft Grad

    Inntil resultater av kontrollerte undersøkelser foreligger, anbefales det at lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft kan opereres.

    • Som hovedregel bør rekkefølgen være at lungemetastaser opereres sist.
    • Forutsetninger for operativ behandling er at:
      • Det ikke foreligger kreftsykdom utenfor lungene.
      • Alle metastaser kan fjernes radikalt.
    • Forhold som svekker indikasjon for operasjon for lungemetastase:
      • Kort tid fra behandling av primærtumor til funn av lungemetastase.
      • Flere lungemetastaser.
      • Engasjement av flere lungelapper.
      • Forhøyet CEA.
      • Levermetastaser.
      • Påviste lymfeknutemetastaser i lungehilus.
    C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 14 Behandling av ikke-kurable metastaser

    14.2 Medikamentell behandlingsstrategi Grad

    MSI (499;500)

    • Det anbefales at svar på RAS/BRAF-status (evidensgrad A) og MSI-status (evidensgrad B) foreligger før valg av behandling.
    B
    14.3 Førstelinjebehandling Grad
    • Behandlingsstrategi avhenger av om det er ønskelig med rask tumorregresjon på grunn av symptomer eller komplikasjoner forårsaket av tumor, eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og forlenge levetid.
    A
    • Kjemoterapi anses som den viktigste komponenten av behandlingen.
    • 5-FU kombinert med irinotekan eller oksaliplatin anses som likeverdige, og bivirkningsprofilen bør avgjøre hvilket regime som skal velges.
    A
    • Kjemoterapi gitt som infusjonsregimer kombinert med antistoff synes å gi størst regress.
    C
    • Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) gir 1. linjes behandling med EGFR hemmer kombinert med infusjonsregimene FOLFIRI eller FOLFOX størst tumorregress.
    C
    • Dersom tumor er RAS mutert og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og tumorregress er ønskelig finnes flere kjemoterapikombinasjoner eventuelt i kombinasjon med bevacizumab.
    B
    • For pasienter som ikke er velegnet for antistoffbehandling kan FLOX/FLIRI være et alternativ.
    D
    • Eldre pasienter eller pasienter hvor det ikke er viktig å få tumorregress kan det etter vurdering tilbys kapecitabin, ev. i kombinasjon med bevacizumab, eller nordisk.
    A
    • Dersom tumor er BRAF mutert og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) bør det i 1. linje vurderes trippelregimet FOLFOXIRI i kombinasjon med bevacizumab.
    A
    14.4 Andrelinjebehandling Grad
    • Ved svikt på irinotekanholdig regime i 1. linje, bør oksaliplatinholdig regime vurderes i 2. linje. 
    A
    • Ved svikt på oksaliplatinholdig regime i 1. linjes bør irinotekanholdig regime vurderes i 2. linje. 
    A

    Et alternativ kan være irinotecan alene.

    • Har man valgt å gi 1. linjes behandling med monoterapi 5-FU/kalsiumfolinat/kapecitabin, kan kombinasjonskjemoterapivære aktuelt å gi som 2. linjes behandling hvis pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0–1).
    B
    14.5 Tredjelinje eller senere behandling Grad
    • Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan EGFR-hemmer i kombinasjon med irinotekan tilbys pasienter som har progrediert på et irinotekanholdig og oksaliplatinholdig regime og ikke tidligere har fått EGFR-hemmer.
    A
    • Effekten av monoterapi med EGFR-hemmere synes å være av klinisk nytte og kan være et alternativ til de pasientene som av ulike grunner ikke tåler kjemoterapi.
    A
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 15 Palliativ behandling

Anbefalinger i kapittel 16 Systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kreft i tykk - og endetarm

    16.3 Kontrollopplegg Grad
    • Kontrollene gjennomføres hos pasientens fastlege, men den første kontrollen etter operasjon skal foretas av kirurg. Pasienter med endetarmskreft, som er operert med lav fremre reseksjon, kontrolleres hos kirurg. 
    D
    • Det anbefales kontroll etter operasjon for lever- og/eller lungemetastaser med CT lever og lunger og måling av CEA hver 4. mnd i ett år og deretter halvårlig i til sammen 5 år.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 17 Patologi