Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm

Anbefalinger i kapittel 1 Innledning

    1 Innledning Grad
    • Sykehus hvor det kun sporadisk opereres
      endetarmskreft per år bør avstå fra elektiv kirurgi av endetarmskreft
    C
    • Elektiv kirurgisk behandling av kreft i tykk- og
      endetarm skal utføres av spesialister i gastroenterologisk kirurgi med
      hovedvirke innen colorectalkirurgi. Institusjoner med alenespesialister eller
      vikarbasert faglighet bør som hovedregel avstå fra elektiv behandling av tykk-
      og endetarmskreft
    D
    • Sykehus som behandler pasienter med tykk- og
      endetarmskreft skal ha formelle tverrfaglige team hvor utredning og behandling
      diskuteres
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 5 Arvelig tykk- og endetarmskreft

    5.2.3 Familiær tykk- og endetarmskreft (FCRC) Grad
    • Mikrosatellitt instabilitet og/eller immunhistokjemiske undersøkelser bør utføres i svulstvev fra alle pasienter med tykk- og endetarmskreft <60 år 
    B
    • Pasienter med holdepunkt for Lynch syndrom bør få tilbud om genetisk veiledning.
    D
    • Pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil bør koloskoperes hvert annet år fra 25 års alder. Hvis tubulære adenomer påvises, bør det gjøres en ny koloskopi etter ett år, deretter eventuelt tilbake til hvert annet år.
    D
    • Fastlegen henviser pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil til relevant spesialist for Lynch syndrom-assosierte kreftformer for adekvat kontrollopplegg på bakgrunn av genetikers råd
    C
    • Oppfølging av pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil hos relevant spesialist for Lynch-syndrom assosierte kreftformer baseres på genetikers anbefaling, og organiseres i samråd med pasient og fastlege
    C
    • Pasienter med risiko for Familiær adenomatøs polypose bør sigmoidoskoperes fra 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes. Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder.
    D
    • Pasienter med Attenuert familiær adenomatøs polypose eller MuTYH assosiert polypose følges opp på samme måte som ved Familiær adenomatøs polypose, men med start ved 18–20 års alder.
    C
    • Personer med 1 førstegradsslektning med påvist tykk- eller endetarmskreft anbefales deltagelse i det ordinære tarmscreeningprogrammet fra 55 års alder.
    D
    • Personer med minst 1 førstegradslektning og 1 første- eller andregradsslektning med diagnostisert tarmkreft før 60 års alder anbefales koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år. 
    D
    • Personer med 3 eller flere første- og andregradsslektninger med tarmkreft før 70 års alder anbefales koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år.
    D
    5.3.3 Lynchs syndrom Grad
    • Tykk- og endetarmskreft hos pasienter med Lynch syndrom behandles oftest som sporadisk kreft, men subtotal kolektomi eller total kolektomi bør vurderes, spesielt ved synkron kreft eller ved multiple polypper.
    D
    • Pasienter med Lynch syndrom som har gjenværende tykktarm/endetarm, bør overvåkes med koloskopi etter avsluttet 5 års kontroll ikke sjeldnere enn hvert annet år, etter individuell vurdering til 70–75 år.
    D
    • Pasienter med FAP bør proktokolektomeres profylaktisk ved 15–25 års alder. Hvis grov atypi påvises tidligere er det absolutt operasjonsindikasjon.
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 6 Polypper i tykk- og endetarm og dysplasi ved ulcerøs kolitt

    6.5 Behandling Grad
    • Slyngereseksjon er anbefalt behandling ved adenokarsinom i stilket polypp forutsatt mikroskopisk fri reseksjonsrand og Haggitt’s nivå 1 eller 2.
    C
    • Ved tvilsom eller ufri reseksjonsrand i polyppstilk eller Haggitts nivå 4 bør det gjøres fullveggs TEM eksisjonsbiopsi i endetarmen, og histologisvaret vil avklare om dette er tilstrekkelig radikalt. I tykktarm bør det utføres formell reseksjon.
    D
    • Ved lavt differensiert tumor eller sikker infiltrasjon i blod- eller lymfekar i polyppen bør det gjøres formell reseksjon
    D
    • Dysplastiske lesjoner ved inflammatorisk tarmsykdom vurderes fjernet endoskopisk ved EMR eller ESD der dette er mulig, og pasienten bør tilbys oppfølging med kromendokoskopi.  Alternativt må  (prokto)kolektomi vurderes og diskuteres med pasienten.
    D
    6.6 Oppfølging Grad
    • Ved stykkevis fjerning av store adenomer eller ved usikker margin anbefales kontroll innen 6 mnd, deretter følges algoritmen i figur 1.
    D
    • Ved radikal fjerning av maligne polypper med vurderbare render bør tomten kontrolleres ved koloskopi innen 3 måneder inntil tilheling og igjen innen ett år.
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 7 Diagnostikk og utredning

    7.2 Tykktarmskreft Grad
    • Koloskopi med biopsi er primær metode for diagnostikk av tykktarmskreft
    • Ved ufullstendig koloskopi er CT-kolografi indisert som komplementær metode
    A
    • CT-thorax, abdomen og bekken er basis for vurdering av TNM-status.
    D
    7.3.2 Preoperativ utredning Grad
    • Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres.
    D
    • Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal utføres i primærutredning av endetarmskreft for TN-stadium
    B
    • MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som tumors avstand til MRF, ekstramural tumordybde, EMVI og  evt. mucinøs tumor.
    B
    • Det anbefales bruk av standardisert, strukturert radiologisk rapport
    B
    • Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke tillegges avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi
    D
    • På grunn av usikre kriterier for responsevaluering med MR bør primærundersøkelsen primært legges til grunn for planlegging av reseksjon.
    D
    • Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1 og T2 svulster
    B
    • CT thorax, abdomen og bekken skal gjøres for M-status. 
    D
    • Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 8 Perioperativ behandling ved kirurgi for kreft i tykk- og endetarm

Anbefalinger i kapittel 9 Behandling av tykktarmskreft uten metastaser

    9.1 Generelt om kirurgi Grad
    • Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig.
    D
    • Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene.
    D
    • Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minst en komplett D2 reseksjon eller D3 reseksjon.
    D
    • Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan. Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon.
    D
    • Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske, lymfovaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen.
    9.1 Generelt om kirurgi Grad
    • Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig.
    D
    • Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene.
    D
    • Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minst en komplett D2 reseksjon eller D3 reseksjon.
    D
    • Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan. Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon.
    D
    • Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske, lymfovaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen.
    9.2 Akutt presentasjon
    • Ved perforasjon må pasienter opereres.
    • Stent kan benyttes som «bro» til senere kirurgi for pasienter med sterkt forhøyet risiko for perioperativ mortalitet knyttet til primær operasjon eller mulige komplikasjoner.
    9.5 Annen lokalisasjon/histologi Grad
    • Ved adenokarsinom i appendix er høyresidig hemikolektomi standardprosedyre.
    C
    • Pseudomyxoma peritonei behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC). 
    C
    9.6 Anbefalinger for adjuvant behandling Grad

    Anbefalinger for adjuvant behandling

    • Adjuvant kjemoterapi bør starte 4–6 uker postoperativt.
    D
    • Det anbefales at svar på DPYD genotype foreligger før behandling med 5-FU/kapecitabin (se kapittel 14.2.1).
    B

    Stadium III

    • Pasienter < 75 år med påviste lymfeknutemetastaser (stadium III) eller tumorknuter anbefales adjuvant kjemoterapi.
    A
    • For pasienter <70 år vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat eller kapecitabin og oxaliplatin.

    –      Ved T1-3N1 (lavrisiko) anbefales CAPOX i 3 md. eller FOLFOX i 3–6 md.

    –      Ved T4 eller N2 (høyrisiko) anbefales CAPOX/FOLFOX i 6 md.

    A
    • For pasienter 70–75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md.
    B
    • For pasienter over 75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md basert på  funksjonsnivå, allmenntilstand og komorbiditet.
    D

    Høyrisiko stadium II 

    • Mikrosatelitt status/uttrykk av reparasjonsproteiner i primærtumor bør avklares.
    B
    • Pasienter med påvist mikrosatelitt instabilitet (MSI) /tap av reparasjonsproteiner (dMMR) har god prognose og minimal effekt av 5-FU, de trenger ikke adjuvant behandling dersom de skal ha 5-FU monoterapi. Ved behov for oksaliplatin-regime bør de ha adjuvant behandling.
    A
    • Pasienter <75 år med ett av følgende karakteristika skal vurderes for adjuvant kjemoterapi  (evidensgrad B/C):

    –       pT4 tumor

    –       Perforasjon nær tumor (før/under operasjonen)

    –      Hvis totalt antall undersøkte lymfeknuter er ≤ 12

    B
    • Pasienter <75 år med pT4-tumor behandles som ved høyrisiko stadium III og vurderes for CAPOX/FOLFOX i 6 md.
    • For pasienter <70 år med andre risikofaktorer enn pT4 vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat eller kapecitabin og oxaliplatin med CAPOX i 3 md. eller FOLFOX i 3-6 md.
    • For pasienter 70–75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md.
    B
    • For pasienter over 75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md. basert på  funksjonsnivå, allmenntilstand og komorbiditet.
    D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 10 Kirurgisk behandling av endetarmskreft uten fjernmetastaser

     

    10.1 Kirurgisk teknikk Grad

    Reseksjonsmarginer

    • Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte kirurgiske teknikk ved operativ behandling av endetarmskreft. Ved tumor i øvre del av rektum er PME likeverdig forutsatt 5 cm reseksjonsmargin i mesorektum distalt for tumor.
    C
    • Helt distalt i endetarmen kan en margin ned mot 1 cm være adekvat når dette er nødvendig for anastomosering.
    B
    10.2 Operasjonstyper Grad
    • Skylling av endetarmsstumpen før anastomose anbefales for å unngå anastomoseresidiv.
    B
    • T1 sm1-cancere som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan behandles med endokospisk reseksjon/TEM.
    B
    • Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen kan tilbys preoperativ strålebehandling, men det er ikke holdepunkter for at kirurgi på bekkenveggen gir bedre lokal kontroll eller overlevelse.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 11 Onkologisk behandling av endetarmskreft

     

     

    11.1 Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling Grad
    B
    • Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling) anbefales ved T4b-svulster og for svulster uavhengig av T-stadium der avstanden fra mesorektal fascie til tumor/satelittumor er ≤ 2 mm på MR eller patologisk kapselkledd lymfeknute (radiologisk vurdert som sikker malign) er ≤ 1 mm på MR. Ved primært operabel svulst uten særlige risikofaktorer, kan strålebehandling med 5 Gy x 5 vurderes.
    A
    • Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorektale fascie (laterale lymfeknuter, lymfeknuter i lysken). 
    D
    • For pasienter med T3c/T3d tumor og/eller utbredt EMVI, kan neoadjuvant behandling vurderes uavhengig av avstanden til MRF. 
    • Til pasienter >75 år med redusert funksjonsnivå/allmenntilstand og/eller alvorlig komorbiditet og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et alternativ.
    C
    11.2 Postoperativ (adjuvant) strålebehandling Grad
    • Postoperativ strålebehandling 2Gy x 25 kombinert med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling), kan vurderes  ved:

                 – Mikroskopisk (CRM ≤ 1mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2)

                 – Per- eller preoperativ tumornær perforasjon. Kjemoterapi alene kan også være et alternativ.

    A
    • Postoperativ kjemoterapi kan være et alternativ til postoperativ strålebehandling ved høy risiko for lokalt residiv/metastatisk sykdom, spesielt ved T4a eller andre risikofaktorer som N+ og EMVI.
    • Pasienter operert for endetarmskreft etter neoadjuvant radiokjemoterapi tilbys ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling, men kan  vurderes individuelt ved risikofaktorer.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 12 Behandling av lokalt residiv av endetarmskreft

    12 Behandling av lokalt residiv av endetarmskreft Grad

    Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling evt. re-bestråling

    • Lokalt residiv bør behandles med preoperativ strålebehandling hvis mulig. Re-bestråling kan vurderes hos enkelte pasienter.
    C

    Kirurgisk behandling

    • Kirurgi, eventuelt med preoperativ strålebehandling eller rebestråling, er eneste kurative behandlingsalternativ for lokalt residiv.
    C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 13 Behandling av resektable og potensielt resektable metastaser

     

    13.1 Levermetastaser Grad

    Leverbiopsi og Resektabilitets- og operabilitetsvurdering

    • Leverbiopsi er kun indisert hvis pasienten ikke skal/kan opereres for levermetastaser eller diagnosen ikke er radiologisk sikker.
    C
    • Operasjonsindikasjon kan foreligge selv ved ekstrahepatiske manifestasjoner.
    D

    Kirurgisk behandling av levermetastaser

    • Pasienter som er aktuelle for leverreseksjon skal vurderes i tverrfaglig team
    • Leverreseksjon er eneste kurative mulighet ved levermetastaser, og skal tilbys pasienter som kan få utført radikal reseksjon med adekvat fremtidig leverrest (FLR)
    • Leversparende kirurgi gjennomføres hvis mulig, FLR bør være større enn 30 %
    • Pasienter som tilbys reseksjon og som har fått neoadjuvant kjemoterapi bør ha respons eller stabil sykdom på kjemoterapi
    • Pasienter som vil tåle ytterligere kirurgisk behandling bør være i et strukturert kontrollopplegg etter gjennomgått leverreseksjon

    Adjuvant kjemoterapi

    • Pasienter i funksjonsklasse ECOG 0/1 med resektable levermetastaser og med forhøyet CEA, bør som hovedregel tilbys perioperativ oxaliplatinbasert kjemoterapi. Endelig vurdering for reseksjon bør i vente til man ser resultatet av gjennomført preoperativ kjemoterapibehandling
    • Pasienter med lav CEA, enkelt resektable og metakrone metastaser anbefales operert uten preoperativ kjemoterapi. Postoperativ behandling skal vurderes avhengig av ECOG status og eventuelt tidligere behandling.

    Kontroll etter leverreseksjoner

    • Man bør vurdere neoadjuvant kjemoterapi før reseksjon av primærtumor og metastaser, etterfulgt av adjuvant kjemoterapi, totalt 6 mnd behandling
    • Etter neoadjuvant kjemoterapi med respons eller stabil sykdom bør pasienten vurderes for reseksjon. Man bør starte med den kirurgien som har lavest risiko for komplikasjoner for å sikre at pasienten har størst mulighet til å gjennomføre mest mulig av behandlingen.
    D
    • Synkrone reseksjoner kan vurderes ved primærtumor i kolon og liten sykdomsutbredelse i lever.
    • Endetarmskreft bør vurderes for preoperativ strålebehandling etter vanlige retningslinjer, kort strålebehandling 5 Gy x 5 foretrekkes hvis mulig
    • Hos pasienter med endetarmskreft som har gjennomført neoadjuvant behandling og har resektabel primærtumor og metastaser, bør det vurderes å gjennomføre lever-resekjonen først (minste inngrep), deretter reseksjon av primærtumor.
    D
    13.2 Kjemoterapi ved potensielt resektable metastaser Grad
    • Ved potensielt resektable levermetastaser anbefales et kjemoterapiregime med høyest mulig responsratefrem til eventuell reseksjon. Dette innebærer kombinasjons­regime med 5FU og oksaliplatin eller irinotecan, eventuelt i kombinasjon med antistoff.
    C
    13.3 Lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft Grad
    • Inntil resultater av kontrollerte undersøkelser foreligger, anbefales det at lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft kan opereres.

    –      Som hovedregel bør rekkefølgen være at lungemetastaser opereres sist.

    –      Forutsetninger for operativ behandling er at:

        • Det ikke foreligger kreftsykdom utenfor lungene.
        • Alle metastaser kan fjernes radikalt.

    –      Forhold som svekker indikasjon for operasjon for lungemetastase:

        • Kort tid fra behandling av primærtumor til funn av lungemetastase.
        • Flere lungemetastaser.
        • Engasjement av flere lungelapper.
        • Forhøyet CEA.
        • Levermetastaser.
        • Påviste lymfeknutemetastaser i lungehilus.
    C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 14 Behandling av ikke-kurable metastaser

    14.2 Medikamentell behandlingsstrategi Grad
    • Det anbefales at svar på RAS/BRAF-status (evidensgrad A), MSI/dMMR-status (evidensgrad B) og DPYD genotype (evidensgrad B) foreligger før valg av behandling.
    B
    14.3 Førstelinjebehandling Grad
    • Behandlingsstrategi avhenger av om det er ønskelig med rask tumorregresjon på grunn av symptomer eller komplikasjoner forårsaket av tumor, eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og forlenge levetid.
    A
    • Kjemoterapi anses som den viktigste komponenten av behandlingen.
    • 5-FU kombinert med irinotekan eller oksaliplatin anses som likeverdige, og bivirkningsprofilen bør avgjøre hvilket regime som skal velges.
    A
    • Kjemoterapi gitt som infusjonsregimer kombinert med antistoff synes å gi størst regress.
    C
    • Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) gir 1. linjes behandling med EGFR hemmer kombinert med infusjonsregimene FOLFIRI eller FOLFOX størst tumorregress.
    C
    • Dersom tumor er RAS mutert og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og tumorregress er ønskelig finnes flere kjemoterapikombinasjoner eventuelt i kombinasjon med bevacizumab.
    B
    • For pasienter som ikke er velegnet for antistoffbehandling kan FLOX/FLIRI være et alternativ.
    D
    • Eldre pasienter eller pasienter hvor det ikke er viktig å få tumorregress kan det etter vurdering tilbys kapecitabin, ev. i kombinasjon med bevacizumab, eller nordisk.
    A
    • Dersom tumor er BRAF mutert og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) bør det i 1. linje vurderes trippelregimet FOLFOXIRI i kombinasjon med bevacizumab.
    A
    14.4 1.linje behandling Grad

    1.linje behandling

    • Behandlingsstrategi avhenger av om det er ønskelig med rask tumorregresjon på grunn av symptomer eller komplikasjoner forårsaket av tumor, eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og forlenge levetid.
    A
    • Der rask respons er ønskelig anbefales  kombinasjonskjemoterapi gitt som infusjonsregimer eller triplett sammen med antistoff.  Ved mindre intensiv behandling kan en starte med monoterapi for senere å gi kombinasjons­behandling.
    C
    • Kombinasjonsbehandling med 5-FU/kapecitabin og enten irinotekan (FOLFIRI/FLIRI) eller oksaliplatin (FOLFOX/CAPOX/FLOX) anses som likeverdige i 1. linje behandling av metastatisk tykk- og endetarmskreft og anses som den viktigste komponenten av behandlingen. 
    A

    Mutasjonsanalyse er avgjørende for behandlingsvalg:

    RAS/BRAF villtype
    • Venstresidig: Kombinasjonsbehandling med EGFR hemmer vurderes.

     

    A
    • Høyresidig: Kombinasjonsbehandling med bevacizumab vurderes.
    A
    RAS  mutert

    • Kombinasjonsbehandling med bevacizumab vurderes. 
    A
    BRAF mutert
    • Trippelregimet FOLFOXIRI evt. kombinert med bevacizumab vurderes.
    B

    MSI

    • Kombinasjonsbehandling med antistoff vurderes, ev. inklusjon klinisk studie med immunterapi. 
    14.4 Andrelinjebehandling Grad
    • Ved svikt på irinotekanholdig regime i 1. linje, bør oksaliplatinholdig regime vurderes i 2. linje. 
    A
    • Ved svikt på oksaliplatinholdig regime i 1. linje, bør irinotekanholdig regime vurderes i 2. linje. 
    A

    Et alternativ kan være irinotecan alene.

    • Har man valgt å gi 1. linjebehandling med monoterapi 5-FU/kalsiumfolinat/kapecitabin, kan kombinasjonskjemoterapi være aktuelt å gi som 2. linjebehandling hvis pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0–1).
    B
    14.5 2. linje behandling Grad
    • Ved svikt på irinotekanholdig regime i 1. linje, bør oksaliplatinholdig regime vurderes i 2. linje. 
    A
    • Ved svikt på oksaliplatinholdig regime i 1. linjes bør irinotekanholdig regime vurderes i 2. linje. Et alternativ kan være irinotecan alene.
    A
    • Har man valgt å gi 1. linjes behandling med monoterapi 5-FU/kalsiumfolinat/kapecitabin, kan kombinasjonskjemoterapi være aktuelt å gi som 2. linjes behandling hvis pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0–1).
    B
    • Ved påvist MSI bør immunterapi gis, enten i klinisk studie, eller med nivolumab eller pembrolizumab monoterapi.
    B
    • Dersom EGFR hemmer er gitt i første linje kan bevacizumab i andre linje vurderes.
    B
    14.5 Tredjelinje eller senere behandling Grad
    • Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan EGFR-hemmer i kombinasjon med irinotekan tilbys pasienter som har progrediert på et irinotekanholdig og oksaliplatinholdig regime og ikke tidligere har fått EGFR-hemmer.
    A
    • Effekten av monoterapi med EGFR-hemmere synes å være av klinisk nytte og kan være et alternativ til de pasientene som av ulike grunner ikke tåler kjemoterapi.
    A
    14.6 3. linjes eller senere behandling Grad
    • Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan EGFR-hemmer i kombinasjon med irinotekan tilbys pasienter som har progrediert på et irinotekanholdig og oksaliplatinholdig regime og ikke tidligere har fått EGFR-hemmer.
    A
    • Effekten av monoterapi med EGFR-hemmere synes å være av klinisk nytte og kan være et alternativ til de pasientene som av ulike grunner ikke tåler kjemoterapi.
    A
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 15 Palliativ behandling

Anbefalinger i kapittel 17 Patologi

    17 Patologi Grad
    • Det er ønskelig å ha ensartede besvarelser fra patologiavdelinger i hele landet. Dette vil bidra til å få med alle faktorer som er viktige for stadieinndeling og legger grunnlag for videre behandling. Funn ved preoperativ utredning vil kunne sammenlignes med det endelige operasjonspreparat, og man ønsker dette som nasjonal kvalitetsindikator. På denne bakgrunn anbefales bruk av en felles mal ved besvarelse av reseksjonspreparater med tykk- og endetarmskreft 
    D
    17.3 UICC: TNM-klassifisering og stadieinndeling Grad
    • UICC stadieinndeling skal erstatte Dukes’ klassifikasjon
    D
    17.5 Molekylærpatologisk undersøkelse Grad
    • Molekylær patologisk analyse av RAS og BRAF samt undersøkelse av dMMR/MSI utføres ved utbredt sykdom ved tykk- og endetarmskreft
    D
    • Ved metastatisk sykdom bør svar på RAS, BRAF, MSI/dMMR foreligge innen 2 uker
    D
    • Uttrykk av reparasjonsproteiner/mikrosatelitt status i primærtumor bør avklares hos pasienter med høyrisiko stadium II som er aktuelle for adjuvant behandling
    B
    17.5 Molekylærpatologisk undersøkelse Grad
    • Molekylær patologisk analyse av RAS og BRAF samt undersøkelse av dMMR/MSI utføres ved utbredt sykdom ved tykk- og endetarmskreft
    D
    • Ved metastatisk sykdom bør svar på RAS, BRAF, MSI/dMMR foreligge innen 2 uker
    D
    • Uttrykk av reparasjonsproteiner/mikrosatelitt status i primærtumor bør avklares hos pasienter med høyrisiko stadium II som er aktuelle for adjuvant behandling
    B
    17.7 Mal for tykktarmskreft Grad
    • Det anbefales bruk av mal ved besvarelse av reseksjonspreparater med tykktarmskreft
    D
    17.10 Histopatologisk evaluering av tumorrespons
    • Det anbefales evaluering av tumorrespons etter neoadjuvant behandling for å vurdere effekt av behandling
    17.8 Mal for endetarmskreft Grad
    • Det anbefales bruk av mal ved besvarelse av reseksjonspreparater med endetarmskreft
    D
    17.11 Polypper med adenocarcinom i tykk og endetarm Grad
    • Cancerinfiltrasjon i polyppøse adenomer (T1-svulster) bør beskrives i henhold til Haggitt og sm-klassifiseringssystemene.
    D
    17.10 Histopatologisk evaluering av tumorrespons
    • Det anbefales evaluering av tumorrespons etter neoadjuvant behandling for å vurdere effekt av behandling
    17.11 Polypper med adenocarcinom i tykk og endetarm Grad
    • Cancerinfiltrasjon i polyppøse adenomer (T1-svulster) bør beskrives i henhold til Haggitt og sm-klassifiseringssystemene.
    D
    [Toppen]