Alle anbefalinger

    4.3 Nasjonal kompetanse Grad
    Et nasjonalt forskningsinstitutt bør ha et overordnet ansvar for
    • evaluering av behandling og rehabilitering
    • koordinering av forskning
    • utvikling av opplæringsprogram som kan implementeres på ulike behandlingsnivåer
    D
    4.4 Kvalitetssikring Grad
    Anbefalinger i de faglige retningslinjene bør innarbeides i helsetjenestens kvalitetssystemer. D
    Det bør utvikles kvalitetsindikatorer og opprettes et kvalitetsregister for å sikre god kvalitet i LAR på nasjonalt nivå. D
    5.2 Informasjon Grad
    Informasjon til pasientene bør gis både skriftlig og muntlig og bør gjentas i ulike faser av behandlingsforløpet. D
    For å sikre at informasjonen er forståelig og stemmer overens med pasientenes behov, bør informasjon utarbeides i samarbeid med brukere og deres organisasjoner. D
    Pasienten bør gis informasjon om forventet nytte av behandlingen, nytte av å arbeide med rusmestring og om hvordan substitusjonsmedisineringen øker nytte av rehabiliterings- og behandlingstiltak. D
    Grunnleggende informasjon til pasientene bør utarbeides nasjonalt. D
    6.2 Indikasjon for LAR Grad
    Grunnlaget for å iverksette LAR er opioidavhengighet etter kriterier gitt i ICD-10/DSM-IV. A
    En bør ytterligere vurdere LAR
    • når avhengigheten forhindrer behandling av annen alvorlig sykdom
    • ved selvdestruktiv atferd (eksempelvis selvskading, hyppige overdoser og prostitusjon)
    • ved risiko for tilbakefall fra en stabilisert tilværelse til rusmiddelbruk med medfølgende tap vesentlige goder eller rettigheter
    D
    6.3 Utredning av opioidavhengighet og henvisning til TSB Grad
    Sosialtjeneste og fastlege bør, sammen med pasienten, etablere et samarbeid tidlig i henvisningsprosessen med sikte på å lage en felles henvisning. D
    Sosialtjeneste og fastlege bør, i samarbeid med pasienten, avklare en arbeidsdeling for å få belyst problemstillinger av betydning for spesialisthelsetjenestens vurdering av henvisningen. D
    Når andre enn fastlege og sosialtjeneste i pasientens hjemkommune vurderer henvisning, bør førstelinjen kontaktes for å sikre medvirkning fra disse i forbindelse med henvisningen. D
    6.4 Henvisningens innhold Grad
    Henvisningen bør inneholde pasientens motivasjon og ønsker for behandlingen, rushistorie, sosial situasjon, ressurser og medisinske forhold. D
    6.6 Vurdering av henvisning Grad
    Substitusjonsbehandling bør alltid vurderes opp mot og sammen med andre behandlingsmuligheter. D
    Pasienten bør som hovedregel innkalles til en avklaringssamtale ved vurderingsenheten sammen med henvisende instans. D
    7.2.1 Behandling av andre rusproblemer Grad
    Det bør arbeides aktivt terapeutisk for å optimalisere den enkelte pasients rusmestring. D
    7.2.2 Særlig om benzodiazepiner Grad
    Pasienten bør være uten bruk av beroligende (anxiolytica) og søvngivende (hypnotika) legemidler før oppstart i LAR. B
    Benzodiazepiner bør ikke forskrives til pasienter i LAR. B
    Unntaksvis forskrivning av benzodiazepiner til pasienter i LAR bør vurderes av spesialisthelsetjenesten. D
    Pasienter med benzodiazepinavhengighet bør tilbys behandling for dette. D
    7.2.3 Særlig om alkohol Grad
    LAR-pasienter som har eller er i ferd med å utvikle alkoholavhengighet, bør tilbys behandling. D
    7.3 Psykiske lidelser Grad
    Behandling av psykiske lidelser bør integreres i den øvrige behandlingen. C
    8 Oppstart av substitusjonsbehandling Grad
    Før oppstart bør følgende forhold av medisinsk betydning avklares:
    • Valg av legemiddel
    • Medisinske tilstander og bruk av andre legemidler som har betydning for den medikamentelle handlingen
    • Nødvendige undersøkelser som skal foretas, herunder EKG
    • Hvor oppstarten skal skje - poliklinisk eller under innleggelse
    • Behov for avrusning før oppstart
    • Andre rammevilkår som sikrer at legemiddelet kan inntas forsvarlig
    D
    8.1. Valg av legemiddel Grad
    Buprenorfin bør være et førstevalg i substitusjonsbehandling. D
    Pasientens eget ønske bør vektlegges ved legemiddelvalget. D
    Buprenorfin bør forskrives som kombinasjonspreparat med nalokson. D
    Stabile, rusfrie pasienter bør kunne benytte enkeltpreparat buprenorfin (Subutex®) hvis det ikke er mistanke om salg av legemidler eller injisering av legemiddelet. D
    8.2 EKG før oppstart Grad
    Før oppstart med metadon bør det opptas en sykehistorie med vekt på familiær forekomst av brå hjertedød, egne symptomer på hjertelidelse, og det bør tas EKG med måling av QT-tid. C
    For en pasient uten familiehistorie eller egne symptomer på hjertelidelse kan EKG tas etter oppstart på metadon. C
    Nytt EKG med måling av QT-tid bør tas etter ferdig opptrapping på metadon. C
    Ved dosering over 110–120 mg metadon og andre risikofaktorer (som bruk av legemidler som påvirker QT-tiden eller elektrolyttballansen og ved sykdommer med innvirkning på hjerterytmen) bør utviklingen kontrolleres årlig med EKG. C
    Legemidler som forlenger QT-tiden, bør unngås ved metadonbehandling. C
    8.3 Avrusning før LAR Grad
    Pasienten bør være avruset fra alkohol og benzodiazepiner ved oppstart. D
    Pasienter som ikke makter en poliklinisk avrusning, bør få tilbud om avrusning i institusjon. D
    Ved oppstart med buprenorfin bør pasienten avstå fra all heroinbruk minst åtte timer før oppstart og starte opp ved tegn på abstinens. D
    8.4.1 Oppstart i spesialisthelsetjenesten Grad
    Pasienter som ikke klarer å avvikle en risikopreget eller forstyrrende rusmiddelbruk eller som er for ustabile til å samarbeide forsvarlig i en poliklinisk situasjon, bør startes opp i institusjon. D
    Pasienter som er under behandling i rusinstitusjoner, psykiatriske institusjoner, somatisk institusjoner eller er fengslet, bør kunne starte opp substitusjonsbehandling i den institusjonen de er innlagt i, med veiledning fra kompetent instans. D
    8.4.2 Oppstart i primærhelsetjenesten Grad
    Oppstart i primærhelsetjenesten bør skje med bruk av buprenorfin. D
    Ved unntaksvis oppstart av metadon på primærhelsetjenestenivå bør det den første uka sikres en utleveringsform med medisinsk forsvarlig tilsyn og observasjon de første to timene etter inntak. B
    Poliklinisk oppstart bør avbrytes dersom pasienten viser aktiv rusatferd og videreføres eventuelt i institusjon. D
    8.5 Bivirkninger ved bruk av substitusjonslegemiddel Grad
    Ved plagsomme bivirkninger bør årsakene til disse utredes i samråd med pasienten og skifte av legemiddel vurderes. D
    Dersom det oppstår plager under oppstart, bør pasienten støttes og beroliges, og tempo i oppstart, eventuelt redusert dosering, bør vurderes. D
    8.6 Finne riktig vedlikeholdsdosering Grad
    Behandler bør, sammen med pasienten, prøve å skille mellom hvilke plager som skyldes legemidlene og hvilke som skyldes andre forhold, f.eks. abstinenser etter avsluttet bruk av benzodiazepiner. D
    Det bør gå ca. 14 dager mellom hver doseøkning for å sikre stabil blodkonsentrasjon av legemiddelet. D
    Delte doseringer bør unngås, bortsett fra for gravide pasienter og pasienter med dokumenterte plager og smertetilstander. D
    8.7.1 Metadon Grad
    Legemiddelkonsentrasjonsmålinger av metadon etter stabilisering bør vurderes dersom pasienten opplever manglende effekt av den medikamentelle behandlingen. C
    9.2 Generelt om utlevering av legemidler i LAR Grad
    Utleveringsordning bør tilpasses pasientens deltakelse i utdanning, yrkesliv og dagligliv for øvrig. D
    Utlevering av substitusjonslegemiddel bør reguleres strengt av hensyn til sikkerhet og forsvarlighet. B
    9.3 Henteordninger Grad
    For å sikre at pasienten bruker hele legemiddeldosen bør den første dosen tas under tilsyn ved henting av flere dagers forbruk. D
    Metadon og buprenorfin bør maksimalt kunne tas med hjem en uke av gangen. D
    Ved tilbakefall til rusing bør henteordningen revurderes og inntak av legemiddel under daglig påsyn innføres til stabil rusmestring er oppnådd. C
    Når pasienten viser stabil rusmestring og vurderes egnet for egen håndtering av substitusjonslegemiddelet, bør en gradert henteordning utarbeides. D
    Ved oppstart bør substitusjonslegemiddelet inntas under tilsyn. C
    Substitusjonslegemidlene bør utleveres daglig de første tre månedene av behandlingen. C
    9.4 Utleveringssted Grad
    Det bør utarbeides skriftlige rutiner for utlevering og føres journal for kontakten mellom utleverer og pasient. D
    Utlevering av legemiddel i LAR bør sikres ved gode rutiner for kommunikasjon mellom behandler og utleveringssted. D
    9.5.1.1 Urinprøver til terapeutiske formål Grad
    Urinprøver som tas i terapeutisk øyemed, kan avtales med pasienten og bør kombineres med samtaler med fokus på rusmestring. D
    9.5.2 Hyppighet av urinprøver i LAR Grad
    Urinprøver for å kontrollere forsvarligheten av den medisinske behandlingen bør avlegges to ganger i uken de første tre månedene etter oppstart, deretter etter individuell vurdering, men ikke mindre enn to ganger årlig. D
    10.2.1 Individuell plan (IP) Grad
    Individuell plan bør revideres fortløpende ut fra pasientens aktuelle behov for tjenester. D
    Pasienten bør oppfordres til å gi samtykke til at ulike instanser som skal medvirke i rehabiliteringsprosessen, har adgang til kontakt seg imellom. D
    10.2.2 Ansvarsgruppe Grad
    Ansvarsgrupper i LAR bør organiseres med én definert koordinator. D
    Pasientens vurdering av hvem som skal sitte i ansvarsgruppa, bør tillegges stor vekt. D
    Planarbeidet i LAR bør organiseres ved opprettelse av ansvarsgruppe. D
    10.3.1 Bolig Grad
    Kommunen bør sørge for tilfredsstillende oppfølging i bolig som et ledd i rehabiliteringsarbeidet. D
    10.3.2 Sysselsetting (kvalifisering/aktivisering) Grad
    Målene for arbeidsmessig rehabilitering og ulike former for sysselsetting bør baseres på kartlegging av pasientens individuelle evner og muligheter, ønsker og behov. D
    10.3.3 Økonomi Grad
    Sosialtjenesten bør, gjennom økonomisk rådgiving, hjelpe pasienten til å bedre sin økonomiske situasjon og forbygge og avhjelpe økonomiske problemer. D
    10.4Tilbakefallsforebygging Grad
    En planlagt strategi for forebygging og håndtering av tilbakefall bør inngå som en naturlig del av LAR. C
    Som del av den individuelle planen bør ansvarsgruppa sammen med pasienten utarbeide en plan for hvordan kriser skal håndteres. D
    10.4.1 Nettverk Grad
    Sosialtjenesten bør tilby en grundig nettverkskartlegging etter stabilisering og bidra til å støtte alternative rusfrie nettverk. D
    10.5Helsefaglig oppfølging i kommunen Grad
    Allmennlegen bør sikres lett tilgjengelig kontakt med spesialist for råd og veiledning i oppfølgingen i LAR. D
    10.7Oppfølging av psykiske lidelser Grad
    Pasienter med behov for videre utredning og behandling for sine psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten bør henvises til de distriktspsykiatriske senterne. D
    Pasienter med psykiske lidelser som trenger oppfølging fra kommunal instans, bør henvises til kommunal psykiatritjeneste. D
    10.9Graviditet Grad
    Kvinner som begynner i LAR, bør gis aktiv prevensjonsveiledning. D
    11. Skifte av legemidler Grad
    Ved skifte av legemiddel bør allmennlegen samarbeide med spesialisthelsetjenesten. C
    11.1Overgang fra buprenorfin til metadon Grad
    Skifte av legemiddel fra buprenorfin til metadon kan gjøres poliklinisk dersom pasienten ikke bruker rusmidler / er rusfri. D
    11.2Overgang fra metadon til buprenorfin Grad
    Overgang fra metadon til buprenorfin bør gjøres i institusjon. D
    11.4.2 Indikasjon for overgang til behandling med naltrekson Grad
    Etter nedtrappingen fra substitusjonsbehandling og overgang til naltreksonbehandling bør pasienten være knyttet til aktiv psykososial oppfølging og rådgivning. C
    11.4.3 Ulike metoder ved overgang fra opioid til antagonist Grad
    Overgang til naltreksonbehandling i narkose anbefales ikke. C
    Overgang fra substitusjonsmedisinering til naltrekson bør skje under medisinsk overvåkning. C
    12.2Pasienter med god rusmestring Grad
    Pasienten bør møte til konsultasjon hos legen minimum én gang i året for å vurdere substitusjonsmedisineringen. D
    Pasienten bør innkalles til urintesting to ganger årlig for å få et objektivt mål på sin utvikling. Hvis pasienten synes det er en trygghet med flere urinprøver, bør ønsket etterkommes. D
    Ansvarsgruppemøter bør avholdes 1-2 ganger i året og avvikles når behovet bortfaller. D
    12.3Pasienter som ruser seg jevnlig Grad
    Pasienter med stabil manglende rusmestring bør få behandlingen tilpasset sine muligheter og ønsker. D
    13.1Frivillig avslutning av substitusjonsbehandling Grad
    Avslutning av substitusjonsbehandling bør frarådes med mindre det er god grunn til å tro at pasienten vil klare seg uten opioider. B
    Informasjon om erfaringer og risiko med avslutning av substitusjonsbehandling, hvordan en nedtrapping best kan gjøres, muligheten for gjeninntak og mulige behandlingsalternativ bør formidles til pasientene tidlig. D
    De pasientene som velger å avslutte substitusjonsbehandlingen, bør følges opp med tett rådgiving og støtte under og etter nedtrapping for å redusere risiko for tilbakefall. B
    13.2Situasjoner der ufrivillig avslutning av behandlingen vurderes Grad
    Ved behandlingsvansker bør ansvarsgruppa, i samarbeid med pasienten, utarbeide og iverksette forsterkningstiltak. B
    Ufrivillig avslutning av substitusjonsbehandling bør bare vurderes når alle muligheter for tettere oppfølging og andre forsterkningstiltak har vist seg å være nytteløse eller hvis pasienten ikke godtar nødvendige sikkerhets- og kontrolltiltak. B
    13.2.1 Trusler og vold Grad
    Dersom grundige forsøk på å finne hensiktsmessige løsninger på voldelig atferd i LAR ikke fører fram, bør utskrivning vurderes. D
    Ved vold og trusler om vold overfor tjenesteutøvere eller medpasienter bør pasienten innkalles til samtale med ansvarlig tjenesteutøver med mål å avklare situasjonen og finne hensiktsmessige opplegg for videre behandling i LAR. D
    Vold bør alltid politianmeldes, og ved trusler bør anmeldelse vurderes. D
    13.2.2 Omsetning av substitusjonslegemiddel Grad
    Hvis det påvises at pasienten avhender hele eller deler av sitt substitusjonslegemiddel, bør situasjonen drøftes med pasienten for å klarlegge årsaken og møte den med relevante tiltak. D
    Hvis det påvises at pasienten avhender hele eller deler av sitt substitusjonslegemiddel, og problemet er knyttet til dose og henteordning, bør dose og henteordning revideres. D
    13.3Uteblivelse fra henting av substitusjonslegemiddel Grad
    Dersom pasienten vedvarende uteblir fra henting av substitusjonslegemiddel, bør dette tas opp med pasienten for å klarlegge bakgrunnen for uteblivelsen samt følgene av manglende henting. D
    Uteblivelse fra henting mer enn fire dager sammenhengende, samtidig som pasienten har vært uten substitusjonsbehandling, bør medføre revurdering av behandlingen. D
    14.2 Utenlandsreiser Grad
    Utførsel av substitusjonslegemiddel bør vurderes i et forsvarlighetsperspektiv. D
    Ved tvil om forsvarlighet ved reiser bør oppholdene planlegges nøye, slik at det kan inngås avtale om utlevering av legemidler på apotek på det stedet pasienten skal oppholde seg, eller inngås avtale med lokalt behandlingssted som kan bistå i behandlingen. D
    Ansvarlig behandler bør bistå pasienten med planlegging av behandling ved utenlandsopphold. D
    Pasienter som vurderes for LAR, bør informeres om regelverket rundt utenlandsreiser. D
    14.3Flytting Grad
    Flytting mellom kommuner bør planlegges i god tid og involvere både kommuner og spesialisthelsetjenester i fraflytnings- og tilflytningsområdet. D
    Ansvarlig behandler bør bistå pasienten med planlegging av flytting. D
    15. Substitusjonsbehandling utenfor LAR Grad
    Ved kortvarig nedtrapping ved opioidavhengighet bør buprenorfin, vanligvis som kombinasjonspreparat, brukes som substitusjonslegemiddel av forsvarlighetsgrunner. B
    Hvis en pasient henvender seg direkte til lege med ønske om nedtrapping for opioidbruk, bør legen i samarbeid med sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten ta initiativ til et strukturert tverrfaglig samarbeid, vanligvis i form av en ansvarsgruppe. D
    15.1Nedtrapping ved opioidavhengighet Grad
    Hvis en pasient henvender seg direkte til lege med ønske om nedtrapping for opioidbruk, bør legen i samarbeid med sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten ta initiativ til et strukturert tverrfaglig samarbeid, vanligvis i form av en ansvarsgruppe. D
    Ved kortvarig nedtrapping ved opioidavhengighet bør buprenorfin, vanligvis som kombinasjonspreparat, brukes som substitusjonslegemiddel av forsvarlighetsgrunner. B
    15.2 Stabilisering av pasienter med opioidavhengighet utenfor LAR Grad
    Somatiske og psykiatriske avdelinger bør vurdere substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet for å sikre forsvarlig behandling av den tilstanden pasienten er innlagt for. C
    Somatiske og psykiatriske avdelinger bør henvise til TSB for vurdering av videre behandling for pasientens opioidavhengighet. D
    Substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet i den hensikt å stabilisere og utrede pasienter utenfor LAR bør etableres i et samarbeid mellom kommunale instanser og TSB. D
    Ved stabilisering utenfor LAR bør forskrivning av A- og B-preparater alltid skje i samråd med spesialisthelsetjenesten. D
    Ved substitusjonsbehandling utenfor LAR bør buprenorfin, fortrinnsvis i kombinasjon med nalokson, brukes. C
    Ved stabilisering bør allmennlegen lage en nedtrappingsplan av eventuell forskrevet benzodiazepin. D
    Ved stabilisering før oppstart i LAR bør tiden frem til ordinær oppstart brukes til kvalitetssikring av behandlingsplaner, individuell plan og samarbeidsavtaler. D
    Ved stabilisering før vurdering for LAR bør det inngås avtale om poliklinisk avvenning av eventuell annet rusmiddelbruk. D