Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom, 14.04.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 20. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2994
  • ISBN - 978-82-8081-630-6
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 14.04.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2007
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger

 Solitære pulmonale noduli 

  • Ved påvisning av solitære pulmonale noduli (SPN) må gamle CT, røntgen toraks og andre aktuelle undersøkelser innhentes for sammenligning ettersom de kan vise stabilitet eller vekst.
  • Ut fra størrelse, vekst-hastighet og andre karakteristika ved tynnsnitt-CT grupperes lungenoduli i:

    • Maligne: Utredes som primær lungekreft.
    • Benigne: Ingen kontroll nødvendig.
  • Ved ikke kategoriserbare solide noduli <8 mm anbefales oppfølging i henhold til Figur 18.

  • Ved ikke kategoriserbare solide noduli > 8 mm anbefales tverrfaglig vurdering der en ut fra pasientens individuelle risiko tar standpunkt til om nodulus anbefales kontrollert, utredet eller fjernet.

Definisjon

Rund eller oval lesjon ≤ 30 mm omgitt av lunge [102, 103].

Deteksjon av pulmonale noduli

Rtg toraks har lav sensitivitet for påvisning av signifikante lesjoner og høy andel falske positive.

Røntgen toraksog påvisning avnoduli:

Størrelse

Påvisning på rtg toraks

<6 mm

Sees sjelden

6-10 mm

50 % detekteres

Opptil 35 mm

Kan oversees

MDCT (multi-detektor computer tomografi) har høyere spatial- og kontrast-oppløselighet, og derfor høyere sensitivitet og spesifisitet. Deteksjon av noduli på 1-2 mm er vanligvis mulig ved MDCT.

Årsaker til manglende deteksjon av noduli ved MDCT:

  • Liten størrelse
  • Lav tetthet (mattglass-noduli)
  • Lokalisasjon
    • Sentralt perivaskulært
    • Endobronkialt
  • Nærliggende parenkymsykdom

MIP (maximum intensity projection) og CAD (computed-assisted image analysis) kan øke deteksjonen av solide lungenoduli, og en studie fra 2009 viser at de er likeverdige [104]. Det skjer imidlertid stadig utvikling av CAD, også når det gjelder subsolide noduli.

Karakteristika ved lungelesjoner

Størrelse

Størrelse er en viktig faktor for å vurdere risiko for malignitet i en nodulus [102, 105, 106]:

Størrelse Sannsynlighet for malignitet
<5 mm  0.1-1 % er maligne
5-10 mm 6-28 % er maligne
 >20 mm 64-82 % er maligne

90-95 % av tidlig lungekreft presenterer seg som en nodulus (5-10 % som endobronkial tumor). 

Tetthet

Pulmonale noduli kan på CT karakteriseres som enten solide eller subsolide [104].

Solid nodulus består av bløtvev som helt utvisker lungeparenkymet. 

Subsolid nodulus inkluderer [105].

  • Rene mattglass-noduli
    • Fokale nodulære områder med økt lungetetthet som normale parenkymstrukturer som blodkar kan sees gjennom
  • Delvis solide mattglass-noduli
    • Har både mattglass- og solide komponenter

Det er sterk sammenheng mellom histologi og utseende av subsolide lungenoduli ved CT [108].

  • Nye studier har vist at multifokale subsolide noduli mer sannsynlig representerer synkrone primære cancere enn intrapulmonal spredning [109].
  • Ved kjent ekstrapulmonal malignitet er subsolide noduli mer sannsynlig primær lungekreft enn metastaser [110].

Avgrensning, form og lokalisasjon

En solid spikulert eller lobulert avgrenset nodulus er mest sannsynlig malign.

Benigne noduli har oftest jevn avgrensning, men 21 % av noduli med jevn avgrensning er maligne

Lungekreft forekommer oftere i overlappene med en predileksjon for høyre lunge. Adenokarsinom og metastaser er ofte lokalisert perifert, mens plateepitelkarsinom oftere er lokalisert hilusnært.

Perifissurale noduli (PFN) er et begrep som beskriver små solide noduli som er et vanlig CT funn nær lappespalter og som en tror representerer intrapulmonale lymfeknuter. De er typisk trekantede eller ovale i aksialplanet, flate eller linseformede i sagital eller koronal rekonstruksjon og har en fin lineær septal forbindelse til pleura (se figur).

Figur 17 Perifissurale lesjoner

Figur 17 Perifissurale lesjoner [116]

Veksthastighet

Veksthastighet er i tillegg til størrelse et viktig kriterium i vurderingen av noduli. Volumet av en sfærisk lesjon har doblet seg når diameteren har økt med 25 %, for eksempel ved økning av diameter fra 4 mm til 5 mm. Ved å bestemme volumdoblingstiden (VDT) kan man vurdere malignitetssannsynlighet av lungenoduli [105].

  • Solide pulmonale noduli som representerer lungekreft har typisk en VDT mellom 20 og 400 dager.
  • VDT under 20 dager representerer oftest inflammatoriske tilstander.
  • VDT over 400 dager sannsynliggjør benign sykdom.

Flere steder på internett er det mulig å beregne VDT utfra nodulus-størrelse og dato for undersøkelse, f.eks. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guidelines-for-the-investigation-and-management-of-pulmonary-nodules/bts-pulmonary-nodule-risk-prediction-calculator/ og http://www.radiology.no/vdt/.

Bronkiale karsinoider kan ha doblingstid på over 400 dager.

Adenokarsinom in situ kan ha doblingstid i størrelsesorden 800 dager [25, 105].

Tidligere bildediagnostikk (røntgen, CT og evt andre modaliteter) må innhentes for sammenligning ettersom de kan vise stabilitet eller intervall-vekst av den aktuelle lesjonen.

Vekst kan også vurderes med CAD (computer assisted image analysis) med volumetri, og det foregår mye forskning på dette feltet [111].

Klassifikasjon av noduli

Ut fra størrelse, vekst-hastighet og andre karakteristika kan lungenoduli grupperes i [105]:

Maligne

Utredes som primær lungekreft

Benigne

Ingen kontroll er nødvendig

Ikke kategoriserbare

Kontrolleres, utredes eller fjernes 

En lineær eller plateformet fortetning som ikke har en tilnærmet sfærisk komponent er ikke en nodulus, og den representerer med stor sannsynlighet ikke et neoplasme [112].

Malign nodulus

Kritierier som definerer en solid nodulus som sterkt malignitetsuspekt (ett enkelt kriterium er tilstrekkelig) [25, 105]:

  • Solid nodulus med spikulert avgrensning
  • Solid nodulus med diameter ≥20 mm
  • Solid nodulus med eksentrisk eller spredte forkalkninger
  • Solid nodulus med luftbronkogram eller pseudokavitering
  • Persisterende (> 3 måneder) delvis solid mattglass-nodulus med solid komponent ≥5 mm

Benign nodulus

Kriterier som definerer en benign nodulus

  • Diffuse, tette forkalkninger
  • Diagnostiske kriterier for pulmonal arteriovenøs malformasjon
  • Diagnostiske kriterier for rundatelektase
    • subpleural lokalisasjon
    • pleurafortykkelse i kontakt med oppfylningen
    • rund, oval eller kileformet
    • jevne konturer bortsett fra der bronkier og kar går inn i lesjonen
    • bronkovaskulære strukturer som konvergerer mot den pleurale siden som en komethale
    • luftbronkogram
    • volumtap av den aktuelle lappen
  • Diagnostiske kriterier for et hamartom (rund form, glatt og jevn kontur, innhold av fett, og/eller popcorn-forkalkninger)
  • Benigne forkalkninger (sentral, target, laminert, konsentrisk)
  • Solitær ren mattglasslesjon ≤6 mm

Diagnostiske kriterier for perifissural nodulus (PFN) / intrapulmonal lymfeknute

Se avsnittet over om Avgrensning, form og lokalisasjon.

Ikke kategoriserbar nodulus

Fleischner society har i 2017 publisert en oppdatert version av anbefaling for utredning av ikke kategoriserbare noduli, dvs noduli som ikke faller inn under kategorien malign eller benign [103]. Denne erstatter tidligere Fleischner anbefalinger fra 2005. Anbefalingen gjelder for:

  • Tilfeldig påviste noduli hos pasienter over 35 år
  • Uten tidligere påvist malignitet
  • Uten immunsuppresjon.

Anbefalinger for oppfølging av subsolide noduli

Oppfølgning og utredning av noduli styres av pasientens risikoprofil og om det er solitære eller multiple noduli. Fra tidligere Fleischner-anbefalinger er nedre grense for når en nodulus skal følges økt fra 4 mm til 6 mm (gjennomsnittsmål). Dette vil redusere antall kontroll-CT. I de fleste tilfeller er to kontroll-CT nok til å avgjøre om det er vekst eller ikke. Samtidig legger anbefalingene opp til lengre tidsintervall mellom kontrollene. I stedet for fastlagt tid for neste kontroll som tidligere, anbefales et tidsintervall for oppfølgning slik at kliniker i samråd med radiolog kan velge om man vil  kontrollere nodulus om 6 eller 12 måneder. Dette gir mulighet for mer individuelt tilpasset oppfølging samtidig som det fortsatt er en overordnet ramme.

Det er separate anbefalinger for subsolide noduli (= rene mattglassnoduli og delvis solide noduli). Disse skiller også mellom sollitære og multiple noduli, men  ikke mellom lav- og høyrisikogrupper. Dette pga økt insidens av adenokarsinom hos yngre og aldri-røykere, og det understrekes også at de må tolkes i lys av den individuelle pasientens klinikk.

Når eneste indikasjon for undersøkelsen er kontroll av en lungelesjon bør det tas lavdose CT med sammenhengende 1 mm snitt uten intravenøs kontrast [105].

British Thoracic Society (BTS) publiserte i 2015 anbefalinger for oppfølging av noduli [113]. Her er nedre grense for oppfølgning satt til 5 mm (største diameter) mens Fleischner sine anbefalinger setter grensen på  6 mm (gjennomsnittlig diameter). BTS anbefalingene bruker flytskjema, to risikokalkulatorer og kalkulator for beregning av volumdoblingstid og åpner for bruk av volumberegning i stedet for diameter. BTS kan brukes som et supplement til anbefalingene fra Fleischner society, spesielt når det er tvil om nodulus skal utredes med intervensjon.

Flytskjema for oppfølgning av solide og subsolide noduli

Figur 18 Flytskjema for oppfølgning av solide og subsolide noduli

Figur 18 Flytskjema for oppfølgning av solide og subsolide noduli [106]

Fleischner society har også publisert anbefalinger for teknisk utførelse av diagnostikk og oppfølgning av solitære pulmonale noduli [114].