Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer

Anbefalinger i kapittel Behandling ved Hodgkin lymfom

    11.1 Nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (tidligere paragranulom) Grad

    Nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom lokalisert sykdom (stad I-IIA)

    Supradiafragmatisk sykdom

    Uten risikofaktorer

    Med risikofaktorer (minst én)

    1. non-bulky
    2. <3 lymfeknutestasjoner affisert
    3. SR <50
    1. Bulky sykdom
    2. 2 ikke-nabolokalisasjoner
    3. ≥3 lokalisasjoner
    4. SR ≥50

    Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy

    Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy

    B

    Infradiafragmatisk sykdom

    Uten risikofaktorer

    Med risikofaktorer (minst én)

    1. non-bulky
    2. lyske IA alene
    3. SR <50
    1. sentral/bekkenlokalisasjon
    2. IIA
    3. Lyske IA og SR ≥50
    4. Bulky sykdom

    Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy

    Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy

    B

    Nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom utbredt sykdom (stad IIB-IV)

  • ABVD kjemoterapi kombinert med rituximab, 6 kurer.
  • C
    11.2 Behandling av klassisk Hodgkin lymfom Grad

    Klassisk Hodgkin lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA)

    Supradiafragmatisk sykdom

    Uten risikofaktorer

    Med risikofaktorer (minst én)

    1. non-bulky
    2. <3 lymfeknutestasjoner affisert
    3. SR <50
    1. Bulky sykdom
    2. 2 ikke-nabolokalisasjoner
    3. ≥3 lokalisasjoner
    4. SR ≥50

    Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy

    Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy

    A

    Infradiafragmatisk sykdom

    Uten risikofaktorer

    Med risikofaktorer (minst én)

    1. non-bulky
    2. lyske IA alene
    3. SR <50
    1. sentral/bekkenlokalisasjon
    2. IIA
    3. Lyske IA og SR ≥50
    4. Bulky sykdom

    Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy

    Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy

    A
  • Basert på nye randomiserte studier (16), anbefales det at pasienter som har stadium I/IIA gjennom­­går en interim PET-CT etter 2 ABVD-kurer. Ved komplett respons (Deauville score 1–2) gis ovennevte behandling i sin helhet. Norsk lymfomgruppe anser erfaringene med de ofte relativt små strålefeltene som gode, risiko for alvorlige seneffekter så langt som lav, og en anbefaler ikke å utelate strålebehandling eller erstatte dette med ytterlige kjemoterapi hos de fleste pasienter. Et unntak er pasienter med relativt utbredt stadium IIA, der et strålefelt vil gi dose til relevanter organer som hjerte, lunger eller bryst. Her viser nevnte EORTC studie at behandling med totalt 6 kurer (analogt til RATHL studien, se nedenfor) gir akseptabel progresjons­fri overlevelse selv uten strålebehandling.
  • A
  • Ved fortsatt PET opptak med Deauville score 3–5 etter 2 ABVD anbefales gitt 2 kurer eskalert BEACOPP etterfulgt av «involved site» strålebehandling til 30 Gy. Denne intensiveringen vil, spes­ielt hos pasienter med risikofaktorer, kunne forhindre en stor del av tilbakefallene i denne gruppen. Det forventes kun at 20 % av pasientene med stadium I-IIA vil trenge en slik intensi­ve­ring. Kryopreservering av ovarialvev kan være aktuelt hos yngre kvinner, og dette bør tenkes på tidlig og planlegges slik at man ikke mister behandlingsintensitet ved overgang til eskalert BEACOPP.
  • A

    Klassisk Hodgkin lymfom utbredt sykdom (stadium IIB-IV)

  • Pasienter med lav risiko (IPS 0–2 eller etter individuell vurdering) ABVD kjemoterapi 2 kurer, deretter 4 kurer AVD eller 4 kurer doseeskalert BEACOPP avhengig av resultatet av interim PET. Pasienter med høy risiko (IPS ≥3 eller etter individuell vurdering) Eskalert BEACOPP, antall kurer avhengig av resultatet av interim PET.
  • A
  • Studier viser at det sannsynligvis ikke gir noen gevinst å supplere med strålebehandling til pasienter som er PET negative underveis eller etter behandling. Dersom det er gjort interim PET-CT som er negativ er det ikke anbefalt å gjenta denne etter avsluttet behand¬ling. Ved sykdom som er PET-positiv under behandling bør denne kontrolleres på nytt etter behandling.
  • B

    Klassisk Hodgklin lymfom utbredt sykdom (stad IIB-IV) over 60–65 år

  • For stadium IIB–IV: 6 CHOP kurer.
  • C

    Strålebehandling ved stadium IIB og III-IV A/B

  • Strålebehandling 29.75 Gy etter kjemoterapi reserveres tilfeller med lokalisert restsykdom, fortrinnsvis verifisert ved biopsi og/eller positiv PET undersøkelse.
  • A

    Klassisk Hodgkin lymfom hos pasienter under 18 år

  • Inklusjon i EuroNet-PHL-C2 studien, ellers i henhold til EuroNet-PHL-C1 studien med siste amendment.
  • A

    Behandling ved residiv

    • Pasienter under 65–70 år med første residiv (etter kjemoterapi som primærbehandling) eller med andre eller senere residiv er aktuelle for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) (58;59). Ved begrenset residiv uten B-symptomer og der residivet ligger utenfor tidligere strålefelt kan residivbehandling uten HMAS overveies. Se kapittel Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte.
    A
    Induksjonskjemoterapi
  • Et regime som inneholder Gemcitabin (IGEV) har vist god effekt og evne til å mobilisere stamceller og regnes nå som førstevalg hos egnede pasienter (60). DHAP, IME eller IKE kjemoterapi er alternative regimer som induksjon før HMAS. Med disse regimene unngås peroral alkylerende cytostatikabehandling, som er toksisk for hematopoietiske stamceller, og ytterligere bruk av antracycliner, som er hjertetoksisk. IKE er et mer intensivt regime enn IME, men er mindre egnet som mobiliseringsregime før HMAS (61).
  • B
  • Pasienter som ikke oppnår god nok remisjon før HMAS, spesielt pasienter som ikke blir PET negative etter 2–4 kurer, bør vurderes for Brentuximab vedotin enten alene eller sammen med annen kjemoterapi, som Bendamustin eller DHAP.
  • B

    Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin etter HMAS

  • Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin i ett år etter HMAS anbefales for utvalgte pasienter med ugunstige prognostiske faktorer.
  • A

    Behandling ved sent residiv

  • Individuell vurdering mht konsolidering med HMAS etter induksjonskjemoterapi. Faktorer som tilsier bruk av HMAS er residiv innenfor tidligere strålefelt, samt utbredt sykdom og B-symptomer på residivtidspunkt.
  • B

    Residiv etter HMAS og residiv hos pasienter som ikke er aktuelle for HMAS

  • Vurder behandlingsmål nøye for denne gruppen i samråd med regionalt referansesykehus. Brentuximab vedotin er et effektivt og lite toksisk behandlingsvalg for denne pasientengruppen og kan brukes som en bro til allogen transplantasjon eller kombineres med strålebehandling. PD-1 hemmere er et nytt behandlingsalternativ med immunologisk effekt. Mange pasienter i palliativ situasjon vil respondere på gjentatte regimer som Brentuximab vedotin, CEKP, BOP, gemcitabin, og trofosfamid. Lokal strålebehandling kan gi god palliasjon ved kjemoresistent sykdom.
  • B
    Allogen stamcelletransplantasjon
  • Yngre pasienter kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon etter søknad til Nasjonal gruppe for allogen stamcelletransplantasjon. De fleste pasientene vil ha tilbakefall etter HMAS og brentuximab vedotin kan være godt egnet som bro til transplantasjon. Forsiktighet bør utvises ved kombinasjon av PD-1 hemmer og allogen stamcelletransplantasjon pga immunologiske komplikasjoner.
  • C
  • Utvalgte pasienter kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon ved god behandlingsrespons.
  • C

     

    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Behandling ved Non-Hodgkin lymfom

    12.1.1 B-celleforstadier- B-lymfoblastisk leukemi/lymfom Grad
  • Hammersmith-82 regimet eller lignende leukemiregimer etterfulgt av HMAS, men for selekterte grupper allogen stamcelletransplantasjon.
  • B
    12.1.2 Moden B-celle neoplasier – indolente Grad

    Solitært plasmocytom i ben

  • Lokal strålebehandling 2 Gy x 20.
  • B

    Ekstraossøst plasmocytom

  • Lokal strålebehandling 2 Gy x 20.
  • B

    Marginalsone B-celle lymfom

  • Anbefaling ved lokalisert sykdom (stadium Pe I-II)
    Strålebehandling 2 Gy x 12.
    For MALT-lymfomer i ventrikkel og orbita, se kapittel CNS profylakse og behandling ved systemisk CNS affeksjon.
  • B
  • Anbefaling ved avansert sykdom
    Vurder behandlingsindikasjon og prognose. «Watch and wait». Ved behandlings­trengende sykdom kan man gi klorambucil-rituximab, rituximab monoterapi, R‑C(H)OP‑eller R-Bendamustin.
  • B
  • Anbefaling ved lokalisert sykdom
    Splenektomi eller rituximab monoterapi.
  • B
  • Anbefaling ved avansert sykdom
    «Watch and wait» ved lite symptomer. Ved behandlingsindikasjon vil fortsatt splenektomi kunne være nyttig. Alternativt kan man velge klorambucil-rituximab eller rituximab monoterapi eller ved mer avansert sykdom CHOP eller bendamustin i kombinasjon med rituximab.
  • C
  • Anbefaling ved lokalisert sykdom (stadium I-II)
    Strålebehandling 2 Gy x 12.
  • C
  • Anbefaling ved avansert sykdom
    Vurder behandlingsindikasjon og prognose. Watch and wait. Ved behandlingstrengende sykdom kan man gi klorambucil-rituximab eller rituximab monoterapi eller C(H)OP-R eller Bendamustin-R.
  • C

    Follikulært lymfom grad 1, 2 og 3A

  • Anbefaling ved lokalisert sykdom
    Strålebehandling 2 Gy x 12.
  • Anbefaling ved utbredt sykdom – primærbehandling
      • Vurder behandlingsindikasjon og prognose. «Watch and wait» ved lite/ingen symptomer. Både behandlingsindikasjon og terapivalg kan variere, og man må vurdere alder, klinikk, FLIPI og evt senere behandlingsmuligheter før man starter. Henvisning til pågående kliniske studier bør overveies. Rituximab monoterapi. Brukt i første linje er både responsrater og varighet gode og det er godt tolerert.
    B
      • 6 kurer R-CHOP eller R-COP ved aggressivt bilde der det er behov for rask repons. Alternativt R-Bendamustin, spesielt for eldre pasienter med komorbiditet som hjertesykdom
    A
      • Klorambucil tabletter 15 mg/m2 i 5 dager gis hver fjerde uke, totalt 4–6 kurer eller til pasienten er i en god partiell eller komplett remisjon. Kontinuerlig behandling er et godt alternativ til de eldre (4–6 mg / m2 / dag). Kan med fordel kombineres med rituximab hver 3.–4. uke.
    B
      • Prednison Ved autoimmun hemolytisk anemi og autoimmun trombocytopeni gir man i tillegg 1 mg/kg daglig per os og trapper ned over tid, avhengig av behandlingsrespons.
    C
  • Rituximab vedlikeholdsbehandling hver 2. mnd i 2 år bør vurderes for utvalgte pasienter der det anses som viktig å forlenge remisjonen.
  • A
  • Anbefalinger for pasienter med god respons på 1. linje med R‑kjemoterapi
    6 kurer R-CHOP eller R-Bendamustin etter fulgt av vedlikehold rituximab i 2 år.
  • A
  • Anbefalinger for rituximab-refraktære pasienter
      • 6 kurer O-Bendamustin eller O-CHOP etter fulgt av vedlikehold med obinutuzumab i 2 år.
    A
      • Rituximab monoterapi. Ved langvarig remisjon etter R monoterapi kan denne behandlingen gjentas.
    B
  • Zevalin radioimmunterapi
    90Y-ibritumomab-tiuxetan (Zevalin®) har i en rekke studier vist seg å ha god effekt ved follikulære lymfomer. Hele behandlingen fullføres på en uke og kan gjennomføres poliklinisk. Hovedproblemet er benmargssuppresjon med særlig trombocytopeni som inntrer etter 4–8 uker. Behandlingen er godkjent for pasienter med residiv etter eller manglende respons på Rituximab.
  • B
  • Idelalisib
    Idelalisib (Zydelig®) er en PI3Kδ inhibitor som i en publisert fase II studie viste seg å gi høy responsrate hos pasienter med tilbakefall av indolente B celle lymfomer, inkludert follikulære (92). Medikamentet kan gi neutropeni og det er også rapportert andre bivirkninger som opportunistiske infeksjoner. Det er også rapportert diare/colitt og pneumonitt, slik at pasientene må informeres godt og følges tett. Beslutningsforum har godkjent idelalisib ved tilbakefall etter minst to tidligere systemiske behandlinger.
  • C
  • Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS)
    HMAS har nå en etablert indikasjon ved residiv av follikulære lymfomer, bl.a. basert på resultater fra en europeisk fase III studie som viser gevinst på total overlevelse sammenlignet med CHOP alene (93). Pasienter under 65–70 år i god allmenntilstand kan være aktuelle kandidater for denne behandlingen, men fortrinnsvis ved 2. eller senere residiv.
  • A
  • Allogen stamcelle transplantasjon med redusert kondisjonering
    Dette er en behandlingsform som vinner terreng internasjonalt. Lovende nasjonale resultater foreligger spesielt for indolente lymfomer (94). Behandlingen er beheftet med en rekke alvorlige bivirkninger, men har et kurativt siktemål. Utvalgte pasienter kan vurderes for denne behandlingen og det sendes søknad til Nasjonal gruppe for allogen stamcelletransplantasjon med kopi til lymfomgruppen ved Radiumhospitalet.
  • C
  • HMAS ved transformasjon av indolente lymfomer
    Transformasjon fra indolent lymfom til mer aggressiv histologi er ikke en uvanlig hendelse og medfører gjerne forverret prognose. På bakgrunn av fase II studier anbefaler Norsk Lymfomgruppe at HMAS blir brukt hos utvalgte pasienter ved residiv av transformert lymfom (95;96).
  • B
  • Palliativ strålebehandling
    Dette kan være et godt behandlingsalternativ ved tumormasser som truer organfunksjoner (obstruksjon av bronkialtre, ureteres, medullakompresjon) eller som gir smerter. Det er viktig å vurdere stråleterapi også hos pasienter med utbredt, kjemoresistent sykdom. Effekter kan oppnås selv med langt lavere doser enn det som vanligvis benyttes ved follikulære lymfomer (24 Gy). Det foreligger dokumentasjon for at lav-dose stråleterapi (2 Gy x 2) gir utmerket lokal kontroll (97) ved follikulære lymfomer. God effekt kan også forventes ved andre former for indolente lymfomer og selv ved mer aggressive lymfomer som mantelcelle lymfom og diffust storcellet B-celle lymfom (98).
  • B
    12.1.3 Moden B-celle lymfom – aggressive Grad

    Mantelcellelymfomer

  • Pasienter i stadium I/II behandles med 3 kurer R-CHOP etterfulgt av stråleterapi til 30 Gy.
  • C
  • Pasienter med utbredt sykdom <65–70 år behandles med alternerende R-CHOP og R Ara-C etterfulgt av HMAS. Deretter vedlikeholdbehandling med rituximab hver 2. mnd i 3 år.
  • A
  • Eldre pasienter behandles med CHOP-rituximab, Bendamustin-rituximab, evt. alternerende CHOP og høydose cytarabin og med tillegg av rituximab. Vedlikehold rituximab hver 2. mnd inntil progresjon.
  • A
  • R-Bendamustin, R-trofosfamid og ibrutinib er aktuelle alternativer. Ibrutinib er avslått av Beslutningsforum og betales ikke av det offentlige helsevesen. Allogen stamcelletransplantasjon kan vurderes hos utvalgte yngre pasienter. Ibrutinib ville være meget godt egnet som bro til transplantasjon.
  • B
  • Stadium I/II1A: CHOP14-R eller CHOP21-R 3–6 kurer, eventuelt etterfulgt av stråleterapi 30–40Gy.
  • A
  • Pasienter i stadium II2-IV: 6 kurer CHO(E)P14/21-R (for valg, se avsnitt over) – etterfulgt av to kurer rituximab alene for pasienter med aaIPI 2–3 eller IPI 3–5. Husk PCP profylakse til alle unntatt til pasienter som får R-CHOP21-R.
  • A
  • Pasienter i stadium II2-IV med double hit biologi (se over) behandles i prospektive studier eller etter protokoll for Burkitt lymfom (se avsnitt om Burkitt lymfom) eller med R-EPOCH.
  • C

    Standardbehandling for eldre pasienter 65–70 år

  • R-CHOP14 eller R-CHOP21 3–6 kurer etterfulgt av stråleterapi ved stadium I/II1A.
  • A
  • R-CHOP14 eller R-CHOP21 6 kurer ved stadium II2-IV, man supplerer med to kurer rituximab for pasienter med IPI 3–5.
  • A
  • Alternative opplegg ved høy alder og komorbiditet. Se over.
  • A

    Standardbehandling for pasienter under 18 år

  • GM-ALL B ALL/NHL 2002 protokollen.
  • B

    Behandling ved svikt på førstelinjebehandling og residivbehandling

  • Residiv/progresjon hos pasienter <65–70 år behandles med IME, IKE, GDP eller DHAP og som regel i kombinasjon med rituximab.
  • B

    Konsolidering med HMAS for de som responderer.

    A
  • Eldre pasienter behandles med palliativt siktemål, behandling tilpasses hver enkelt pasient.
  • D

    Burkitt lymfom

  • Behandles i henhold til GMALL-B-ALL/NHL 2002 protokollen.
  • B
    12.1.4 B-celle proliferasjoner med usikkert malignitetspotensiale Grad

    Lymfomatoid granulomatose

  • Prednisolon eller interferon ved grad 1/2, kombinasjonskjemoterapi i kombinasjon med rituximab ved grad 3.
  • C

    Post-transplantasjonslymfoproliferativ sykdom (PTLD)

  • Modifikasjon av immunosuppressiv terapi.
  • C
  • Rituximab monoterapi ved polymorfe subtyper.
  • B
  • Rituximab monoterapi, eventuelt R-CHOP ved mer veldefinerte monomorfe subtyper.
  • B
    12.2.1 T-celleforstadier Grad
  • Modifisert Hammersmith-82 regime eller risikostratifisert behandling etter NOPHO protokoll. Konsolidering med HMAS.
  • B
  • Supplerende stråleterapi mot opprinnelig mediastinaltumor: 2 GY x 12–15.
  • B
    12.2.3 Indolente T/NK-cellelymfomer Grad
  • Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom lokalisert sykdom: Kirurgi evt etterfulgt av stråleterapi lokalt. CHOP ved disseminert sykdom.
  • B
  • Lymfomatoid papulomatose observeres ubehandlet.
  • B
  • Tidlig MF sykdom behandles med steroidsalver, PUVA, stråleterapi eller annen lokal behandling. Utbredt sykdom MF kan gjennomgå helkropps elektronbestråling. Ved mer alvorlige tilfeller anbefales systemisk behandling, som interferon α2a, klorambucil, metotreksat, gemcitabin, kombinasjonskjemoterapi, vorinostat, bexarotene, alemtuzumab (anti-CD52 antistoff). Ved Sezary syndrom kan man forsøke fotoferese eller systemterapi som angitt over. Brentuximab vedotin har god effekt og man avventer avgjørelse i Beslutningsforum. Allogen stamcelletransplantasjon hos selekterte pasienter.
  • B
    12.2.4 Aggressive T/NK-celle lymfomer Grad

    Enteropati-type T-celle lymfom

  • Pasienter <65 år behandles med CHO(E)P-14, 6 kurer etterfulgt av HMAS. Eldre pasienter behandles med CHOP-14/21.
  • C

    Hepatosplenisk T-celle lymfom

  • Pasienter <65 år behandles med CHO(E)P-14 6 kurer etterfulgt av HMAS. Eldre pasienter behandles med CHOP-14/21.
  • C

    Angioimmunoblastisk T-celle lymfom (AILT)

  • Pasienter <65 år behandles med CHO(E)P-14 6 kurer etterfulgt av HMAS. Eldre pasienter behandles med CHOP-14/21.
  • B

    Perifer T-celle lymfom, UNS

  • Pasienter <65 år behandles med CHO(E)P-14 6 kurer etterfulgt av HMAS. Eldre pasienter behandles med CHOP-14/21.
  • B

    Anaplastisk storcellet T/NK-celle lymfom

  • ALK+ lymfomer behandles med CHOP-baserte regimer. ALK+ lymfomer <65 år med negative prognostiske faktorer som anført over behandles med CHO(E)P-14 etterfulgt av HMAS.
  • B
  • ALK-lymfomer hos pasienter <65 år behandles med CHO(E)P-14 etterfulgt av HMAS.
  • C
  • Eldre pasienter behandles med CHOP-14/21.
  • B

    Ekstranodal NK/T cellelymfom, nasal type

  • Denne sjeldne varianten opptrer i nese / bihuler og har et aggressivt forløp og tradisjonelt svært dårlig prognose. Data fra den asiatiske lymfomgruppen tyder imidlertid på at SMILE-regimet som bl a innholder asparaginase gir bedre resultater (148), og at lokal strålebehandling bør gis på et tidlig tidspunkt i behandlingsforløpet.
  • C

    Residivbehandling

  • Allogen stamcelletransplantasjon til yngre pasienter.
  • B
  • ALK+ lymfomer under 65 år behandles med IME etterfulgt av HMAS.
  • B
  • Brentuximab vedotin 4–6 kurer ved CD30+ storcellet anaplastisk T celle lymfom med tilbakefall.
  • B
  • Ved palliative behandlingsmål: se over. Utprøvende behandling: PREBEN-studien: se side 91.
  • 12.3.1 CNS profylakse Grad
  • For pasienter med lymfoblastlymfom og Burkitt lymfom: CNS profylakse til alle pasienter i henhold til gjeldende regime som for akutte lymfoblastleukemier.
  • A
  • For pasienter med diffust storcellet B-cellelymfom der profylakse anses indisert, gis høydose MTX interpolert mellom de første 4 kurer av R-CHOP-21 eller R-DA-EPOCH. Et alternativ er kuropplegg etter modell fra CRY-04 studien. Hos eldre pasienter vurderes behov for CNS profylakse etter individuell vurdering, bl a behandlingsmål. Eldre som bør ha profylaske eller yngre som ikke tolerer høydose MTX gis trippel intratekal kjemoterapi sammen med R-CHOP eller DA-R-EPOCH kur 1–6. Der mer intensiv profylakse anses indisert, som ved «dobbel eller trippel hit» kan man vurdere GMALL 2002. Det pågår for øvrig en ny nordisk studie for pasienter med økt CNS risiko(BioCHIC).
  • C
    12.3.2 Behandling av systemisk sykdom med CNS-affeksjon på diagnosetidspunkt Grad
  • Pasienter under 50–60 år: GMALL 2002 analog kjemoterapi. For pasienter som oppnår komplett remisjon på kjemoterapi vurderes konsoliderende behandling med HMAS og/eller strålebehandling mot total hjerne eller CNS akse. Eldre pasienter behandles individuelt da prognosen er dårlig.
  • C
    12.4.1 Primære CNS lymfomer (PCNSL) Grad
    Pasienter under 65 år:
  • I tilfeller der man mener at pasientene kan tolerere mer intensiv behandling anbefales induksjonsbehandling etter MATRix-regimet konsolidert med HMAS i 1. remisjon, stråleterapi eller kjemoterapi (DeVIC) (168;173;174). Hos yngre pasienter kan det være aktuelt å inkludere i en ny randomisert studie der konsolidering med HMAS sammenlignes med annen kjemoterapi (DeVIC) i første remisjon. Et alternativ er R-MPV regimet og konsolidering med lavdosert strålebehandling 23.4 Gy for de som oppnår CR. I samme pasientgruppe kan man vurdere HMAS i andre remisjon etter induksjonsbehandling hvis det ikke har vært benyttet i førstelinjebehandlingen.
  • B
    Pasienter over 65 år:
  • For pasienter over 65 år kan i mange tilfeller R-MVP regimet anvendes og evt dose-tilpasses for alder. Strålebehandling vurderes for de som ikke har oppnådd komplett remisjon etter 5–7 kurer. Vedlikeholdsbehandling med temozolamid bør også overveies (170). Almenntilstand og komorbiditet vil ofte være avgjørende for hva man kan tilby denne pasientgruppen og det anbefales at man evt diskuterer behandlingen med et av medlemmene i Nordisk CNS arbeidsgruppe.
  • B
    12.4.2 Lymfomer i gastrointestinal-traktus (GI-traktus) Grad

    Ventrikkellymfomer

    Ekstranodale marginalsone B-celle lymfomer (MALT) stadium PelA
  • HP positive MALT-lymfomer behandles med trippel eradikasjons-behandling med nitid oppfølging. Mikroskopisk restsykdom observeres ubehandlet. HP negative MALT-lymfomer behandles med lokal stråleterapi til 24 Gy. Ved resistent sykdom eller ved lokalt klinisk residiv gis også lokal strålebehandling til 24 Gy.
  • A
    Andre indolente lymfomer stadium PelA og PeII2A
  • Lokal strålebehandling, 2 Gy x 12 mot ventrikkel, lymfeknuter langs kurvaturene, coeliakaregionen, milthilus og de subpyloriske lymfeknuter (182). Ved alvorlig blødning og/eller massiv gjennomvekst til serosa med perforasjonsfare vurderes ventrikkelreseksjon eller gastrectomi etter tverrfaglig diskusjon mellom onkolog og kirurg. Hvis inngrepet er radikalt, gis ingen ytterligere behandling ved stadium PeI; og supplerende strålebehandling 2 Gy x 12 mot regionale lymfeknuter ved stadium PeII.
  • B
    Alle indolente lymfomer stadium PeII utbredt og stadium IV
  • Oppfattes som ikke kurabel sykdom og behandles som utbredte indolente lymfomer, dvs «watch and wait» hvis de ikke er behandlingstrengende, og eventuelt som indolente lymfomer for øvrig. Lokal strålebehandling ved plagsomme lokalsymptomer.
    Evidensnivå: se kapittel Moden B-celle neoplasier – indolente
  • Diffuse storcellete B-celle lymfomer i ventrikkel

  • Vurder først behov for kirurgi etter retningslinjer som angitt over for indolente lymfomer. Ved stadium PeI og PeII lokalisert følges de samme prinsipper som beskrevet for stor-cellet B-celle lymfom stadium I/II. Det gis 3–6 kurer CHOP-basert terapi med rituximab etterfulgt av strålebehandling (2 Gy x 15–20) med feltutforming som for indolente lymfomer PeI-PeII, lokalisert. Et fullgodt alternativ der man ønsker å unngå stråleterapi vil være kun å behandle med kjemoterapi, 6 kurer etter retningslinjer for storcellet B celle lymfom. Stadium PEII utbredt og IV behandles som diffust storcellet B-celle lymfom, utbredt sykdom. Supplerende strålebehandling vurderes på individuelt grunnlag (ved manglende KR lokalt etter kjemoterapi, vurder alternativt HMAS).
    Evidensnivå: se kapittel Moden B-celle lymfom - aggressive avsnitt "Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) og follikulært grad 3B"
  • Lymfomer i tarm (duodenum, tynn- og tykktarm inkludert rektum)

  • Tarmreseksjon kan være indisert. Se for øvrig anbefaling for de respektive histologiske entiteter.
    Evidensnivå: se kapittel B-celle lymfom og T/NK-celle lymfomer
  • 12.4.3 Ekstranodalt lymfom i øre-nese-hals-området

    Indolente lymfomer

  • Ved stadium PeI og stadium PeII lokalisert gis strålebehandling, 2 Gy x 12 Gy ved marginalsonelymfomer og follikulære lymfomer, 2 Gy x 20 Gy ved ekstraossøse plasmacytomer. Utformingen av strålefeltet gjøres på basis av CT-veiledet doseplan. For detaljer rundt utforming av strålefelt, se egen stråleterapidel. Behandlingen av de ulike lymfomentiteter følger de aktuelle retningslinjene. Mer utbredte stadier behandles etter generelle prinsipper for indolente lymfomer, uten kurativt siktemål. Ved MALT-lymfomer i orbita kan tre ukers behandling med doxylin forsøkes. Ved manglende respons eller residiv, stråleterapi 2 Gy x 12.
  • 12.4.4 Lymfom i testikler Grad
  • Følg retningslinjer for de ulike lymfomentitetene. Pasienter med diffust storcellet B-cellelymfom stadium Pe II eller høyere skal normalt ha CNS profylakse. Kontralaterale testis bestråles etter avsluttet kjemoterapi. Indikasjonen vurderes individuelt ved høy alder.
  • B
    12.4.5 Lymfom i skjelett
  • Primært utgangspunkt i skjelett er en uvanlig presentasjon. Prognosen skiller seg ikke vesentlig fra andre lymfomer med samme histologiske undergruppe, og behandlingen følger de ulike handlingsprogrammene. Diffust storcellet B-celle lymfom er langt vanligst. Ved lokalisert sykdom og utbredt sykdom med færre enn tre lokalisasjoner skal disse bestråles etter avsluttet kjemoterapi (2 Gy x 15).
  • For utforming av strålefelt, se egen Stråleterapidel.

    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel AIDS-relatert lymfom (ARL) - behandling

    13. AIDS-relatert lymfom (ARL) - behandling Grad
  • I utgangspunktet behandles pasientene etter histologisk undergruppe med optimal dosering. Dosejusteringer kan bli nødvendig. Rituximab anbefales brukt så lenge man har kontroll over HIV-infeksjonen (CD4-tall over 50). Støttebehandling: G-CSF indisert. Profylaktisk behandling mot sopp, pneumocystis jirovecii pneumoni og herpes virus. Pneumocystis profylakse: Trimetoprim-Sulfa 2 tbl x 2 to dager i uken eller 1 tbl daglig, ved allergi Dapson 100 mg daglig eller Pentamidin inhalator 300 mg hver 4. uke (med spesialinhalator) Følg virus-titer og CD4 tall. Antiviral behandling i samråd med infeksjonsmedisiner.
  • B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Allogen stamcelletransplantasjon med redusert kondisjonering

Anbefalinger i kapittel Infeksjonsprofylakse

    18. Infeksjonsprofylakse og retningslinjer for vaksinasjon Grad

    Hepatitt B

  • Reaktivering forebygges med entekavir (Baraclude 0.5 mg x 1). Dosen reduseres ved redusert nyrefunksjon – se Felleskatalogen. Entekavir skal ikke brukes til pasienter som tidligere har vært behandlet med lamivudin. Tenofovir (Teva 245 mg x 1) bør velges hvis pasienten tidligere har vært behandlet med lamivudin. Tenofovir skal ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon – se Felleskatalogen. Hepatitt B virus viser nå så høy forekomst av resistens mot lamivudin at dette preparatet ikke bør brukes. Forebyggende behandling bør startes før eller samtidig med immunsuppressiv behandling, og vedvare minst seks måneder etter immunsuppressiv behandling er avsluttet. Etter behandling med anti CD 20 (rituximab) skal forebyggende behandling vedvare minst 12 måneder. Forebyggende behandling er effektiv og reduserer risiko for reaktivering med 90 %.
  • B

    Pneumocystis jirovecii

  • Pasienter som får langvarig steroidmedikasjon og doseintensivert kjemoterapi har økt risiko for pneumocystis jerovecii-pneumoni og bør ha PCP profylakse med trimetoprim-sulfa.
  • B

    Herpes hominis virus

  • Profylakse mot herpesvirus med aciclovir elller valacyclovir anbefales ved tung kjemoterapi.
  • A

    CMV reaktivering og infeksjon

  • CMV overvåking og preemptiv behandling med ganciclovir, valganciclovir eller foscarnet anbefales før og under behandling med alemtuzumab og i forbindelse med allogen stamcelletransplantasjon.
  • B

    Retningslinjer for vaksinasjon

    Splenektomi

  • Vaksinasjon i forbindelse med splenektomi anbefales mot Pneumokokker (to ulike, kompletterende vaksiner), Meningokokker for pasienter under 25 år, Hemofilus til uvaksinerte og årlig mot influensa.
  • Autolog og allogen stamcelletranslantasjon

  • Revaksinasjon anbefales etter autolog og allogen stamcelletranslantasjon etter regionale retningslinjer.
  • C

    Profylakse mot bakterie- og soppinfeksjoner

  • Norsk tradisjon tilsier at vi er tilbakeholdne med bruk av profylakse mot bakterie-infeksjoner og mot soppinfeksjoner som candida. Enkelte internasjonale studie-protokoller kan imidlertid ha som krav at slik profylakse gis.
  • [Toppen]