11.2 Behandling av klassisk Hodgkin lymfom

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2747
  • ISBN - 978-82-8081-530-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2003
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Holte, Kolstad, Fagerli, Fosså, Østenstad et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad

Klassisk Hodgkin lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA)

Supradiafragmatisk sykdom

Uten risikofaktorer

Med risikofaktorer (minst én)

  1. non-bulky
  2. <3 lymfeknutestasjoner affisert
  3. SR <50
  1. Bulky sykdom
  2. 2 ikke-nabolokalisasjoner
  3. ≥3 lokalisasjoner
  4. SR ≥50

Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy

Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy

A

Infradiafragmatisk sykdom

Uten risikofaktorer

Med risikofaktorer (minst én)

  1. non-bulky
  2. lyske IA alene
  3. SR <50
  1. sentral/bekkenlokalisasjon
  2. IIA
  3. Lyske IA og SR ≥50
  4. Bulky sykdom

Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy

Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy

A
  • Basert på nye randomiserte studier (16), anbefales det at pasienter som har stadium I/IIA gjennom­­går en interim PET-CT etter 2 ABVD-kurer. Ved komplett respons (Deauville score 1–2) gis ovennevte behandling i sin helhet. Norsk lymfomgruppe anser erfaringene med de ofte relativt små strålefeltene som gode, risiko for alvorlige seneffekter så langt som lav, og en anbefaler ikke å utelate strålebehandling eller erstatte dette med ytterlige kjemoterapi hos de fleste pasienter. Et unntak er pasienter med relativt utbredt stadium IIA, der et strålefelt vil gi dose til relevanter organer som hjerte, lunger eller bryst. Her viser nevnte EORTC studie at behandling med totalt 6 kurer (analogt til RATHL studien, se nedenfor) gir akseptabel progresjons­fri overlevelse selv uten strålebehandling.
  • A
  • Ved fortsatt PET opptak med Deauville score 3–5 etter 2 ABVD anbefales gitt 2 kurer eskalert BEACOPP etterfulgt av «involved site» strålebehandling til 30 Gy. Denne intensiveringen vil, spes­ielt hos pasienter med risikofaktorer, kunne forhindre en stor del av tilbakefallene i denne gruppen. Det forventes kun at 20 % av pasientene med stadium I-IIA vil trenge en slik intensi­ve­ring. Kryopreservering av ovarialvev kan være aktuelt hos yngre kvinner, og dette bør tenkes på tidlig og planlegges slik at man ikke mister behandlingsintensitet ved overgang til eskalert BEACOPP.
  • A

    Klassisk Hodgkin lymfom utbredt sykdom (stadium IIB-IV)

  • Pasienter med lav risiko (IPS 0–2 eller etter individuell vurdering) ABVD kjemoterapi 2 kurer, deretter 4 kurer AVD eller 4 kurer doseeskalert BEACOPP avhengig av resultatet av interim PET. Pasienter med høy risiko (IPS ≥3 eller etter individuell vurdering) Eskalert BEACOPP, antall kurer avhengig av resultatet av interim PET.
  • A
  • Studier viser at det sannsynligvis ikke gir noen gevinst å supplere med strålebehandling til pasienter som er PET negative underveis eller etter behandling. Dersom det er gjort interim PET-CT som er negativ er det ikke anbefalt å gjenta denne etter avsluttet behand¬ling. Ved sykdom som er PET-positiv under behandling bør denne kontrolleres på nytt etter behandling.
  • B

    Klassisk Hodgklin lymfom utbredt sykdom (stad IIB-IV) over 60–65 år

  • For stadium IIB–IV: 6 CHOP kurer.
  • C

    Strålebehandling ved stadium IIB og III-IV A/B

  • Strålebehandling 29.75 Gy etter kjemoterapi reserveres tilfeller med lokalisert restsykdom, fortrinnsvis verifisert ved biopsi og/eller positiv PET undersøkelse.
  • A

    Klassisk Hodgkin lymfom hos pasienter under 18 år

  • Inklusjon i EuroNet-PHL-C2 studien, ellers i henhold til EuroNet-PHL-C1 studien med siste amendment.
  • A

    Behandling ved residiv

    • Pasienter under 65–70 år med første residiv (etter kjemoterapi som primærbehandling) eller med andre eller senere residiv er aktuelle for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) (58;59). Ved begrenset residiv uten B-symptomer og der residivet ligger utenfor tidligere strålefelt kan residivbehandling uten HMAS overveies. Se kapittel Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte.
    A
    Induksjonskjemoterapi
  • Et regime som inneholder Gemcitabin (IGEV) har vist god effekt og evne til å mobilisere stamceller og regnes nå som førstevalg hos egnede pasienter (60). DHAP, IME eller IKE kjemoterapi er alternative regimer som induksjon før HMAS. Med disse regimene unngås peroral alkylerende cytostatikabehandling, som er toksisk for hematopoietiske stamceller, og ytterligere bruk av antracycliner, som er hjertetoksisk. IKE er et mer intensivt regime enn IME, men er mindre egnet som mobiliseringsregime før HMAS (61).
  • B
  • Pasienter som ikke oppnår god nok remisjon før HMAS, spesielt pasienter som ikke blir PET negative etter 2–4 kurer, bør vurderes for Brentuximab vedotin enten alene eller sammen med annen kjemoterapi, som Bendamustin eller DHAP.
  • B

    Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin etter HMAS

  • Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin i ett år etter HMAS anbefales for utvalgte pasienter med ugunstige prognostiske faktorer.
  • A

    Behandling ved sent residiv

  • Individuell vurdering mht konsolidering med HMAS etter induksjonskjemoterapi. Faktorer som tilsier bruk av HMAS er residiv innenfor tidligere strålefelt, samt utbredt sykdom og B-symptomer på residivtidspunkt.
  • B

    Residiv etter HMAS og residiv hos pasienter som ikke er aktuelle for HMAS

  • Vurder behandlingsmål nøye for denne gruppen i samråd med regionalt referansesykehus. Brentuximab vedotin er et effektivt og lite toksisk behandlingsvalg for denne pasientengruppen og kan brukes som en bro til allogen transplantasjon eller kombineres med strålebehandling. PD-1 hemmere er et nytt behandlingsalternativ med immunologisk effekt. Mange pasienter i palliativ situasjon vil respondere på gjentatte regimer som Brentuximab vedotin, CEKP, BOP, gemcitabin, og trofosfamid. Lokal strålebehandling kan gi god palliasjon ved kjemoresistent sykdom.
  • B
    Allogen stamcelletransplantasjon
  • Yngre pasienter kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon etter søknad til Nasjonal gruppe for allogen stamcelletransplantasjon. De fleste pasientene vil ha tilbakefall etter HMAS og brentuximab vedotin kan være godt egnet som bro til transplantasjon. Forsiktighet bør utvises ved kombinasjon av PD-1 hemmer og allogen stamcelletransplantasjon pga immunologiske komplikasjoner.
  • C
  • Utvalgte pasienter kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon ved god behandlingsrespons.
  • C

     

    Klassisk HL deles inn i fire undergrupper histologisk og disse omtales i det følgende under ett. Behandlingen er tradisjonelt basert på stadium ved diagnose og enkelte andre kliniske risikofaktorer (risikoadaptert behandling). Sykdommen presenterer seg ofte i stadium I eller II over diafragma. Pasienter uten risikofaktorer fikk tidligere strålebehandling alene (stort sett kappefelt, omvendt Y-felt eller begge). De med risikofaktorer fikk kombinert kjemoterapi og samme strålefelt som pasienter uten risikofaktorer. De relativt store strålefeltene som har vært benyttet tidligere, gir høyere insidens av sekundærkreft og andre senbivirkninger enn kjemoterapi alene. Det er i dag etablert at 2–6 cytostatikakurer med mindre strålefelt ved stadium I og II er en bedre behandling totalt sett for disse pasientene. Behandlingen ved stadium IIB, III og IV er basert på kjemoterapi, eventuelt supplert med mindre strålefelt.

    Basert på gode resultater med individtilpasset behandling basert på tildig respons i PET-CT etter to kurer initial kjemoterapi, blir behandlingen av klassisk HL nå anbefalt utført responsadaptert.

    Klassisk Hodgkin lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA)

    Inndeling av risikogrupper av pasienter med tidlig sykdom (stadium I-IIA uten risikofaktorer) eller intermediær sykdom (stadium I-IIA med risikofaktorer) følger handlingsprogram utarbei­det av Nordisk lymfomgruppe (1999), der man benyttet 2–4 kurer med ABVD-regimet og i tillegg «modified involved field» stråleterapi. For pasienter uten risikofaktorer gir 20 Gy like bra overlevelse som 30 Gy (43). Antall kurer som anbefales bestemmes av hvorvidt pasientene har en eller flere risikofaktorer (44;45) som angitt øverst i anbefalingene ovenfor, på flytskjema fra Nordisk protokoll.

    Det kan være nyttig å ha et individtilpasset perspektiv på behandlingen av tidlig klassisk HL. Men, siden svært få pasienter i stadium I-IIA uten risikofaktorer får et residiv etter tidligere standardbehandling med 2 ABVD og «modifisert involved field» strålebehandling til 20–30 Gy kan dette også benyttes der eskalering til BEACOPP ikke synes hesiktsmessig.

    Retningslinjer for stråleterapi ved begrenset sykdom innebærer at man bruker «involved site» (46) der det settes en margin på 1.5 cm til opprinnelig tumorvolum kraniokaudalt og defi­nerer dette som CTV (clinical target volume). Fortsatt synlige restglandler skal inkluderes i CTV. Det er fortsatt vanlig å inkludere hele den affiserte glandelstasjon i transversalplanet innenfor CTV. CTV skal ikke gå inn i ben, luft eller andre organer med mindre det var ekstranodal ekstensjon/innvekst der før behandlingsstart. Glandelregionenes anatomi slik de fremstilles på CT følger vanlige publiserte atlas for f.eks. hals, thorax, abdomen og bekken. For PTV (planning target volume) kommer en margin i tillegg for intern bevegelighet og instillingsusikkerhet. Doseringen er standardmessig 2 Gy x 10 (pasienter uten risikofaktorer og PET-negativ sykdom etter 2 ABVD) eller 1.75 Gy x 17 (pasienter med risikofaktorer og PET negativ sykdom etter 2 ABVD og alle pasienter med PET positiv sykdom etter 2 ABVD kurer). Ved bestråling av risiko­organer som hjerte, nyrer, hypofyse/chiasma og munn/svelg kan feltgrenser modifiseres. For detaljer rundt stråleterapi ved Hodgkin lymfom, se eget avsnitt i vedlegg 5 om stråleterapi.

    Klassisk Hodgkin lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA) over 60–65 år

    Prognosen for Hodgkin lymfom er alvorligere etter 60–65 års alder (47). Noe av årsaken til de dårlige resultatene fra noen år tilbake er sannsynligvis at mange gamle en periode fikk LVPP-regimet som gir en uakseptabel hematologisk toksisitet i denne aldersgruppen. ABVD, som har vært standard de siste årene tolereres trolig bedre. Behandlingen av eldre pasienter skiller seg likevel fra den hos yngre med et mer forsiktig og individualisert opplegg avhengig av allmenn­tilstand og andre kompliserende sykdommer. Etter algoritmen over har 2–4 CHOP kurer av­heng­ig av risikofaktorer etterfulgt av strålebehandling vært benyttet ved en del norske sentre til pasienter over 60 år med Hodgkin lymfom (48) (regimet er beskrevet under NHL). Trolig vil de fleste pasienter helt opp til 65 år tolerere ABVD. Ved lokalisert sykdom er stråleterapi alene i enkelte tilfeller å foretrekke, avhengig av pasientens tilstand og sykdommens lokalisasjon.

    Klassisk Hodgkin lymfom utbredt sykdom (stadium IIB-IV)

    Til forskjell fra noen andre land og studiegrupper defineres klassisk HL som avansert ved stadium IIB eller høyere. Standard behandling for denne gruppen er kombinasjons kjemo­terapi, eventuelt supplert med «involved site» stråleterapi til 29.75 Gy mot risikoområder. ABVD-regimet har vært gullstandard for behandling av pasienter med utbredt HL i Norge og i mange andre land (49). Pasienter med god eller dårlig prognose kan identifiseres basrt på kliniske risikofaktorer sammenfattet i International Prognostic Score (IPS).  Basert på studier av BEACOPP regimet har pasienter med utbredt sykdom og dårlig prognose (fire eller flere risiko­faktorer), en undergruppe som utgjør ca. 20 % av pasientene, inntil nylig gjennomgått 2 doseskalerte BEACOPP kurer etterfulgt av 6 standard BEACOPP kurer (50). Erfaringer med dette tilpassede regimet viser at det gir gode resultater men har en forventet høy toksisitet (51). Pga toksistet, blant annet infertilitet og mulig utvikling av myelodysplasi, har en i Norge ikke innført 6–8 doseesklatert BEACOPP som standard. For å redusere toksisitet, spesielt steroidindusert benmargsnekrose, er steroiddosen halvert i Norge i forhold til opprinnelig protokoll.

    Fortsatt anbefales en risikoadaptert behandling ved avansert klassisk HL. Nyere studier viser derimot at det er nyttig å tilpasse behandlingsintensitet basert på respons i PET-CT etter to kurer. Dette gjelder for pasienter med lav risiko (0–2 risikofaktorer) som starter med ABVD (17) eller høy risiko (3 eller flere riskofaktorer) som starter med eskalert BEACOPP (52).

    For pasienter som starter med ABVD, er resultater fra en stor internasjonal prospektiv fase III studie (RATHL) nylig publisert (17). Hovedhensikten med studien var å tilpasse behandlings­intensiteten til PET-respons på behandling etter 2 ABVD kurer. Pasienter som var PET negative (Deauville score 1–3) ble randomisert til 4 kurer AVD eller 4 kurer ABVD mens pasienter som var PET positive (Deauville score 4–5) fikk BEACOPP-basert behandling, enten som 4 kurer eskalert BEACOPP eller 6 kurer BEACOPP-14. Interim PET er nå implementert ved Hodgkin lymfom utbredt sykdom. Resultatene fra denne studien har ført til at man i Norge nå benytter samme strategi, dvs at man starter med 2 ABVD og deretter de-skalerer til AVD eller intensiverer til BEACOPP basert på PET-CT svar.

    For pasienter som starter med doseeskalert BEACOPP, har HD-18 studien vist hvordan PET-CT etter to kurer kan styre videre behandling (53). Pasienter som er PET-negative (Deauville score 1–3) kan klare seg med ytterligere 2 kurer eskalert BEACOPP. Pasienter som er PET-positive (Deauville score 4–5) skal ha yttereligere 4 kurer eskalert BEACOPP. Dette vil være en intensiv behandling for flere, og dosetilpasninger må påregnes underveis.

    Utprøvende behandling

    Echelon-1 studien som har randomisert ABVD mot Brentuximab vedotin sammen med AVD for avanserte stadier (III-IV) av klassisk HL er nylig avsluttet. HD21 studien som randomiserer 4–6 eskalerte BEACOPP mot et modifisert regime inneholdende Brentuximab vedotin (BrECADD). Studien er nylig publisert, men endrer ikke anbefalingene for behandling i Norge (54).

    Klassisk Hodgklin lymfom utbredt sykdom (stad IIB-IV) over 60–65 år

    CHOP regimet er vel utprøvd hos eldre pasienter med NHL, og har vært benyttet ved en del norske sentre til pasienter over 60 år med Hodgkin lymfom (48) (regimet er beskrevet under NHL). Trolig vil de fleste pasienter helt opp til 65 år tolerere ABVD, men høyere grad av toksisitet, spesielt også lungetoksisitet av bleomycin, må påregnes. En kan vurdere å bruke AVD. Vanligvis vil en velge å gi 6 kurer avhengig av toleranse og effekt etter samme retnings­linjer som for pasienter under 60 år.

    Det er gjennomført en studie i tysk-nordisk regi der brentuximab vedotin (se omtale nedenfor) erstattet vincristin i CHOP regimet (B-CAP-studien). Resultater foreligger ikke enda.

    Strålebehandling ved stadium IIB og III-IV A/B

    Det har vært gjennomført store metaanalyser og dessuten randomiserte studier for å undersøke nytteverdien av stråleterapi hos pasienter som har gjennomgått full kjemoterapi svarende til 6–8 kurer ABVD eller BEACOPP.

    Pasienter som oppnår en radiologisk komplett remisjon etter kjemoterap (etter kriterier fra tiden før PET-CT) trenger ikke strålebehandling (55). Nyere data på pasienter med respons­adaptert behandling som blir PET-negative etter to kurer med ABVD eller BEACOPP trenger ikke strålebehandling, ei heller ved risikoområder som «bulky» sykdom i mediastinum før oppstart av terapi eller restforandringer etter behandling.Ved rester som er er PET-positive bør man være liberal med å biopsere slike der dette er mulig. Ved positiv biopsi vil man vurdere å kun strålebehandle dette området til 29.75 Gy. Alternativet ville være å starte 2. linje kjemo­terapi med tanke på å gjennomføre høydosebehandling med autolog stamcellestøtte etterpå. Hos Hodgkin-pasienter med restmanifestasjoner på CT etter kjemoterapi (riktignok ikke ABVD eller BEACOPP), må likevel en negativ PET-undersøkelse tolkes med varsomhet da en randomisert studie har vist høyere residivfrekvens dersom konsoliderende strålebehandling utelates (56). Kontroll av slike lesjoner med CT etter 3 og 12 mnd er en aktuell løsning på denne usikkerhet.

    Strålebehandling gis mot restumor etter «involved site» prinsippet. CTV defineres som restforandringer med en margin på 1,5 cm kraniokaudalt i lymfedrenasjens retning og inkluderer hele gladelregionen i transversalplanet. Margin til PTV kommer i tillegg for intern bevegelighet og innstillingsusikkerhet.

    Klassisk Hodgkin lymfom hos pasienter under 18 år

    For barn og ungdom er det spesielt viktig at den kumulative dose av hvert enkelt cytostatikum er minst mulig, og at strålefeltene og -dosene er redusert i størst mulig utstrekning. Ansvaret for behandling ligger hos universitetssykehus. Den tysk-østerrikske Hodgkin-gruppen har gjennomført suksessive behandlingsprotokoller der behandlingen gradvis er redusert med opprettholdt kurasjonsrate, men tilpasset sykdomsutbredelsen. Norske og svenske pediatere og onkologer besluttet i 1998 å slutte seg til deres nye protokoll GPOH-HD 95. Studien er nå publisert (57). En protokoll med bred europeisk tilslutning (EuroNet-PHL-C1) startet i januar 2008 og har gitt resultater som foreløpig ikke er publisert. Den aktuelle protokoll er EuroNet-PHL-C2 som startet i 2015.

    Man deler inn i tre terapinivåer (Treatment level), som er noe endret sammenliknet med tidligere studier:

    TL-1:

    Stadium IA/B, IIA uten risikofaktorer

    TL-2:

    Stadium IA/B, IIA med risikofaktorer (Senkning over 30 mm/h, største tumorvolum over 200 mL), stadium IEA/B, IIEA, IIB, IIIA

    TL-3:

    Stadium IIEB, IIIEA/B, IIIB, IVA/B

    Alle pasienter får 2 OEPA-kurer. Det gjennomføres så en interim PET-CT. I TL-1 gis 1 COPDAC-28 kur om denne er negativ (Deauville score 1–3) eller strålebehandling 20 Gy om denne er positiv (Deauville score 4–5). Pasienter i TL-2 og 3 blir randomisert til ytterligere 2 (TL-2) eller 4 (TL-3) kurer med COPDAC-28 (standard arm) eller DACOPDAC-21 (eksperimentell arm). Dersom interim PET CT er negativ gis ikke strålebehandling. Dersom interim PET-CT er positiv gis strålebehandling til hele det opprinnelige tumorvolum (standard armen, 20 Gy) eller kun til sykdom som fortsatt er PET postiv etter avsluttet kjemoterapi (eksperimentell arm), og da til 30 Gy. Studien søker å redusere bruken av strålebehandling kraftig ved å intesivere kjemo­tera­pien noe, men innenfor en randomisert studie.

    Studien er aktivert ved alle norske universitetssykehus.

    Oppfølging under pågående kjemoterapi

    Førstelinjebehandling ved HL har nesten alltid kurativ intensjon. Pasientene følges nøye i forbindelse med kurene. Ved begrenset sykdom skal det utføres responsevaluering etter hver annen kur. Ved utbredt sykdom skal dette minst gjøres etter 2 kurer og etter 6 kurer. Der en er usikker på respons etter 2 kurer, kan det foretas en ny evaluering etter 4 kurer. Undersøkel­sene rettes mot positive funn på diagnosetidspunktet. Den hyppige responsevalueringen vil identifisere pasienter som responderer dårlig på kjemoterapi og som derfor bør få et alterna­tivt behandlingsopplegg. For barn og ungdom bør man vurdere å benytte MR som billeddia­gnostikk ved evaluering (med mindre det foreligger lungeaffeksjon på diagnosetidspunkt) for å unngå unødig strålebelastning.

    Generelt skal reduksjon av dose p.g.a. leukopeni under førstelinjebehandling unngås fordi sjan­sene for å oppnå komplett remisjon og helbredelse blir mindre. Erfaring med leukopeni under behandling med ABVD og OEPA viser at man kan administrere fulldoserte kurer uansett verdi av neutrofile, uten at neutropen feber må inntre. I noen få tilfeller må en benytte bruk av hemato­poietiske vekstfaktorer som G-CSF (filgrastim, lenograstim) for å opprettholde dose­intensiteten på ABVD. Pasienter over 60 år er erfaringsmessig mer utsatt for behandlingsrelaterte komplikasjoner og må følges ekstra nøye. Pasienter som får ABVD kjemoterapi bør observeres med hensyn til bleomycinindusert lungetoksisitet. Spirometri bør utføres før oppstart av behandling og CT-thorax og lungefunksjonsundersøkelse bør utføres med lav terskel ved lungesymptomer underveis i behandlingen. Kardiologisk utredning foretas hos de som har kjent hjertesykdom før oppstart terapi og der det oppstår kliniske tegn til hjertesykdom under behandling.

    Behandling ved residiv

    Helbredelse er fortsatt mulig etter første residiv, og i noen tilfeller også ved senere residiver. Derfor er det påkrevd at spesialavdeling håndterer behandlingen. Prognosen er bedre desto lengre tid etter primærbehandlingen residivet oppstår. Det er viktig at strålebehandlingens plass i residivbehandlingen alltid blir vurdert før kjemoterapi settes i gang.

    Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin etter HMAS

    Resultater fra en stor randomisert studie som ble publisert i 2015 viser at vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin i ett år etter HMAS hos utvalgte pasienter med ugunstige prognostiske faktorer (B-symptomer, ekstra-nodal affeksjon, kort tid til residiv/progresjon etter primærbehandling) gav signifikant bedre progresjonsfri overlevelse (62). Det var dog foreløpig ingen forskjell i total overlevelse. For pasienter som har fått Brentuximab vedotin før HMAS som del av induksjonbehandlingen reduseres antall kurer etter HMAS slik at totalt antall blir 16. Neutropeni og nevrotoksistet nødvendiggjør ofte dosereduksjoner. Beslutningsforum har godkjent denne indikasjonen for brentuximab vedotin.

    Behandling ved sent residiv

    Ved residiver som oppstår mer enn to år etter primær diagnose, der residivet er begrenset og ligger utenfor tidligere strålefelt kan man fortsatt regne med å ha et kurativt siktemål uten konsolidering med HMAS. Pasienter med utbredt sykdom ved residiv eller med B-symptomer og pasienter som har gjennomgått full kombinasjonskjemoterapi svarende til 6–8 kurer ABVD eller BEACOPP, vil likevel kunne ha nytte av HMAS da residivfrekvensen synes være lavere enn ved konvensjonell behandling (63). Valg av konvensjonelt behandlingsregime avhenger i stor grad av pasientens alder og tilstand, samt hvilket regime som ble benyttet forrige gang. Merk spesielt akkumulert dose av antracycliner og bleomycin. Førstevalg vil for de fleste være IGEV, et regime som både gir gode responsrater og dessuten egner seg godt som mobiliseringssregime før stamcellehøsting. Andre aktuelle regimer er ABVD eller ABOD/LVPP, BEACOPP eller doseeskalert BEACOPP, IME, IKE, LVPP, CHOP, DHAP.

    Strålebehandling alene eller i kombinasjon med kjemoterapi bør også vurderes, særlig ved residiv utenfor tidligere strålebehandlet område.

    Residiv etter HMAS og residiv hos pasienter som ikke er aktuelle for HMAS

    Der kurativt siktemål ikke lenger er mulig, vil regimer som CEKP, BOP, gemcitabin, vinblastin og trosfosfamid være aktuelle med den hensikt å gi responser, palliasjon og evt. livsforlengelse. Lokal strålebehandling kan være en god palliativ behandling ved kjemoresistent sykdom.

    Senere år er det kommet dokumentasjon på nye medikamenter som har effekt ved langtkom­men Hodgkin lymfom. Brentuximab vedotin har høy aktivitet og gunstig toksisitetsprofil selv ved residiv etter HMAS og allogen stamcelle-transplantasjon (64). Medikamentet, alene eller i kombinasjon, har vært brukt til pasienter som ny induksjonsbehandling før allogen stamcelle­transplantasjon, altså hos pasienter som fortsatt har et kurativt siktemål. Kombinasjon med strålebehandling er aktuelt for noen. For pasienter med pallitativt siktemål og som respon­derer på brentuximab vedotin, må en vurdere behandlingslengden. I studier har disse fortsatt med behandling i lengre tid, men det er godt mulig at antall kurer hos pasienter med respons kan begrenses til 6 eller 8. Rebehandling ved residiv etter tidligere behandling er aktuelt.

    PD-1 hemmere er effektive ved klassisk HL og både Pembrolizumab og Nivolumab har vist gode responsrater og gunstig toksistetsprofil. Begge er godkjent av Beslutingsforum for pasienter med residiv eller refraktær sykdom og som har gjennomgått både HMAS og Brentuximab vedotin. Pembrolizumab er også godkjent for pasienter som har residiv etter Brentuximab vedotin og som ikke er egnet eller kvalifisert for HMAS. På grunn av den immunologiske virkningsmekanismen må en være varsom når en kombinerer disse medikamentene med allogen stamcelletransplantasjon, men hvordan dette kan gjøres er ikke godt avklart.