Forside   Behandling ved Non-Hodgkin lymfom  CNS profylakse og behandling ved systemisk CNS affeksjon  

CNS profylakse og behandling ved systemisk CNS affeksjon

12.3.1 CNS profylakse

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2747
  • ISBN - 978-82-8081-530-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2003
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Holte, Kolstad, Fagerli, Fosså, Østenstad et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • For pasienter med lymfoblastlymfom og Burkitt lymfom: CNS profylakse til alle pasienter i henhold til gjeldende regime som for akutte lymfoblastleukemier.
  • A
  • For pasienter med diffust storcellet B-cellelymfom der profylakse anses indisert, gis høydose MTX interpolert mellom de første 4 kurer av R-CHOP-21 eller R-DA-EPOCH. Et alternativ er kuropplegg etter modell fra CRY-04 studien. Hos eldre pasienter vurderes behov for CNS profylakse etter individuell vurdering, bl a behandlingsmål. Eldre som bør ha profylaske eller yngre som ikke tolerer høydose MTX gis trippel intratekal kjemoterapi sammen med R-CHOP eller DA-R-EPOCH kur 1–6. Der mer intensiv profylakse anses indisert, som ved «dobbel eller trippel hit» kan man vurdere GMALL 2002. Det pågår for øvrig en ny nordisk studie for pasienter med økt CNS risiko(BioCHIC).
  • C

    Lymfomer av høy malignitetsgrad residiverer ikke sjelden i CNS (meningealt eller intra­cerebralt) (151;152). Den største gruppen lymfomer, aggressive B celle lymfomer, har en risiko for CNS residiv som kan variere fra <1 % til opp mot 25 % hos pasienter med flere riskofaktorer. Utfordringen er å identifisere pasienter som bør spinalpunkteres med undersøkelse av spinalvæsken til cytologi og immunfenotyping samt ta MR caput, og pasienter som skal ha CNS profylakse. En risikomodell (CNS International Prognostic Index) for diffust storcellet B‑celle­lymfom ble etablert ved å analysere en stor pasientpopulasjon på mer enn 2000 pasienter som gjennomgikk behandling med R-CHOP (153). Resultatene ble validert i et uavhengig datasett med ca 1600 pasienter fra British Columbia. De fant en 6 punkt score riskomodell bestående av International Prognostic Index (IPI) og affeksjon av nyrer og/eller binyrer.

    Faktorer i CNS IPI:

    1. Nyre og/eller binyreaffeksjon
    2. Alder >60 år
    3. LD>normal
    4. WHO >1
    5. St III/IV sykdom
    6. Extranodal affeksjon >1

    Risiko for CNS residiv etter 2 år for hele gruppen var 0.6 % (KI: 0–1.2 %) i lavrisiko-gruppe (score 0–1), 3.4 % (KI: 2.2–4.4 %) i intermediærrisiko-gruppe (score 2–3) og 10.2 % (KI: 5.7–14.3 %) i høyrisiko-gruppe (score 4–6). Det var lignende funn i validerings-settet.

    Pasienter i lav og intermediær risiko-gruppe behøver ikke diagnostiske eller terapeutiske tiltak mens høy risk-gruppe (score 4–6) bør få utført spinalpunksjon og MR caput og gjennomgå CNS profylakse.

    I tillegg bør følgende subtyper av non-Hodgkin lymfom gjennomgå profylaktisk behandling med CNS-aktive regimer, inkludert cytostatika gitt intraspinalt etter egnede protokoller: Lymfoblastisk lymfom og Burkitt lymfom uansett stadium (modifisert Hammersmith-82, GMALL 2002-regimet).

    Pasienter med affeksjon av testikler (stadium II-IV) eller CNS-nære strukturer (eks etmoidalsinus, skallebasis, intraspinal ekstradural manifestasjon) får aktiv CNS-rettet profylakse (154).

    Pasienter med MYC rearrangert lymfom har en økt risiko for CNS affeksjon eller CNS residiv, også når justert for andre kliniske risk faktorer (155). Såkalt «dobbel hit» lymfom med både rearrangering av MYC og BCL2 (evt også BCL6: «trippel hit») behandles med intensive regimer som inkluderer CNS profylakse (156).

    Det er ingen konsensus på hvilken type CNS profylakse som bør benyttes. De fleste studier har ikke kunnet vise nytte av intraspinal profylakse (157-160) CNS residiv ved DLBCL har ofte en parenchymal komponent (161) og systemisk behandling anbefales når mulig. Man gir høydose MTX 3 g/m2 interpolert på dag 14 etter både R-CHOP-21 og DA-R-EPOCH. Den nye nordiske studien for denne pasientgruppen (BioCHIC) gir 2 kurer høydose MTX interponert som over og etter 4 CHOEP14-R kurer gis en høydose cytarabinkur. Et annet alternativ er å gi to BFM 2002 «Burkitt-kurer» som initial behandling før CHOP14-R basert kjemoterapi. Ettersom en del CNS residiver kommer sammen med systemiske residiver, vil antakelig mer effektiv systemisk behandling også gi færre CNS residiver. Der man bruker CHO(E)P14 – R kan man eventuelt gi trippel intraspinal profylakse de første 6 kurer (metotreksat 15 mg, cytarabin 40 mg, prednisolon 10 mg) som eneste form for CNS-profylakse, men intravenøs behandling er som regel å foretrekke.