Forside   Behandling ved Non-Hodgkin lymfom  Spesielle ekstranodale lymfomlokalisasjoner  

Spesielle ekstranodale lymfomlokalisasjoner

12.4.2 Lymfomer i gastrointestinal-traktus (GI-traktus)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2747
  • ISBN - 978-82-8081-530-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2003
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Holte, Kolstad, Fagerli, Fosså, Østenstad et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
Det er anbefalinger i dette kapittelet.

Lymfomer i GI-traktus omtales spesielt da gruppen representerer spesielle problemstillinger. Vel 25 % av de primært ekstranodale lymfomer er lokalisert til GI-traktus, dvs. ca. 50 nye tilfeller per år i Norge. De fleste indolente lymfomer i ventrikkelen er av typen marginalsone B-celle lymfom. Diffuse storcellete B-celle lymfomer og mantelcelle lymfomer opptrer også hyppig i ventrikkel, men også i tynn- og tykktarm. Den hyppigste lymfomentiteten i tynntarm er imidlertid cøliaki-assosiert enteropati-type T-celle lymfom.

Ved mistanke om ventrikkel-lymfomer bør det tas multiple endoskopiske biopsier. I tillegg til standard utredning bør det også utføres øre-nese-hals undersøkelse og ultralydundersøkelse av abdomen. Endoskopisk ultralyd vil kunne få øket anvendelse for å vurdere dybdevekst og lokal lymfeknuteaffeksjon. Kirurgi har vært anbefalt ved ventrikkel-lymfomer, dels for å fjerne tumor, dels for å hindre perforasjon ved oppstart av kjemoterapi eller strålebehandling (175). Data tyder imidlertid på at perforasjonsfrekvensen er lav og i liten utstrekning relatert til kjemoterapi / strålebehandling. Spørsmålet blir da om tumorreseksjon før kjemoterapi og/eller strålebehandling reduserer risikoen for residiv. Argumentene mot (subtotal) gastrektomi (morbiditet, per/ postoperativ mortalitet) må tillegges betydning. Vi vil følgelig begrense indikasjonen for ventrikkelreseksjon/gastrektomi til utvalgte tilfeller der det foreligger massiv gjennomvekst til serosa (høy perforasjonsfare), eller der det foreligger blødning som en alvorlig komplikasjon. Det er viktig at disse pasientene diskuteres på tverrfaglig basis mellom kirurg og onkolog. Ved begrenset sykdom blir det naturlig å benytte samme strategi som for de nodale lymfomer: stråleterapi (2 Gy x 12) ved indolente lymfomer (bortsett fra marginalsone lymfomer der protonpumpehemmer kombinert med antibiotika foretrekkes) og en kombinasjon av kjemoterapi (3–6 CHOP-analoge regimer med rituximab, se egne avsnitt) og strålebehandling (2 Gy x 15–20, avhenging av respons) ved de aggressive lymfomene. Morbiditeten ved strålebehandling til 40 Gy mot øvre abdomen kan være betydelig på kort og lang sikt. Dersom pasienten er i komplett remisjon etter 3 kurer, bør man overveie å gi ytterligere 3 kurer i stedet for strålebehandling. Når det gjelder utforming av strålefelt vises det til egen stråleterapidel.

Diagnosen enteropati-type T-celle lymfom stilles ikke sjelden ved laparatomi som følge av subileus eller tarmperforasjon. Ved mer fredelig sykdomsdebut er det ofte nødvendig med laparatomi for å få en sikker diagnose. I tillegg vil det kunne være en fordel å fjerne patologiske tarmavsnitt før oppstart av kjemoterapi.

Ventrikkellymfomer

Indolente ventrikkellymfomer

Ekstranodale marginalsone B-celle lymfomer (MALT) stadium PelA
Dersom man ved endoskopisk biopsi påviser marginalsone B-celle lymfom, er det nødvendig med nye biopsier. Dette innebærer en biopsi fra antrum og corpus for urease hurtigtest, 10 biopsier fra makroskopisk affiserte områder og kvadrantbiopsier fra makroskopisk uaffiserte områder. Histologisk gradering etter Wotherspoons metode på en skala fra 0–5 utføres, der grad 4 og 5 er sikkert malignt. For diagnose er det nødvendig med molekylærgenetisk undersøkelse for immunglobulin gen rearrangering og også histokjemisk eller immunhisto­kjemisk undersøkelse for Helicobacter pylori (HP). Utover dette foretas standard lymfom­utredning, inkludert CT-thorax/abdomen/bekken, ultralyd lever/milt/paraaortale rom, ØNH-undersøkelse, benmargsbiopsi og eventuelt PET/CT om man er i tvil om sykdommen er i begrenset stadium. Det har de senere år vært en synkende insidens av HP positive MALT-lymfomer i ventrikkel av uklare årsaker (176). Det kan ha en sammenheng med utstrakt bruk av protonpumpehemmere hos pasienter med gastritt-symptomer og antibiotika for andre formål.

Ved HP positive MALT-lymfomer i ventrikkel er eradikering av HP med trippelbehandling i 10–14 dager (Klacid 250 mg x 2, Elyzol 500 mg x 2, Lanzo 30 mg x 1) er i flere mindre studier vist å kunne gi komplette remisjoner hos om lag 2/3 av pasientene der sykdommen er begrenset til ventrikkelslimhinnen, stadium PeIA og lokale lymfeknuter, stadium PeII1A (177). Det kan ta over ett år før remisjonen er komplett. Residiv etter eradikasjons-behandling kan forekomme, men er i de fleste tilfeller mikroskopisk. Denne behandlingsstrategien krever et nitidig oppfølgingsprogram, der man gjentar klinisk undersøkelse og endoskopier med biopsi (histologi og PCR analyse) etter 3 mnd og 6 mnd, deretter halvårlig til 3 år, deretter årlig til 5 år. Ultralyd øvre abdomen gjøres årlig i samme periode. Trippelbehandling er så lovende at den regnes som standardbehandling i Norge ved HP positive MALT-lymfomer i ventrikkel såfremt man følger retningslinjer for diagnostikk, behandling og kontroller. Lokalt mikroskopisk residiv følges kun med gastroskopier med biopsi, ingen behandling er nødvendig. Ikke sjelden vil de forsvinne over tid (178). Undergrupper med t(11;18)(q21;q21) (gir AP12-MALT1 fusjonsprodukt) og ekstra kopi av MALT1 er assosiert med resistens mot H. pylori eradikasjon (179;180) og kan påvises ved FISH metodikk. En stadig større andel av disse lymfomene er HP negative og det er vist har disse også kan respondere på trippelbehandling, men dette er mere usikkert enn ved de HP positive. Lokal stråleterapi ventrikkel og regionale glandler langs kurvaturene, coeliakaregionene, milthilus og subpylorisk med fraksjonering 2 Gy x 12 med kurativt siktemål er derfor å foretrekke som primærbehandling hos denne gruppen (181). Lokalt makroskopisk residiv i ventrikkel og/eller regionale lymfeknuter behandles også med stråleterapi med kurativt siktemål. For detaljer rundt planlegging av strålebehandling, se egen stråleterapidel. Utbredte residiv behandles etter retningslinjer angitt for indolente lymfomer generelt, uten kurativt siktemål.

Anbefalinger

HP positive MALT-lymfomer behandles med trippel eradikasjons-behandling med nitid oppfølging. Mikroskopisk restsykdom observeres ubehandlet.
HP negative MALT-lymfomer behandles med lokal stråleterapi til 24 Gy.
Ved resistent sykdom eller ved lokalt klinisk residiv gis også lokal strålebehandling til 24 Gy.

Evidensnivå A


Andre indolente lymfomer stadium PelA og PeII2A

Anbefalinger

Lokal strålebehandling, 2 Gy x 12 mot ventrikkel, lymfeknuter langs kurvaturene, coeliakaregionen, milthilus og de subpyloriske lymfeknuter (182).

Ved alvorlig blødning og/eller massiv gjennomvekst til serosa med perforasjonsfare vurderes ventrikkelreseksjon eller gastrectomi etter tverrfaglig diskusjon mellom onkolog og kirurg. Hvis inngrepet er radikalt, gis ingen ytterligere behandling ved stadium PeI; og supplerende strålebehandling 2 Gy x 12 mot regionale lymfeknuter ved stadium PeII.

Evidensnivå B


Alle indolente lymfomer stadium PeII utbredt og stadium IV

Anbefalinger

Oppfattes som ikke kurabel sykdom og behandles som utbredte indolente lymfomer, dvs «watch and wait» hvis de ikke er behandlingstrengende, og eventuelt som indolente lymfomer for øvrig. Lokal strålebehandling ved plagsomme lokalsymptomer.

Evidensnivå: se kapittel Moden B-celle neoplasier – indolente


Diffuse storcellete B-celle lymfomer i ventrikkel

Anbefalinger

Vurder først behov for kirurgi etter retningslinjer som angitt over for indolente lymfomer.

Ved stadium PeI og PeII lokalisert følges de samme prinsipper som beskrevet for storcellet B-celle lymfom stadium I/II. Det gis 3–6 kurer CHOP-basert terapi med rituximab etterfulgt av strålebehandling (2 Gy x 15–20) med feltutforming som for indolente lymfomer PeI-PeII, lokalisert. Et fullgodt alternativ der man ønsker å unngå stråleterapi vil være kun å behandle med kjemoterapi, 6 kurer etter retningslinjer for storcellet B-celle lymfom.

Stadium PEII utbredt og IV behandles som diffust storcellet B-celle lymfom, utbredt sykdom. Supplerende strålebehandling vurderes på individuelt grunnlag (ved manglende KR lokalt etter kjemoterapi, vurder alternativt HMAS).

Evidensnivå: se kapittel Moden B-celle lymfom – aggressive


Lymfomer i tarm (duodenum, tynn- og tykktarm inkludert rektum)

En bør alltid vurdere behovet for kirurgi før oppstart av kjemoterapi. Strålebehandling er sjelden indisert da lesjonene oftest er multifokale og tarm/ krøs er mobile og strålefeltet derfor vanskelig å bestemme. Diffuse storcellete B-celle lymfomer behandles etter vanlige retningslinjer. I en del tilfeller vil lesjonene her være unifokale, og det er mulig å fjerne disse kirurgisk. Det gis i så fall kjemoterapi, 3–6 kurer uten påfølgende strålebehandling. Hos pasienter med Burkitt lymfom er sykdommen ofte lokalisert til ileocoecal-overgangen og skal behandles i henhold til retningslinjer for denne lymfomgruppen gitt i eget avsnitt.

Anbefalinger
Tarmreseksjon kan være indisert. Se for øvrig anbefaling for de respektive histologiske entiteter.
Evidensnivå: se kapittel B-celle lymfom og T/NK-celle lymfomer