Forside   Behandling ved Non-Hodgkin lymfom  Spesielle ekstranodale lymfomlokalisasjoner  

Spesielle ekstranodale lymfomlokalisasjoner

12.4.1 Primære CNS lymfomer (PCNSL)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2747
  • ISBN - 978-82-8081-530-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2003
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Holte, Kolstad, Fagerli, Fosså, Østenstad et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Pasienter under 65 år:
  • I tilfeller der man mener at pasientene kan tolerere mer intensiv behandling anbefales induksjonsbehandling etter MATRix-regimet konsolidert med HMAS i 1. remisjon, stråleterapi eller kjemoterapi (DeVIC) (168;173;174). Hos yngre pasienter kan det være aktuelt å inkludere i en ny randomisert studie der konsolidering med HMAS sammenlignes med annen kjemoterapi (DeVIC) i første remisjon. Et alternativ er R-MPV regimet og konsolidering med lavdosert strålebehandling 23.4 Gy for de som oppnår CR. I samme pasientgruppe kan man vurdere HMAS i andre remisjon etter induksjonsbehandling hvis det ikke har vært benyttet i førstelinjebehandlingen.
  • B
    Pasienter over 65 år:
  • For pasienter over 65 år kan i mange tilfeller R-MVP regimet anvendes og evt dose-tilpasses for alder. Strålebehandling vurderes for de som ikke har oppnådd komplett remisjon etter 5–7 kurer. Vedlikeholdsbehandling med temozolamid bør også overveies (170). Almenntilstand og komorbiditet vil ofte være avgjørende for hva man kan tilby denne pasientgruppen og det anbefales at man evt diskuterer behandlingen med et av medlemmene i Nordisk CNS arbeidsgruppe.
  • B

    PCNSL hos immunkompetente er en sjelden sykdom og utgjør 2–3 % av alle nye NHL. Insidensen er økende. Median alder ved diagnose er 62 år i et større dansk, populasjonsbasert materiale. Debutsymptomene er som for andre hjernesvulster.

    Typiske MR funn er periventrikulær tumor, ofte multifocal. Dette funnet bør gi mistanke om PCNSL og da kan diagnosen i ca. 20 % stilles ved cytologisk (NB immuncytologi!) undersøkelse av spinalvæsken supplert med flowcytometri. Er denne undersøkelsen sikker, er det tilstrekkelig for å stille diagnosen primært CNS lymfom. For øvrig stilles diagnosen ved stereotaktisk biopsi. Minst 5 % av pasientene har samtidig lymfom-affeksjon intraokulært slik at us. med spaltelampe hører med til utredningen og diagnosen kan da sikres ved vitrektomi. I tillegg kommer vanlig lymfom-utredning for å utelukke at pasienten har generalisert lymfom. Dersom den kliniske tilstanden tillater det, er det ønskelig å utsette oppstart av steroider (for å unngå reetablering av blod-hjerne-barrieren) evt raskt trappe ned hvis pasienten har startet, til behandlingen med cytostatika starter opp (163).

    Denne pasientgruppen skal henvises regionsykehus for utredning og behandling. Tradisjonelt har disse pasientene vært behandlet med strålebehandling av hele hjernen, men med en median overlevelse på bare 12–18 måneder. I 1980–90 årene ble det utført en rekke fase II studier som kombinerte kjemoterapi og strålebehandling. Den mediane overlevelsen ble økt i beste fall til 30–40 måneder. Det mest effektive cytostatikum har vært metotreksat gitt i gram-doser med folinat antidot, hvilket fører til terapeutiske konsentrasjoner i CNS. Kombinasjonen høydose metotreksat og høydose cytarabin synes å være bedre enn andre cytostatika-kombinasjoner (164). Inntil nylig har man i Norge i stor grad benyttet et regime fra Memorian Sloan Kettering Cancer Center med 5–7 kurer med høydose metotreksat hver 2. uke i kombinasjon med vinkristin og i tillegg prokarbazin ved kur 1, 3 og 5 og 7. Rituximab gis ved hver kur (R-MVP regimet). 7 kurer hvis ikke CR etter 5 kurer. Ved minst oppnådd PR gis 2 kurer høydose cytarabin med tre ukers mellomrom. Ved CR vurderes 23.4 Gy stråleterapi mot total hjerne, evt kan strålebehandling utelates. Ved PR/SD 45 Gy (165;166).

    En randomisert studie hvor 1. randomisering ble publisert i 2015 dokumenterte at rituximab og thiotepa administrert i tillegg til metotreksat og cytarabin (MATRix-regimet) gav bedre overlevelse i første linje ved primære CNS-lymfomer i aldersgruppen 18–70 år (167). Studien hadde også en 2. randomisering mellom HMAS der høydosebehandlingen inneholdt thiotepa og bestråling mot total hjerne til 36 Gy (9 Gy i tillegg mot tumorsengen for de som ikke var i CR). Det var ingen signifikant forskjell i 2-års PFS mellom armene i denne studien (168). Strålebehandling alene – og i særdeleshet kombinasjonen kjemoterapi (oftest inneholdende høydose metotreksat) gir høy frekvens av neurotoksisitet. Det gjelder først og fremst eldre pasienter. Lavdose bestråling til 23.4 Gy gir dog sannsynligvis mindre neurotoksisitet. Strålebehandling etter H-Mtx basert kjemoterapi har ikke gitt sikker overlevelsesgevinst sammenlignet med kjemoterapi alene (169). Vedlikeholdsbehandling med temozolamid har vist gode resultater i en Nordisk studie (170). Ved bruk av bare kombinasjons-kjemoterapi er det langt færre som får neurotoksisitet. Residivene opptrer i CNS over tid, sene residiver er ikke sjelden (171;172), (samt upubliserte data fra Oslo Universitetssykehus).

    Utprøvende behandling

    MATRix / IELSG43-studien: Pasienter under 65–70 år i god allmenntilstand og som oppnår remisjon etter 4 kurer bestående av rituximab, MTX, Ara-C og thiotepa randomiseres mellom HMAS og videre kjemoterapi.