Forside  

5 Overlevelse og prognostiske faktorer

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2747
  • ISBN - 978-82-8081-530-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2003
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Holte, Kolstad, Fagerli, Fosså, Østenstad et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Både for HL og NHL er høy alder, B-symptomer (se side 50) og nedsatt allmenntilstand funnet å være forbundet med redusert kreftspesifikk overlevelse. I store retrospektive multisenter-undersøkelser har også andre faktorer vist seg å ha prognostisk betydning (se senere). Registrering av allmennsymptomer gjøres både ved HL og NHL. B-symptomer forekommer hos 38 % av pasientene med HL og er dobbelt så hyppig (37 %) ved aggressive NHL sammenliknet med indolente NHL (19 %) (DNR-materiale).

Hodgkin lymfom – overlevelse og prognostiske faktorer

Overlevelsen ved HL har bedret seg betydelig gjennom de siste 50 år (figur 3). Dette anses å skyldes effektive cytostatikaregimer og bedret bruk av strålebehandling, men også en mer fullstendig utredning slik at pasientene kommer i riktig behandlingskategori. Det er ingen forskjell i overlevelse mellom ulike histologiske undergrupper eller for kvinner sammenliknet med menn (se figur 3 i kapittel Epidemiologi).

Prognostiske faktorer ved begrenset sykdom (stadium I-IIA)

Basert på data fra flere grupper er følgende risikofaktorer av prognostisk ugunstig betydning (7).

  1. SR >50
  2. >2 lymfeknutestasjoner involvert
  3. Sykdom under diafragma (med unntak av ensidig lyskeaffeksjon)
  4. Lymfocyttfattig histologi
  5. Bulky sykdom ≥7 cm

Prognostiske faktorer ved utbredt sykdom (stadium IIB-IV)

Basert på en multisenterstudie for prognostiske variabler hos pasienter som har fått «state of the art» kjemoterapi har det vært mulig å påvise følgende syv faktorer som uavhengige ugunstige prognostiske faktorer i multivariatanalyse (7):

  1. Alder >45 år
  2. albumin ≤40 g/L
  3. hemoglobin <10.5 g/dL
  4. menn (mot kvinner)
  5. stadium IV
  6. leukocytose ≥16 x 109/L
  7. lymfopeni <0.6 x 109/L

De ulike risikofaktorene har tilnærmet like stor betydning, og man kan derfor legge sammen faktorene. Antallet faktorer kan derfor benyttes for å estimere prognose.

Non-Hodgkin lymfom – overlevelse og prognostiske faktorer

Leveutsiktene har bedret seg over tid, spesielt det siste 10-år (se figur 3 i kapittel Epidemiologi). Overlevelsen er omtrent den samme for kvinner som for menn (67.5 % er i live etter 5 år) og er i betydelig grad avhengig av stadium, histologi og alder.

Det har vært en positiv utvikling, spesielt for de aggressive lymfomene. Vi forventer en fortsatt bedring i overlevelse i de nærmeste år. Det er viktig å merke seg at 5-års overlevelse ikke er ensbetydende med kurasjon for indolente lymfomer, overlevelseskurven «flater» ikke ut.

Overlevelseskurvene «krysser» etter 10–15 år; flere med aggressive lymfomer dør i løpet av de første år, men langtidsoverlevelsen er høyest for pasienter med disse lymfomtypene.

Prognostiske faktorer ved aggressivt non-Hodgkin lymfom

International Prognostic Index (IPI) for aggressive NHL er basert på funn fra et internasjonalt samarbeid mellom flere sentre i mange land mht å finne pålitelige prognostiske faktorer (0–1, 2, 3, 4–5). Det ble påvist 5 uavhengige negative prognostiske faktorer:

  1. Alder >60 år
  2. LDH forhøyet
  3. >1 ekstranodal affeksjon
  4. WHO status ≥2
  5. Stadium III/IV

Avhengig av antall risikofaktorer (0–5) deler modellen pasientene inn i 4 risikokategorier med betydelig forskjell i prognose (0–1, 2, 3, 4–5). Ved en retrospektiv analyse av de kliniske risikofaktorer over etter at rituximab ble del av behandlingen, beholder IPI sin relevans, men grupperingen av faktorene bør endres (0 versus 1–2 versus 3–5) (8).

Ved alder ≤60 år benytter man en såkalt aldersjustert IPI der følgende 3 faktorer har en uavhengig negativ prognostisk verdi:

  1. LDH forhøyet
  2. WHO status ≥2
  3. Stadium III/IV

Kreftspesifikk overlevelse hos pasienter i ulike IPI grupper er vist i vedlegg 2. Det skal bemerkes at moderne behandling, spesielt introduksjonen av rituximab, har forbedret prognosen for alle risikogrupper og alle disse kurvene vil i dag antakelig ligge 10–20 % høyere.

En mer raffinert IPI score (NCCN-IPI) er utviklet og som skiller pasientene bedre i ulike risikogrupper og som vil kunne erstatte IPI i årene som kommer. NCCI IPI bruker de samme kliniske faktorene, men med fire aldersgrupper med score 0–3 (≤40, 40–60, >60–75, ≥75) og med tre LDH nivåer (normal, >1–3, >3 x normal) (9)

Prognostiske faktorer ved follikulært non-Hodgkin lymfom

Selv om International Prognostic Index er basert på aggressive lymfomer, har flere undersøkelser vist at indeksen er av verdi mht å skille pasienter med god og dårlig prognose også ved indolente lymfomer. Det viser seg imidlertid at de aller fleste pasienter havner i gruppen for god prognose, og man har derfor hatt behov for en egen indeks for denne pasientgruppen. Gjennom et større samarbeidsprosjekt har man kommet frem til en slik prognostisk indeks for follikulære lymfomer, som raskt har fått stor anvendelse:

Det er utarbeidet en såkalt FLIPI-score som kan brukes til å gruppere pasienter med follikulært lymfom i tre kategorier; lav, intermediær og høy risiko (10). Overlevelse for pasienter med follikulært lymfom basert på lav (0–1 faktorer), middels (2 faktorer) eller høy (3–5 faktorer) for FLIPI score.

  1. Alder >60 år
  2. LDH forhøyet
  3. Ann Arbor stadium III–IV
  4. Hemoglobinnivå <12,0 g/dL
  5. Antall nodale stasjoner >4

Det er verdt å merke seg at >4 lymfeknute•stasjoner affisert er en negativ faktor i FLIPI score, og at angivelse av lymfeknutestasjoner ikke følger den tradisjonelle Ann Arbor definisjonen, se figur 4 nedenfor.

5epitrochklear

Figur 4

Selv om FLIPI representerer et framskritt og fortsatt er dominerende, er denne indeksen ikke optimal. Grunnlagsdata er hentet fra pre-rituximab-era. Indeksen er designet med overall survival (OS) som endepunkt, mens man i dag er enige om at progresjonsfri overlevelse (PFS) er bedre egnet for follikulære lymfomer. Man har derfor utviklet en FLIPI2, som tar hensyn til disse ting (11).

Prognostiske faktorer ved mantelcellelymfom

Mantelcelle lymfom International Prognostic Index (MIPI) stammer fra data fra kliniske studier i Tyskland. MIPI klassifiserer pasienter i tre risikogrupper; lav risiko, intermediær risiko og høy risiko basert på følgende faktorer (12):

  1. Alder
  2. ECOG status
  3. LDH
  4. Leukocyttall

Der prosent Ki67 positive celler er tilgjengelig kan man kalkulere såkalt MIPI-C basert på de samme faktorer som over med tillegg av Ki67 (13).

Utregning av MIPI og MIPI-C gjøres vha kalkulator som finnes på følgende link:

http://www.european-mcl.net/en/clinical_mipi.php