Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger

Anbefalinger for behandling av primært refraktær sykdom og residiv av AML opp til 65–70 år:

  • Alternativer for behandling av residiv under pågående behandling eller innen 9–12 måneder etter avsluttet behandling:
    • Induksjonsbehandling med alternativt kombinasjonsregime av cytostatika.
    • Alternativt allogen stamcelletransplantasjon uten at man har oppnådd komplett remisjon.
    • Allogen stamcelletransplantasjon som konsolidering etter oppnådd remisjon.
    • Palliativ behandling.
  • Residiv mer enn 9–12 måneder etter avsluttet behandling
    • Induksjonsbehandling med anthracyklin/cytarabin.
    • Allogen SCT som konsolidering ved oppnådd remisjon.
  • Palliativ behandling.
  • Høydose cytostatikaterapi ved primært refraktær sykdom. Omlag 20–35 % av pasienter under 65 år oppnår ikke komplett remisjon på første induksjonskur. Disse pasientene bør som andre induksjonskur ha en kombinasjonsterapi som inkluderer intermediær dose cytarabin (det vil si Flag-Ida eller MEC). Pasienter som trenger to induksjonskurer for å nå remisjon har en dårligere prognose.

    Primært refraktær sykdom defineres som ikke oppnådd komplett remisjon etter to intensive induksjonskurer. Ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasient må man da avgjøre om man skal forsøke videre å oppnå komplett remisjon. Det er ikke allmenn enighet om hvilket terapiregime som er best i en slik situasjon. I praksis vil det i aldersgruppen under 65–70 år som oftest bli aktuelt å forsøke å indusere remisjon, men da med et annet regime enn cytarabin-anthracyklin. Følgende alternativer kan være aktuelle (13;48–52):

    Regime 1: 5 dagers MAE kur (M5A5E5)

    Amsakrin 150 mg/m2 kroppsoverflate gitt daglig i 5 dager på dag 1–5
    Cytarabin 200 mg/m2/døgn som kontinuerlig døgninfusjon, dag 1–5       
    Etoposid 110 mg/m2/dag, gitt daglig dag 1–5.

    Regime 2: MEC

    Mitoxantron 8 mg/m2 gitt daglig, dag 1–5
    Etoposid 100 mg/m2 gitt daglig, dag 1–5
    Cytarabine 1000 mg/m2 gitt daglig, dag 1–5
    Dexametason øyendråper daglig som keratitt-profylakse t.o.m. dag 5.              

    Regime 3: FLAG-Ida

    Fludarabin 30 mg/m2 daglig, dag 1–5
    Cytarabin 2000 mg/m2 daglig, dag 1–5
    G-CSF 300 µg/m2 daglig, dag 0–6
    Idarubicin 12 mg/m2 daglig dag 1–3
    Dexametason øyendråper daglig som keratitt-profylakse t.o.m. dag 5.              

    Disse pasientene har høy risiko for residiv; i praksis vil den eneste behandling som gir realistisk håp om helbredelse være allogen stamcelletransplantasjon. Det er viktig å komme raskt i gang med familietyping, eventuelt søk etter ubeslektet giver, fordi transplantasjon bør skje så raskt som mulig etter oppnådd remisjon.

    Allogen stamcelletransplantasjon uten oppnådd første remisjon

    Pasienter med primært refraktær sykdom kan vurderes for allotransplantasjon uten å ha oppnådd komplett remisjon (53–55). Transplantasjon bør i så fall skje etter totalt 2–3 forsøk på remisjonsinduksjon, og avgjørelsen må baseres på en individuell vurdering av den enkelte pasient der man blant annet vektlegger komorbiditet, alder og tidspunkt i gjenvekst av leukemiceller.

    Residiv under pågående konsolideringsterapi

    Pasienter som får residiv under pågående konsolideringsbehandling eller i løpet av få måneder etter at denne er avsluttet, har svært dårlig prognose. Man oppnår sjelden ny remisjon, og en eventuell remisjon blir kortvarig. Dersom man i samråd med pasienten vil forsøke å indusere remisjon er regimene M5A5E5, MEC eller FLAG-Ida aktuelle å bruke dersom de ikke er gitt tidligere. Palliativ behandling med transfusjoner, antibiotika ved infeksjoner, og lav-toksiske cytostatika-kombinasjoner med sikte på å bremse sykdommen er ofte det beste alternativet. Ved oppnådd remisjon er allogen stamcelletransplantasjon den eneste behandling som kan gi realistisk håp om helbredelse. Dersom man velger å forsøke å indusere remisjon, må man raskt starte prioritert søk etter ubeslektet giver hos pasienter som ikke har familiegiver.

    Residiv etter avsluttet konsolideringsbehandling

    Ved residiv som oppstår mer enn 9–12 måneder etter avsluttet behandling kan man prøve det opprinnelige induksjonsregimet med anthracyklin og cytarabin dersom dette er forsvarlig i forhold til maksimaldose av anthracyklin og risiko for kardiotoksisitet. Alternativet kan ved slik risiko være M5A5E5 (se ovenfor). Pasienter som får residiv i løpet av de første 9 måneder etter avsluttet behandling vil sjelden oppnå remisjon på det opprinnelige induksjonsregimet, og man kan da velge ett regimene som er nevnt under primært refraktær sykdom hvis de ikke er gitt tidligere. Allogen stamcelletransplantasjon er eneste realistiske mulighet for kurasjon (13;56).

    Residiv etter allogen stamcelletransplantasjon

    Pasienter med residiv etter allogen stamcelletransplantasjon har en alvorlig prognose. Behandling i denne situasjonen er avhengig av tid fra transplantasjonen til residiv og om pasienten har manifest GVDH. For noen pasienter med remisjon minst 6-12 måneder etter transplantasjon og hvor det er fravær av GVHD kan man vurdere ny transplantasjon hvis man oppnår komplett hematologisk remisjon etter ny induksjonsbehandling (57). For pasienter med komorbiditet, kortere remisjonsvarighet etter transplantasjon eller som ikke er i remisjon kan donor-lymfocytt infusjoner (DLI) være et alternativ hvis pasienten ikke har GVHD. DLI kan enten gis alene, etter induksjonsbehandling eller eventuelt kombinert med azacitidin (58;59). Man vil som regel også samtid forsøke reduksjon/seponering av eventuell immunosuppresjon. En pågående klinisk studie (NCT-00795548) baserer seg på erfaringene fra en større retrospektiv studie (58) og man gir i denne studien azacitidin enten som 100 mg/m2 i 5 dager eller 75 mg/m2 i 7 dager med 28 dagers intervall. Denne behandlingen kan kombineres med DLI og i studien gis dette direkte i etterkant av tredje, femte og syvende azacitidinkur. Studiene har vist at omlag 20 % av pasientene oppnår hematologisk remisjon, men 2-års overlevelse er kun 10–15 %. Kortere overlevelse synes assosiert med tidlig tilbakefall (<6 måneder fra transplantasjonen) og høy prosent AML-blaster i beinmargen. Når DLI gis sammen med azacitidin administreres DLI etter andre behandlingsperiode med azacitidin; DLI infusjonen gis da 48 timer etter siste dose azacitidin.

    For pasienter som opplever residiv etter langvarig remisjon, men som ikke er aktuelle for retransplantasjon eller DLI, kan ny induksjonskur vurderes etter de samme retningslinjer som for andre residivpasienter (se ovenfor) Disse pasienten vil ikke kunne kureres og intensjonen vil være å forsøke å oppnå en ny langvarig remisjon.

    Behandling av residiv hos pasienter over 65–70 år

    Intensiv kjemoterapi vil her ofte ha liten effekt og ofte vil pasienten være best tjent med ikke-intensiv eller palliativ behandling som sikrer best mulig livskvalitet nærmest mulig eller i hjemmet. Unntak kan være pasienter som har vært i remisjon lenger enn ett år, som er i god allmenntilstand uten komorbiditet, og som selv sterkt ønsker forsøk på å indusere ny remisjon etter nøye og nøktern informasjon. Man bør da spesielt vurdere å bruke regimer uten anthracycliner (se ovenfor).