Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
Man tilrår følgende for intensiv induksjonsbehandling:
  • Ved induksjonsbehandling hos pasienter opp til 65 år skal gis daunorubicin ≥60 mg/m2/d. Anbefalingen er daunorubicin 90 mg/m2 daglig i 3 dager eller idarubicin 12 mg/m2 daglig i 3 dager, begge kombinert med cytarabin 200 mg/m2 kroppsoverflate/døgn som kontinuerlig døgninfusjon i 7 døgn.
  • Induksjonsbehandling hos pasienter i alderen 66–80 år etter individuell vurdering er daunorubicin 60 mg/m2/dag i 3 dager og cytarabin 200 mg/m2/dag i 7 døgn.
  • Induksjonsbehandling bør startes så snart som mulig og senest 5 døgn etter at leukemi-diagnosen er stilt.
  • Bakgrunn

    Flere randomiserte studier har vist at daunorubicin gitt i tre dager med dagsdoser 90 mg/m2 kroppsoverflate gir høyere remisjonsfrekvens og bedre langtidsoverlevelse enn dagsdoser på 45 mg/m2 når daunorubicin kombineres med cytarabin infusjon (21). Dette er vist i flere studier for pasienter opp til 65 år, mens effekten av økte daunorubicindoser er langt dårligere dokumentert for pasienter over 65 år, og en studie viste ingen sikker gevinst av økt daunorubicindose for denne aldersgruppen (22). En randomisert studie har vist ingen forskjell mellom dagsdoser 60 mg/m2 og 90 mg/m2, men disse pasientene fikk alle også neste kur som inneholdt daunorubicin 50 mg/m2 i tre dager (23). En siste og mindre studie viste heller ingen forskjell mellom daunorubicin dagsdoser på 60 mg/m2 og 80 mg/m2, men også her inkluderte man antracyclin i konsolideringen (24).  

    En stor randomisert studie viste likeverdige resultater for daunorubicin i dagsdoser 90 mg/m2 og idarubicin 12 mg/m2 når begge medikamentene ble gitt i tre dager kombinert med cytarabin 200 mg/m2/døgn som infusjon i 7 dager (25). En annen studie gav ingen overbevisende holdepunkter for at økning av idarubicin 12 mg/m2/dag fra tre til fire dager gav bedre resultater i kombinasjon med cytarabin for pasienter i alderen 50-70 år (26).

    To større studier har undersøkt om forsinkelse av behandlingsstart påvirker prognosen. I den ene studien var mediantid fra diagnose til behandlingsstart 8 dager og man fant ingen effekt på prognosen (27), i den andre studien var mediantiden 4 dager fra diagnose til behandlingsstart og man fant en dårligere overlevelse for pasienter under 60 år ved forsinket behandlingsstart ut over 4 dager (28).

    Gjennomføring av induksjonsbehandling

    Det tas beinmargsaspirat på dag 14–17 etter start av behandlingen. Dersom det er over 15 % blaster i beinmargsutstryket må man gi ny cytostatikaterapi. De fleste vil i dag regne at en kur som inneholder høy/intermediær dose cytarabin er beste alternativ for pasienter som ikke går i komplett remisjon etter første induksjonskur. I en slik situasjon vil man tilrå følgende alternativer:

    • HOVON-protollen: Man tar beinmargsprøve på dag 17 og deretter ukentlig inntil regenerasjon. Dersom man på dag 17 eller på et seinere tidspunkt påviser økte blaster over 15 % starter man umiddelbart andre kur (se nedenfor).
    • Mayer-protokollen: Behandlingen bygger på konsolidering med høydose cytarabin. Dersom man har økte blaster i beinmarg på dag 14-17 bør man gi enten andre kur som ved HOVON-regimet (se nedenfor) eller gi kur etter FLAG-Ida (se kapitlet om resistens/tilbakefall).

    Dosejustering ved lever og nyresvikt

    Cytarabin i doser som benyttes ved induksjonsregimene ovenfor trenger ingen justering ved lever eller nyresvikt. Det er ingen enighet om man skal justere antracyclindoser ved nyresvikt; noen store sentre gjør ikke dette mens andre justerer basert på kreatinin ved behandlingsstart:

    Anthracyclin

     

    S-kreatinin (mmol/L)

    % dose

    Normal kreatinin

    100 % dose

    <250

    75 % dose

    >250

    50 % dose

    Ved påvirket leverfunksjon bør man vurdere å dosejustere anthracyclin etter følgende retningslinjer basert på bilirubinverdi ved behandlingsstart:

    S-Bilirubin (mmol/L)

     

    Anthracyclin

    % dose

    Normal bilirubin

    100 %

    <50

    75 %

    >50

    50 %

    Det må understrekes at flere HOVON studier har hatt som et krav at estimert GFR skal være over 60 for at pasientene skulle kunne inkluderes.

    Akutt udifferensiert leukemi (AUL) og mixed phenotype acute leukemia (MPAL) bør sannsynligvis ha induksjonsbehandling som beskrevet i kapitlet om ALL (16;17)

    Inklusjon av et tredje medikament i induksjonsbehandlingen?
    Midostaurin kan bli aktuelt å vurdere som et tredje medikament i induksjonsbehandlingen hos pasienter med Flt3-ITD og som ikke er aktuelle for stamcelletransplantasjon; medikamentet bør i så fall brukes som del av et helhetlig behandlingsopplegg (29). Gemtuzumab kan også bli aktuelt spesielt for pasienter med CD33+ AML celler og lav eller intermediær risiko der man vet  at stamcelletransplantasjon ikke vil være aktuelt i første remisjon (30).