Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

 

Anbefalinger

Pasienter i første remisjon tilbys konsolidering i samsvar med ett av følgende anbefalte regimer:

  • Allogen stamcelletransplantasjon kan vurderes hos pasienter opp til 70–75 år.
  • Pasienter inntil 65 år kan behandles i samsvar med HOVON-SAKK protokoll som hos noen pasienter vil inkludere autolog stamcelletransplantasjon.
  • Alternativt kan pasienter inntil 60 år behandles med høydose cytarabin 3 g/m2 to ganger daglig dag 1, dag 3 og dag 5 i gjentatte kurer med om lag 4 ukers mellomrom, inntil 4 kurer.
  • Alternativt kan pasienter over 60–65 år tilbys et regime med enten (i) en konsolideringskur basert på cytarabin intermediær dose; eller (ii) gjentatte kurer med lavdosert daunorubicin og subkutan cytarabin.
  • Generelle retningslinjer

    Man bør så langt mulig velge et helhetlig regime med veldokumentert effekt og toksisitet og ikke en individuell sammensetning av enkeltkurer. Man bør prøve å gjennomføre behandlingen i tråd med det originale regimet. Begrunnede individuelle tilpasninger kan likevel bli nødvendige spesielt hos eldre pasienter samt pasienter med tilbakefall uten mulighet for kurasjon (se eget kapittel Behandling av primært refraktær og tilbakefall av AML). Pasienter opp til 70–75 år skal vurderes med tanke på allogen stamcelletransplantasjon, og det er viktig at man velger et regime der de prognostiske parametrene er best mulig dokumentert og utprøvd i en pasientgruppe som er relevant for den enkelte pasient. Bruk av MRD undersøkelser blir drøftet i et eget kapittel; prøver tas før induksjon og etter andre kur.

    Alder under 65 år — konsolidering etter HOVON kontrollarm

    Man viser til Tabell 5 og 6 i kapittel Prognostisk vurdering av pasienter med AML for risikostratifisering. Pasienter som tilhører gruppen med relativt gunstig prognose er vanligvis ikke kandidater for allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon. Pasienter som er kandidater for allotransplantasjon og har donor bør transplanteres så raskt som mulig etter oppnådd full remisjon (13). Dette bør skje slik at pasienten slipper å få mer enn 1–2 konsoliderende cytostatikakurer for å unngå at toksiske effekter bygger på seg (13).

    Første kur HOVON regime:
    Induksjon 1: Idarubicin kombinert med cytarabin, se avsnitt om induksjonsterapi.

    Andre kur HOVON regime:
    Konsolidering 1/Induksjon 2 (ad modum HOVON 102) gis med:

    Amsakrin 120 mg/m2 dag 4–6
    Cytarabin 1 g/m2 x 2 dag 1–6 (totalt 12 doser over 6 påfølgende dager)

    Konsolidering 1/Induksjon 2 (ad modum HOVON 132) gis alternativt som:

    Daunorubicin 60 mg/m2 dag 1, dag 3, dag 5
    Cytarabin 1 g/m2 x 2 dag 1–6 (totalt 12 doser over 6 påfølgende dager).

    Andre kurgis så snart som mulig hvis det er mer enn 15 % blaster i beinmargsutstryk på dag 17 etter start av induksjonsbehandling. Samme kur gis også ved blasttall under 15 %, men da gis kuren først etter hematopoietisk regenerasjon med platetall >100 x 109/L og nøytrofile >1.0 x 109/L.

    Andre kur etterfølges av G-CSF som stamcellemobilisering før høsting og kryopreservering av stamcellegraft med unntak av pasienter som man allerede vet skal til allotransplantasjon i første remisjon.

    I samsvar med HOVON 132 skal alle pasienter som ikke er i god prognosegruppe eller som ikke er aktuelle for allogen stamcelletransplantasjon konsolideres med høydose-behandling med autolog stamcellestøtte (HMAS)-behandling dersom dette lar seg gjennomføre (31). Pasienter i god prognosegruppe får konsoliderende behandling med kur 3 som inneholder mitoksantron og etoposid (se neste avsnitt).

    Tredje kur HOVON regime(for prognosevurdering se tabell 5 og 6 i kapittel Prognostisk vurdering av pasienter med AML).
    Basert på en prognostisk vurdering må man ta stilling til om pasienten skal ha en konvensjonell intensiv cytostatikakur, autolog stamcelletransplantasjon eller allotransplantasjon.

    Gruppen med god prognose

    • HMAS-behandling, kondisjonering med busulfan og cyklofosfamid. 
    • Dersom ikke HMAS er mulig gir man kombinasjonskur med mitoksantron 10 mg/m2/dag for dag 1–5 og etoposid 100 mg/m2/dag for dag 1–5.

    Gruppene med intermediær, dårlig og svært dårlig prognose

    • Allogen stamcelletransplantasjon med familie- eller ubeslektet giver anbefales så sant mulig (se eget kapittel om allotransplantasjon).
    • Dersom ikke allotransplantasjon gir man HMAS-behandling (se avsnitt ovenfor).
    • Dersom heller ikke HMAS er mulig gir man som en tredje kur mitoksantron + etoposid slik som det er beskrevet ovenfor for pasienter med god prognose.

    Alder til og med 60 år — konsolidering etter Mayer-protokollen med høydose cytarabin i gjentatte kurer

    Dette regimet bygger på Mayer et al. sin studie der man benyttet induksjonskur basert på daunorubicin pluss cytarabin og med gjentatte kurer med høydose cytarabin (HDAC, 3g/m2/dose) som konsolidering (32).Basert på risikofaktorer for alvorlig nevrologisk toksisitet beskrevet i den kliniske studien gis denne behandlingen bare til pasienter i første remisjon som samtidig ikke er eldre enn 60 år, har kreatinin under 105 μmol/L og alkalisk fosfatase under 3 ganger øvre normalgrense:

    Høydosert cytarabin (HDAC) 3 g/m2 x 2 gitt i.v. over 3 timer dag 1, dag 3 og dag 5, i gjentatte kurer med omlag 4 ukers mellomrom, inntil 4 kurer totalt (32;33) 

    Ved nyresvikt gjøres dosereduksjon av cytarabin til 1–1,5 g/m2. Dette regimet gir en 4 års residivfri overlevelse på 40–45 %, behandlingen er best dokumentert hos pasientene med gunstig og til dels intermediær risikogruppe (se tabell 5 og 6 i kapittel Prognostisk vurdering av pasienter med AML). Det må gis profylakse mot keratitt med dexametason øyendråper under og to dager etter avsluttet behandlingen. Når man følger retningslinjene er cerebellar toksisitet sjelden Imidlertid vil cerebellar toksisitet ofte være irreversibel og kuren må ved tegn på nevrotoksisitet avbrytes umiddelbart. Før hver kur gjøres blodtellinger, samt blod- og beinmargsutstryk for å sikre fortsatt remisjon.

    Det er ikke et absolutt krav å gjennomføre 4 kurer; antall kurer og doseintensitet vurderes ut fra toksisitet etter tidligere kurer. Noen grupper hevder at 1–2 kurer med HDAC er tilstrekkelig. Andre mener at cytarabin doser på 2–3 g/m2 gir for høy toksisitet og at en intermediær dose cytarabin (IDAC) på 1 g/m2 er tilstrekkelig, men de studiene som ligger til grunn for det siste synspunktet benyttet cytarabin kombinert med andre cytostatika og ikke monoterapi. De norske erfaringene med HDAC regimet er gode (33) og det er derfor rimelig fortsatt å anbefale dette.

    Alder over 60–65 år — konsolidering med en kur intermediær cytarabin

    Verdien av konsoliderende behandling hos denne pasientgruppen er omdiskutert. Gevinsten er i beste fall marginal. Hver enkelt eldre pasient må vurderes individuelt også under konsoliderende behandling som må avpasses etter pasientens respons og etter den toksisitet man har sett under induksjonsbehandlingen, og eventuelle toksiske skader som opptrer senere. Man bør unngå flere kurer ved alvorlig toksisitet.

    Med utgangspunkt i studienHOVON-SAKK-AML 103 (HOVON103) for pasienter over 65 år kan man benytte studiens standard-arm for konsolidering med kun en enkelt kur med intermediær dose cytarabin (22):

    Cytarabin 1 g/m2 som infusjon over 6 timer, 2 ganger daglig i 6 påfølgende dager (dag 1–6, totalt 12 doser)

    Denne konsolideringskuren gis på bakgrunn av respons-evaluering på dag 17 etter start av induksjonskur. Ved tegn til persisterende sykdom (>15 % blaster) på dette tidspunktet gis IDAC-kuren umiddelbart. Beinmargsundersøkelse gjentas ukentlig og ved fortsatt lave blast-tall venter man med denne IDAC-kuren inntil man har oppnådd regenerasjon av perifere blodverdier. Denne IDAC-kuren må gis seinest 8 uker etter start av induksjonskuren.

    Alder over 65–70 år — konsolidering med inntil 7 lavdose-kurer

    Man benytter et regime med inntil 7 kurer med mer lavdosert kjemoterapi; denne behandlingen har vist overlevelsesgevinst i en randomisert undersøkelse sammenlignet med mer intensiv behandling (34).

    Behandlingen må imidlertid avpasses etter respons og toksisitet.

    Behandlingen består av inntil 7 kurer med daunorubicin og cytarabin gitt hver 4. uke:

    Dag 1 Daunorubicin 45 mg/m2 intravenøst
    Dag 1-5 Cytarabin 60 mg/m2 som subkutan 12 timers infusjon på pumpe

    Kuren kan gis poliklinisk. Antibiotika, transfusjoner og sykehusinnleggelse kan bli nødvendig, men behovet er mindre enn ved vanlig aplasibehandling (34).