Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • Man benytter European Leukemia Nets klassifisering av AML-assosierte genetiske avvik sammen med HOVONS prognosemodell som grunnlag for den prognostiske vurderingen av pasienter med AML.
  • Prognosen for den enkelte AML pasient avhenger av sykdommens karakteristika og pasientrelaterte faktorer som alder og komorbiditet (Tabell 5 og 6, se også Vedlegg 1, Vedlegg 2, Vedlegg 3, Vedlegg 4.). I Norge har man benyttet risikostratifiseringen etter European Leukemia Net (ELN) av de genetiske avvikene; alternativt kan man benytte prognosemodellen fra den nederlandsk-belgiske-sveitsiske studiegruppen (HOVON) der man vektlegger de genetiske avvik sammen med respons på første induksjonskur og grad av leukemisering. ELN har de tre risikonivåene god, intermediær og dårlig, mens HOVON har de fire nivåene god, intermediær, dårlig og svært dårlig prognose.

    De genetiske avvikene inv(16)(p13.1q22), t(16;16) (p13.1;q22) og t(8;21)(q22;q22) er assosiert med en relativt god prognose; omlag 80 % av disse pasientene oppnår komplett remisjon og mindre enn 35 % får residiv etter kjemoterapi alene. Residivfrekvensen ved t(8;21) og leukocyttall over 20 x 109/L på diagnosetidspunktet er imidlertid høyere. Av de molekylær-genetiske avvikene er intern tandemduplikasjon (ITD) i FLT3 genet assosiert med dårligere prognose mens mutasjon i NPM1- og biallelisk mutasjon i CEBPA-genet har også uavhengig prognostisk utsagnskraft og er assosiert med god prognose (for ytterligere informasjon, se Tabell 5 og 6). Allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon er vanligvis ikke aktuell hos pasienter med ”gunstige” kromosomavvik av de typene som er beskrevet tidligere, fordi prognosen ved kjemoterapi alene er relativt god (13;19).

    For pasienter i intermediær og ugunstig prognosegruppe skal man som hovedregel alltid overveie allogen stamcelletransplantasjon for pasienter inntil 70–75 år. Disse pasientene bør søkes til vurdering ved Norsk gruppe for allogen stamcelletransplantasjon. Nytte ved allogen stamcelletransplantasjon må alltid veies opp mot risiko for terapirelatert mortalitet Dette gjelder spesielt eldre pasienter med komorbiditet eller påviste genetiske avvik som predikerer svært dårlig overlevelse.

    Tabell 6 viser risikogruppering slik den brukes i samarbeidsgruppen HOVON/SAKK. I tillegg til cytogenetiske og molekylærgenetiske endringer i leukemicellene er de kliniske parameterne leukocyttall og respons på første induksjonskur tatt med. I Norge er det enighet om å benytte denne prognosemodellen som grunnlag med tanke på indikasjonsstillingen for allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon.

    Tabell 5. ELN klassifiseringen av molekylærgenetiske og cytogenetiske avvik med prognostisk utsagnskraft ved AML (APL er utelatt) (13)

    Genetisk gruppe

    Avvik

    Gunstige

    t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
    inv(16)(p13.1q22) eller t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
    Mutert NPM1 og ikke mutert FLT3-ITD eller med Flt3-ITDlavt allel ratio (definert som allel ratio <0.5*)
    Biallelisk mutert CEBPA

    Intermediær

    Mutert NPM1 og mutert FLT3-ITDhøyt allel ratio (allel ratio ≥0.5*)
    Ikke-mutert NPM1 og ingen FLT3-ITD eller med FLT3-ITDlavt allel ratio* (ingen ugunstige cytogenetiske avvik)
    t(9;11)(p21.3; q23.3); MLLT3-KMT2A (MLL); påvist t(9;11) er avgjørende dersom det samtidig påvises sjeldne, høy-risiko mutasjoner.
    Cytogenetiske avvik ikke klassifisert som gunstige eller ugunstige

    Ugunstige

    t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
    t(v; 11q23.3); KMT2A (MLL) rearrangert
    t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL
    Inv(3)(q21.3q26.2) eller t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM(EVI1)
    -5 eller del(5q); -7 -17/abnl(17p).

    Kompleks karyotype; defineres som ≥3 kromosomforandringer men ikke dersom man har t(8;21), inv(16), t(16;16) og t(9;11).

    Monosomal karyotype, defineres som en enkelt monosomi  (ikke tap av X eller Y) sammen med minst en tilleggs-monosomi eller et strukturelt kromosomavvik (ikke core-binding factor AML).

    Ikke-mutert NPM1 med FLT3-ITDhøyt allel ratio.
    Mutert RUNX1 eller ASXL når man ikke samtidig har gunstig klassifisering.
    TP53 mutasjon (ofte samtidig kompleks eller monosomal karyotype).

    * FLT3-ITD allel ratio er i ELN definret som FLT3-ITD/ FLT3-WT.

    Tabell 6. Risikogruppering i den nederlandsk-sveitsiske samarbeidsgruppen HOVON/SAKK (APL er her utelatt) (HOVON132)

    Risikogruppe

    Definisjon

    Forventet overlevelse 4 år hos yngre pasienter

    Gunstig

    t(8;21) eller AML1-ETO, WBC ≤20 og umutert c-kit
    inv(16)/t(16;16) eller CBFB-MYH11
    CEBPA-biallelisk mutert+
    FLT3-ITD-/NMP1+

     

    >60 %

    Intermediær

    CN –X –Y, WBC ≤100, CRe
    t(8;21) eller AML1-ETO, pluss WBC >20 eller mutert KIT

     

    40 %

    Dårlig

    CN –X –Y, WBC ≤100, ikke CRe
    CN –X –Y, WBC >100
    CA, non CBF, MK-, ingen abn3q26, EVI1-

     

    26 %

    Svært dårlig

    MK+
    abn3q26
    Non CBF, EVI1 ekspresjon
    Non CBF, mutert p53
    Non CBF, mutert ASXL1
    Biallelisk FLT3-ITD med FLT3-ITD/FLT3wt ratio >0.6

     

    3 – 4 % uetn allo-transplantasjon

     

    c-kit: stem cell factor receptor
    MK+: Monosomal karyotype (dvs: ≥2 klonale monosomier, eller en monosomi + ytterligere minst et strukturelt cytogenetisk avvik)
    CRe: Tidlig remisjon, dette defineres som remisjon etter én cytostatikakur
    WBC: White blood cell, leukocyttall i perifert blod
    CBF: Core binding factor: RUNX1-RUNX1T1 (AML1-ETO) og CBFB-MYH11 fusjonsgener
    CA: Cytogenetisk avvik
    CN: Cytogenetisk normal
    FLT3-ITD: Fms-like tyrosine kinase receptor 3 intern tandem duplikasjon
    NPM1+: Nucleophosmin 1 – mutasjon
    CEBPA+: Biallelisk CCAAT-enhancer-binding protein alpha mutasjon
    EVI1: Ecotropic virus integration site 1 ekspresjon
    ASXL1: Additional sex combs-like 1
    wt: wild type
    FLT3-ITD/FLT3wt ratio: FLT3-ITD/FLT3-ITD+FLT3wt