Alle anbefalinger

Anbefalinger i kapittel Akutt myelogen leukemi (AML)

    4.2 Behandling av akutt myelogen leukemi (ikke-APL-varianter) Grad
    Man tilrår følgende for intensiv induksjonsbehandling:
  • Ved induksjonsbehandling hos pasienter opp til 65 år skal gis daunorubicin ≥60 mg/m2/d. Anbefalingen er daunorubicin 90 mg/m2 daglig i 3 dager eller idarubicin 12 mg/m2 daglig i 3 dager, begge kombinert med cytarabin 200 mg/m2 kroppsoverflate/døgn som kontinuerlig døgninfusjon i 7 døgn.
  • A
  • Induksjonsbehandling hos pasienter i alderen 66–80 år etter individuell vurdering er daunorubicin 60 mg/m2/dag i 3 dager og cytarabin 200 mg/m2/dag i 7 døgn.
  • A
  • Induksjonsbehandling bør startes så snart som mulig og senest 5 døgn etter at leukemi-diagnosen er stilt.
  • C
    Pasienter i første remisjon tilbys konsolidering i samsvar med ett av følgende anbefalte regimer:
  • Allogen stamcelletransplantasjon kan vurderes hos pasienter opp til 70–75 år.
  • B
  • Pasienter inntil 65 år kan behandles i samsvar med HOVON-SAKK protokoll som hos noen pasienter vil inkludere autolog stamcelletransplantasjon.
  • B
  • Alternativt kan pasienter inntil 60 år behandles med høydose cytarabin 3 g/m2 to ganger daglig dag 1, 3 og 5 i gjentatte kurer med om lag 4 ukers mellomrom, inntil 4 kurer. 
  • B
  • Alternativt kan pasienter over 60–65 år tilbys et regime med enten (i) en konsolideringskur basert på cytarabin intermediær dose; eller (ii) gjentatte kurer med lavdosert daunorubicin og subkutan cytarabin.
  • B
    Allogen stamcelletransplantasjon (SCT) i CR1:
  • Høy residivrisiko opp til 70–75 år: aktuelt med familie-
  • A

    eller ubeslektet giver

    B
  • Intermediær residivrisiko under 40 år: aktuelt med familiegiver.
  • B

    Med ubeslektet giver aktuelt ved genomisk HLA-A, B, C, DRB1, DQB1-identitiet (10/10 match) og lav risiko for prosedyrerelatert mortalitet

    C
  • Intermediær residivrisiko 40–75 år: kan være aktuelt med familie- eller 10/10 match ubeslektet giver, men nøye vurdering av gevinst vs risiko sammen med pasienten.
  • C
    Analyse av Minimal residual disease (MRD, minimal restsykdom) kan forbedre risikovurderingen i forhold til om man skal tilby konsolidering med allogen stamcelletransplantasjon. Foreløpig anbefales kun MRD analyse hos pasienter som har NPM1 mutasjon som eneste påviste genetiske avvik. C
    Anbefalinger ved spesielle situasjonene:
  • Ved AML i svangerskapet skal behandling skje ved Regionsykehus.
  • D
  • Ekstramedullær sykdom diagnostiseres og behandles i samsvar med generelle retningslinjer for AML behandling. Man kan vurdere lokal strålebehandling mot eventuell restlesjon.
  • D
  • CNS affeksjon: Man gir ikke rutinemessig profylakse, behandling skjer ved intratekal cytostatika; initialt cytarabin monoterapi og ved utilfredsstillende respons kombinasjonsbehandling.
  • D
  • Hyperleukocytose: Intensiv induksjonsbehandling startes snarest mulig, leukaferese vurderes kun dersom man har symptomgivende leukostase. Hos pasienter som ikke skal ha intensiv kjemoterapi benyttes subcutan cytarabin som blastreduserende behandling.
  • D
    Anbefalinger for behandling av primært refraktær sykdom og residiv av AML opp til 65–75 år:
    Alternativer for behandling av residiv under pågående behandling eller innen 9–12 måneder etter avsluttet behandling:
  • Induksjonsbehandling med alternativt kombinasjonsregime av cytostatika.
  • C
  • Alternativt kan vurderes allogen stamcelletransplantasjon uten at man har oppnådd komplett remisjon.
  • C
  • Allogen stamcelletransplantasjon som konsolidering etter oppnådd remisjon.
  • A
  • Palliativ behandling.
  • D
    Residiv mer enn 9–12 måneder etter avsluttet behandling:
  • Induksjonsbehandling med anthracyklin/cytarabin.
  • C
  • Allogen SCT som konsolidering ved oppnådd remisjon.
  • B
  • Alternativt vurdere allogen stamcelletransplantasjon uten oppnådd remisjon.
  • B
    Palliativ behandling. D
    Anbefaling, behandling av pasienter som ikke kan få intensiv terapi:
  • Alle pasienter skal ha behandling med transfusjoner og antibiotika. Azacitidine eller cytarabin kan benyttes som sykdom-stabiliserende terapi; azacitidin bør foretrekkes hos pasienter med høyrisiko cytogenetikk og multilineær dysplasi. Decitabine kan være et alternativ for pasienter med høyrisiko karyotype eller TP53 mutasjon.
  • C

     

    4.3 Håndtering av pasienter med akutt promyelocyt leukemi (APL) Grad
    Anbefaling for den umiddelbare håndtering av pasienter med mistenkt APL:
  • Alle norske sykehus skal ha all-trans-retin syre (Vesanoid/ATRA) tabletter tilgjengelig for umiddelbar bruk
  • Hos pasienter med akutt leukemi og der man ut fra klinisk bilde, morfologiske funn eller væskestrømcytometrisk undersøkelse mistenker APL, skal man umiddelbart starte med ATRA 45 mg/m2 fordelt på to doser daglig. Pasientene skal snarest mulig overføres sykehus med tilstrekkelig kompetanse for endelig rask diagnostisk avklaring og eventuell start av APL behandling.
  • Ved klinisk mistanke om APL kontinueres behandling med ATRA frem til mistanken er endelig avkreftet med genetiske analyser.
  • Ved mistanke om APL gjøres genetisk utredning som for andre former for AML. Imidlertid må genetisk laboratorium varsles slik at svar på analyse av PML-RARA fusjonstranskript kan foreligge snarest mulig, det vil si innen et par dager.
  • Generelle retningslinjer for behandling av APL:
  • Hos pasienter med nydiagnostisert APL skal man gi transfusjoner av trombocytt- og fibrinogen konsentrat for å holde trombocytter over 30–50 x 109/l og fibrinogen over 1.5 g/l fram til koagulopatien ikke lengre er tilstede.
  • A
  • Pasienter som etter oppstart av ATRA og eller arsenikk-trioksid (ATO) utvikler tegn på differesieringssyndrom skal umiddelbart starte behandling med intravenøs dexametason 10 mg morgen og kveld.
  • A
  • Vi anbefaler generelt ikke profylaktisk behandling med dexamethason, men det kan overveies hos pasienter med nyresvikt og/ eller leukocytter over 10 x 109/l.
  • C
  • Pasienter med APL klassifiseres enten som lavrisiko-sykdom ved LPK <10 x 109/l eller som høyrisikosykdom ved LPK på diagnosetidspunktet ≥ 10 x 109/l.
  • A
    Behandling av pasienter med lavrisiko APL:
  • Pasienter med lavrisiko-sykdom behandles uansett alder med ATRA og ATO.
  • A
  • Hos pasienter med lavrisikosykdom er det ikke aktuelt med vedlikeholdsbehandling ut over 4 konsolideringskurer med ATRA og ATO. Det er kun anbefalt 1 MRD prøve som tas etter 3. konsolideringskur.
  • B
    Behandling av pasienter med høyrisiko APL:
  • Behandling av pasienter med høyrisikosykdom under 60 år og uten betydelig komorbiditet behandles etter AIDA regimet.
  • B
  • Pasienter med høyrisiko sykdom som har fått behandling med kjemoterapi og ATRA skal ha 2 års vedlikeholdsbehandling med ATRA, metotrexat og 6-mercaptopurin.
  • C
  • Pasienter med høyrisiko sykdom skal følges hver 3. måned i 2 år etter avsluttet sykdom med MRD status i benmarg.
  • A
  • Pasienter med høyrisiko sykdom som ansees til ikke å kunne tåle intensiv behandling etter AIDA regimet eller kontraindikasjon mot anthracycliner kan behandles med ATRA/ATO. Hos utvalgte pasienter kan det være aktuelt med tillegg av anthracycliner eller gemtuzumab.
  • C
    Behandling av APL tilbakefall:
  • Pasienter under 70–75 år som etter primærbehandlingen opplever residiv (molekylærgenetisk eller morfologisk) bør få reinduksjon og påfølgende stamcelletransplantasjon.
  • B
  • Pasienter som etter induksjonsbehandlingen oppnår MRD negativ status er kandidat for autolog stamcelletransplantasjon, mens pasienter som er vedvarende MRD positive bør vurderes for allogen stamcelletransplantasjon så sant det ikke foreligger kontraindikasjon.
  • B
    4.6 Diagnostikk og klassifisering av AML
    For sikker diagnostikk av akutt myelogen leukemi kreves:
  • Morfologisk undersøkelse av beinmargsutstryk etter MGG fargning.
  • Væskestrømcytometrisk undersøkelse av beinmarg, alternativt cytokjemisk farging.
  • Hos pasienter der man vurderer å gi AML-rettet behandling (både intensiv induksjonsbehandling men også leukemi-stabiliserende kjemoterapi) kreves i tillegg:
  • Cytogenetisk undersøkelse av beinmargceller
  • Molekylærgenetisk undersøkelser av leukemicellene
  • Denne integrerte diagnostikken krever nært samarbeid mellom kliniker og laboratorium med spesialkompetanse, og vurderingene skal derfor skje ved universitetsklinikk eller i samarbeid med universitetssykehus.
    4.7 Prognostisk vurdering av pasienter med AML
  • Man benytter European Leukemia Nets klassifisering av AML-assosierte genetiske avvik sammen med HOVONS prognosemodell som grunnlag for den prognostiske vurderingen av pasienter med AML.
  • 4.9 Intensiv induksjonsbehandling ved ikke-APL varianter av AML
    Man tilrår følgende for intensiv induksjonsbehandling:
  • Ved induksjonsbehandling hos pasienter opp til 65 år skal gis daunorubicin ≥60 mg/m2/d. Anbefalingen er daunorubicin 90 mg/m2 daglig i 3 dager eller idarubicin 12 mg/m2 daglig i 3 dager, begge kombinert med cytarabin 200 mg/m2 kroppsoverflate/døgn som kontinuerlig døgninfusjon i 7 døgn.
  • Induksjonsbehandling hos pasienter i alderen 66–80 år etter individuell vurdering er daunorubicin 60 mg/m2/dag i 3 dager og cytarabin 200 mg/m2/dag i 7 døgn.
  • Induksjonsbehandling bør startes så snart som mulig og senest 5 døgn etter at leukemi-diagnosen er stilt.
  •  

    4.10 Konsoliderende AML terapi etter oppnådd komplett remisjon

    Pasienter i første remisjon tilbys konsolidering i samsvar med ett av følgende anbefalte regimer:

  • Allogen stamcelletransplantasjon kan vurderes hos pasienter opp til 70–75 år.
  • Pasienter inntil 65 år kan behandles i samsvar med HOVON-SAKK protokoll som hos noen pasienter vil inkludere autolog stamcelletransplantasjon.
  • Alternativt kan pasienter inntil 60 år behandles med høydose cytarabin 3 g/m2 to ganger daglig dag 1, dag 3 og dag 5 i gjentatte kurer med om lag 4 ukers mellomrom, inntil 4 kurer.
  • Alternativt kan pasienter over 60–65 år tilbys et regime med enten (i) en konsolideringskur basert på cytarabin intermediær dose; eller (ii) gjentatte kurer med lavdosert daunorubicin og subkutan cytarabin.
  • 4.13 Spesielle situasjoner
  • Ved AML i svangerskapet skal behandling skje ved Regionsykehus.
  • Ekstramedullær sykdom diagnostiseres og behandles i samsvar med generelle retningslinjer for AML behandling.
  • CNS affeksjon: Man gir ikke rutinemessig profylakse, behandling skjer ved intratekal cytostatika; initialt cytarabin monoterapi og ved utilfredsstillende respons kombinasjonsbehandling.
  • Hyperleukocytose: Intensiv induksjonsbehandling startes snarest mulig, leukaferese kan vurderes men kun dersom man har symptomgivende leukostase. Hos pasienter som ikke skal ha intensiv kjemoterapi benyttes subcutan cytarabin som blastreduserende behandling.
  • 4.14 Behandling av primært refraktær og tilbakefall av AML

    Anbefalinger for behandling av primært refraktær sykdom og residiv av AML opp til 65–70 år:

    • Alternativer for behandling av residiv under pågående behandling eller innen 9–12 måneder etter avsluttet behandling:
      • Induksjonsbehandling med alternativt kombinasjonsregime av cytostatika.
      • Alternativt allogen stamcelletransplantasjon uten at man har oppnådd komplett remisjon.
      • Allogen stamcelletransplantasjon som konsolidering etter oppnådd remisjon.
      • Palliativ behandling.
    • Residiv mer enn 9–12 måneder etter avsluttet behandling
      • Induksjonsbehandling med anthracyklin/cytarabin.
      • Allogen SCT som konsolidering ved oppnådd remisjon.
  • Palliativ behandling.
  •  

    4.15 Sykdomsstabiliserende og palliativ behandling av AML

    Anbefaling, behandling av pasienter som ikke kan få intensiv terapi:

  • Alle pasienter skal ha behandling med transfusjoner og antibiotika. Azacitidine eller cytarabin kan benyttes som sykdom-stabiliserende terapi; azacitidin bør foretrekkes hos pasienter med høyrisiko cytogenetikk og multilineær dysplasi. Decitabine er et alternativ for pasienter med høyrisiko karyotype eller TP53 mutasjon.
  •  

    4.16 Klassifikasjon, diagnostikk og prognosevurdering ved akutt promyelocytleukemi (APL)

    Den umiddelbare håndtering av pasienter med mistenkt APL:

  • Alle norske sykehus skal ha all-trans-retin syre (Vesanoid/ATRA) tabletter tilgjengelig for umiddelbar bruk.
  • Hos pasienter med akutt leukemi og der man ut fra klinisk bilde, morfologiske funn eller væskestrømcytometrisk undersøkelse mistenker APL, skal man umiddelbart starte med ATRA 45 mg/m2 fordelt på to doser daglig. Pasientene skal snarest mulig overføres sykehus med tilstrekkelig kompetanse for endelig rask diagnostisk avklaring og eventuell start av APL behandling.
  • Ved klinisk mistanke om APL kontinueres behandling med ATRA frem til mistanken er endelig avkreftet med genetiske analyser.
  • Ved mistanke om APL gjøres genetisk utredning som for andre former for AML. Imidlertid må genetisk laboratorium varsles slik at svar på analyse av PML-RARA fusjonstranskript kan foreligge snarest mulig, det vil si innen et par dager.
  •  

    4.17 Støttebehandling ved akutt promyelocyttleukemi

    Generelle behandlingsretningslinjer ved APL:

  • Hos pasienter med nydiagnostisert APL skal man gi tranfusjoner av trombocytt- og fibrinogen konsentrat for å holde trombocytter over 30–50 x 109/l og fibrinogen over 1.5 g/l fram til koagulopatien ikke lengre er tilstede.
  • Pasienter som etter oppstart av ATRA og eller arsenikk-trioksid (ATO) utvikler tegn på differesieringssyndrom skal umiddelbart starte behandling med intravenøs dexamethason 10 mg morgen og kveld.
  • Vi anbefaler generelt ikke profylaktisk behandling med dexamethason, men det kan overveies hos pasienter med nyresvikt og/ eller leukocytter over 10 x 109/l. 
  • Pasienter med APL klassifiseres enten som lavrisiko-sykdom ved LPK <10 x 109/l eller som høyrisikosykdom ved LPK på diagnosetidspunktet ≥ 10 x 109/l.
  • 4.18 Behandling av pasienter med lavrisiko APL

    Behandling av pasienter med lavrisiko APL:

  • Pasienter med lavrisiko-sykdom behandles uansett alder med ATRA og ATO.
  • Hos pasienter med lavrisikosykdom er det ikke aktuelt med vedlikeholdsbehandling ut over 4 konsolideringskurer med ATRA og ATO. Det er kun anbefalt 1 MRD prøve som tas etter tredje konsolideringskur.
  •  

    4.20 Behandling av høyrisiko APL til pasienter som ikke tåler intensiv behandling OG som har kontraindikasjon mot antracycliner

    Behandling av pasienter med høyrisiko APL:

  • Behandling av pasienter med høyrisikosykdom under 60 år og uten betydelig komorbiditet behandles etter AIDA regimet.
  • Pasienter med høyrisiko sykdom som har fått behandling med kjemoterapi og ATRA skal ha 2 års vedlikeholdsbehandling med ATRA, metotrexat og 6-mercaptopurin.
  • Pasienter med høyrisiko sykdom skal følges hver 3. måned i 2 år etter avsluttet sykdom med MRD status i benmarg.
  • Pasienter med høyrisiko sykdom som ansees til ikke å kunne tåle intensiv behandling etter AIDA regimet eller kontraindikasjon mot antracycliner kan behandles med ATRA/ATO. Hos utvalgte paseienter kan det være aktuelt med tillegg av antracycliner eller gemtuzumab.
  • 4.21 Behandling av APL residiv

    Behandling av APL tilbakefall:

  • Pasienter under 70–75 år som etter primærbehandlingen opplever residiv (molekylærgenetisk eller morfologisk) bør få reinduksjon og påfølgende stamcelletransplantasjon.
  • Pasienter som etter induksjosnbehandlingen oppnår MRD negativ status er kandidat for autolog stamcelletransplantasjon, mens pasienter som er vedvarende MRD positive bør vurderes for allogen stamcelletransplantasjon så sant det ikke foreligger kontraindikasjon.
  •  

    4.22 Komplikasjoner ved behandling med ATRA og ETO

    Generelle behandlingsretningslinjer ved APL:

  • Hos pasienter med nydiagnostisert APL skal man gi tranfusjoner av trombocytt- og fibrinogen konsentrat for å holde trombocytter over 30–50 x 109/l og fibrinogen over 1.5 g/l fram til koagulopatien ikke lengre er tilstede.
  • Pasienter som etter oppstart av ATRA og eller arsenikk-trioksid (ATO) utvikler tegn på differesieringssyndrom skal umiddelbart starte behandling med intravenøs dexamethason 10 mg morgen og kveld.
  • Vi anbefaler generelt ikke profylaktisk behandling med dexamethason, men det kan overveise hos pasienter med nyresvikt og/ eller leukocytter over 10 x 109/l.
  • [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) og lymfoblastlymfom hos voksne

    5.1 Innledning Grad
  • Ved mistanke om akutt lymfatisk leukemi/lymfom bør universitetssykehus kontaktes umiddelbart med tanke på overføring til øyeblikkelig-hjelp utredning og behandlingsstart. Dette er sjeldne sykdommer og det anbefales at behandlingen styres fra Universitetssykehus.
  • Fra 2015 er det utformet pakkeforløp for diagnostikk og behandling av akutt leukemi i Norge basert på dette handlingsprogrammet. Se www.helsedirektoratet.no
  • Vi anbefaler at alle norske pasienter mellom 18 og 65 år inkluderes i NOPHO ALL-2008 protokollen etter informert samtykke.
  • B
    5.1 Innledning Grad
  • Ved mistanke om akutt lymfatisk leukemi/lymfom bør universitetssykehus kontaktes umiddelbart med tanke på overføring til øyeblikkelig-hjelp utredning og behandlingsstart. Dette er sjeldne sykdommer og det anbefales at behandlingen styres fra Universitetssykehus.
  • Fra 2015 er det utformet pakkeforløp for diagnostikk og behandling av akutt leukemi i Norge basert på dette handlingsprogrammet. Se www.helsedirektoratet.no
  • Vi anbefaler at alle norske pasienter mellom 18 og 65 år inkluderes i NOPHO ALL-2008 protokollen etter informert samtykke.
  • B

     

    5.6 Responsevaluering Grad

    Kriterier for høy risiko for residiv basert på MRD etter kjemoterapi:

  • Persisterende leukemi (>5 % leukemiceller i beinmarg undersøkt med cytologi og MRD-analyse) i marg dag 29 (4 uker) etter behandlingsstart: Allo SCT i KR1.
  • Dag 80–100 MRD >10-3. Bekreftes med gjentatt prøve: Allo SCT i KR1.
  • Vedvarende positivt eller stigende MRD signal > dag 100: Allo SCT i KR1.
  • B-ALL og MRD >10-3 dag 29: Høy risiko for tilbakefall. Det bør gis Rituximab 375 mg/m2 ved CD 20 positiv sykdom (8 doser med fire ukers intervall, legges oppå Nopho 2008 protokollen (106).
  • B
    5.7 Anbefalte førstelinjeregimer Grad

    Akutt lymfoblastisk leukemi

  • 18–45 år: NOPHO 2008 protokoll
  • 45–65 år: Doseredusert NOPHO 2008 protokoll.
  • 65 år: Norsk eldreprotokoll.
  • Lymfoblastlymfom

  • 18–45 år: Hammersmith 82 (hele ark 1, se kurskjema) som induksjon/forsterkning, med høydosebehandling (BEAM) med autolog stamcellestøtte (HMAS) som konsolidering i stedet for vedlikeholdsbehandling (88).
  • B
    46–65 år: Som over men uten Asparaginase:
  • Hos kvinner som vil bevare fertiliteten bør vedlikeholdsbehandling i stedet for HMAS vurderes. Man kan da velge IR armen i Nopho 2008.
  • C
  • Ved B lymfoblastlymfom kan man også vurdere vedlikeholdsbehandling i stedet for HMAS.
  • D

    Burkitt og Burkitt lik lymfom og Moden B-ALL L3

  • GMALL B-ALL/NHL 2002 med Rituximab Ved HIV-assosiert sykdom er det vesentlig å gi effektiv antiviral behandling sammen med cytostatikabehandlingen.
  • B

    Ph+ (BCR-ABL+) ALL / lymfoblastlymfom

  • 18–50 år: HyperCVAD kombinert med Imatinib 400 mgx1 til MMR, så allogen SCT i KR1 (93).
  • B
  • 51–65 år: HyperCVAD kombinert med Imatinib 400 mgx1. Ved MRD <10-4 innen tre måneder unnlates SCT så lenge man har MMR (92). Etter 2 år med POMP fortsettes TKI varig. Ved molekylært eller hematologisk relaps; allogen SCT. 
  • B
  • >65 år: Norsk eldreprotokoll uten asparaginase og med Imatinib 400 mgx1. Sistnevnte fortsettes på ubestemt tid etter avsluttet kjemoterapi (2.5 år).
  • C

    ALL hos pasienter over 65 år

  • Norsk eldreprotokoll basert på doseredusert SR arm i NOPHO 2008 brukes som utgangspunkt for alle, med tillegg av Rituximab og/eller Imatinib ved CD20 og/eller BCR/ABL positiv sykdom. Se kurskjema i vedlegg. Individualisering med dosereduksjoner etter behov og klinisk skjønn er viktig.
  • D

    CNS-leukemi

  • Ved leukemiske blaster i spinalvæske gis intratekal trippelbehandling med metotrexat 12 mg, Cytarabin 30 mg og Prednisolon 16 mg 2 ganger per uke til spinalvæsken er blastfri, deretter ukentlig 4 ganger, og deretter gjenopptas CNS-profylakse etter protokoll.
  • C
    5.8 Indikasjon for strålebehandling Grad
  • Ved mediastinal affeksjon ved T-lymfoblastlymfom/leukemi bør strålebehandling gis mot resttumor etter avsluttet konsolidering, eller etter HMAS, hvis man sannsynliggjør aktivt tumorvev ved biopsi eller PET. Det vil da også være indikasjon for å konsolidere med allogen stamcelletransplantasjon etter strålingen. Tilsvarende gjelder for resttumor ved B lymfoblastlymfom.
  • Residiv med CNS-affeksjon (CNS-bestråling)
  • C
    5.9 Allogen stamcelletransplantasjon Grad

    Indikasjoner:

    • For pasienter behandlet etter NOPHO-protokollen (18–65 år):

    B-ALL med leukocytter <100 x 109/l:
    Dag 29 benmarg med >5 % leukemiske blaster.
    Dag 79 benmarg MRD>10-3

    T-ALL og/eller leukocytter >100 x 109/l:
    Dag 15 benmarg med >25 % leukemiske blaster, og >5 % etter blokk A1.
    Dag 29 benmarg >5 % leukemiske blaster.
    Post blokk B1 benmarg MRD>10-3

    Ved alder 46–65: Samme indikasjoner for SCT som ved alder 18–45. Men i denne aldersgruppen bør RIC kondisjonering velges.

  • Pasienter <50 år med Philadephiakromosom bør tilbys transplantasjon i KR1 uansett MRD-status.
  • Pasienter med 11q23 avvik. Disse kan også transplanteres i KR1, men ved god MRD respons tidlig (dag 29) eller høy komorbiditet kan man velge kjemoterapi.
  • C
  • Allogen stamcelletransplantasjon er standardbehandling ved oppnådd annen remisjon (KR2) og tilgjengelig giver (88).
  • B
  • Pasienter som ikke er behandlet i NOPHO protokollen, og med vevsforlikelig giver bør tilbys allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon ved restleukemi >5 % i marg dag 29, eller MRD-positivitet ca dag 80 og senere.
  • 5.11 Kontroll
  • Etter avsluttet behandling gjøres månedlige kontroller det første året med rutinehematologiske blodprøver, deretter kontroll hver 3. måned i to påfølgende år. Det anbefales ikke rutineprøve av beinmarg eller spinalvæske, og heller ikke rutine radiologiske undersøkelser etter avsluttet behandling.
  • 5.13 Residivbehandling Grad
  • ABC-blokkene i høyrisikoarmen i NOPHO 2008 protokollen kan være et godt valg ved residiv til dem under 65 år.
  • D
  • HyperCVAD kan være et alternativ for å oppnå ny remisjon.
  • C
  • Blinatumomab gir 40 % remisjonsrater ved resistent/relapsert ALL og er et aktuelt valg som bro til allogen stamcelletransplantasjon ved CD19 positiv sykdom ved manglende respons på kjemoterapi hos unge pasienter. Men metodeutvalget har ikke godkjent bruken av dette medikamentet.
  • [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Kronisk myelogen leukemi (KML)

    6 Kronisk myelogen leukemi (KML) Grad
  • Ved behandlingsoppstart er det viktig å bestemme et mål for behandlingen, blant annet basert på pasientens alder, komorbiditet og evt fertilitetsønske. TKIene imatinib, nilotinib og dasatinib er førstevalgsbehandling for pasienter med KML
  • A
  • 2TKIene dasatinib, nilotinib og bosutinib er førstevalg ved imatinib-resistens eller –intoleranse.
  • B
  • 2TKI induserer varige responser hos noe mindre enn halvparten av pasienter med resistens og allo-SCT bør overveies om andrelinjebehandlingen ikke er optimal (evidensgrad C). Ponatinib er indisert ved visse punktmutasjoner i BCR-ABL og ved resistens mot 2TKI.
  • C
  • Diskuter alle nydiagnostiserte pasienter med KML med kolleger ved universitetssykehus, slik at et oppdatert kontroll- og behandlingsopplegg kan iverksettes og at pasientene kan få tilbud om deltakelse i studier
  • C
  • Effekten av TKI ved milepæler er prognostisk viktig. Oppfølging av karyotype i benmarg og RT-qPCR (se Førstelinjebehandling i kronisk fase "Respons og monitorering").
  • Ved diagnose/debut i blastfase vil man oftest oppfatte tilstanden som akutt myelogen eller lymfatisk leukemi og behandle etter handlingsprogram for hhv. AML/ALL. Påvises BCR-ABL eller Ph+, bør man i tillegg samtidig gi høydosert TKI. Enkelte pasienter med debut i akselerert fase har optimal respons på TKI, resten bør vurderes for stamcelletransplantasjon opp til 70–75 års alder.
  • B

     

    6.3 Prognose og risikofaktorer for sykdomsprogresjon Grad
  • Det anbefales at klinikeren bestiller mutasjonsanalyse ved stigning av BCR-ABL-transkript med mere enn 5 ganger tidligere nivå, eller ved tap av behandlingsrespons cytogenetisk eller hematologisk.
  • D
    6.4 Førstelinjebehandling i kronisk fase Grad

    Strategi ved debut

  • Alle pasienter med nydiagnostisert KML bør diskuteres med universitetssykehus, for å lage en individuell behandlingsplan og gi tilbud om studieinklusjon.
  • D
  • Behandling med TKI bør startes når diagnosen er sikker, selv om pasienten ikke har symptomer. Det er i hovedsak to strategier for TKI-behandling. 1) Imatinib fra start og raskt bytte ved dårlig respons. 2) Dasatinib eller Nilotinib for å oppnå rask og dyp respons. Bivirkningsprofilen på disse midlene er ulik og må veies inn i valget av strategi.
  • A

    Respons og monitorering

  • Effekten av TKI ved gitte tidspunkter (milepæler) er prognostisk viktig.
  • Cytogenetisk undersøkelse av benmarg gjøres etter 3 og 6 mnd. behandling, senere hver 6 mnd til stabil CCgR er oppnådd, deretter årlig til stabil MR3.
  • RT-qPCR måles i perifert blod hver 3. måned til bekreftet (stabil) MR3, deretter hver 6. måned. Ved oppnådd MR3 er benmargsundersøkelse for cytogenetisk analyse ikke indisert.
  • Kinetikken i responsen etter 3, 6, 12 og 18 måneder danner grunnlag for å kategorisere pasientens behandlingsrespons som ”optimal”, ”advarsel” eller ”svikt”. Kravene til responskinetikken gjelder uavhengig av hvilken TKI som benyttes i første linje.
  • 6.5 Håndtering av «Svikt» og «advarsel» Grad

    Takling av intoleranse for TKI

  • Ved svikt eller intoleranse for førstelinjebehandlingen anbefales først å prøve 2TKI-behandling med monitorering som angitt i Tabell 2, siden sjansen for god effekt er betydelig.
  • B
  • Familiedonorsituasjonen bør kartlegges allerede ved behov for annenlinjebehandling hos pasienter med resistens mot første TKI.
  • Pasienter hvis respons er «optimal» behandles med 2TKI inntil videre.
  • C
  • Pasienter med respons klassifisert som ”svikt” eller ”advarsel” diskuteres i forhold til allo-SCT. 
  • D
    6.6 Fertilitet og amming Grad
  • TKIer er teratogene, embryotoksiske og gjenfinnes i brystmelk. Medikamentene er kontraindisert under graviditet og ved amming.
  • D
  • Interferonbehandling er et alternativ ved graviditet.
  • D
    6.7 Allogen stamcelletransplantasjon Grad
  • Allo-SCT bør alltid overveies som andrelinjebehandling ved primær- eller sekundær imatinibresistens.
  • C
    6.8 Behandling av akselerert fase Grad
  • Ved diagnose/ debut i akselerert fase gis høy dose imatinib (600 mg) (111) eller 2TKI.
  • C
  • Pasienter med stamcelledonor under 70–75 år kan være aktuelle for allo-SCT helst etter induksjon av remisjon / kronisk fase
  • C
  • Dersom pasienten iflg Tabell 1 (kapittel Førstelinjebehandling i kronisk fase) responderer «optimalt» kan allo-SCT avventes under forutsetning av tett monitorering.
  • C
    6.9 Behandling av blastfase Grad
  • Ved diagnose/debut i blastfase vil man oftest oppfatte tilstanden som akutt myelogen eller lymfatisk leukemi og behandle etter handlingsprogram for hhv. AML/ALL. Påvises BCR-ABL eller Ph+, bør man i tillegg samtidig gi høydose imatinib, dvs 600–800 mg daglig eller 2TKI. Dasatinib penetrerer blod-hjernebarrieren, noe som kan være et fortrinn i blastfase. Nilotinib er ikke formelt godkjent for behandling i blastfase, men har omtrent like god effekt som dasatinib. Data på ponatinib i kombinasjon med hyper-CVAD er lovende.
  • C
  • Ved utvikling av blastkrise under imatinib-behandling gis 2TKI, evt kombinert med konvensjonell induksjonsbehandling for akutt leukemi basert på mutasjonsstatus og immunfenotype.
  • C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

    7 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Grad
  • Fra 2015 er det utformet pakkeforløp for diagnostikk og behandling av KLL i Norge basert på dette handlingsprogrammet. Se www.helsedirektoratet.no
  • Det er ikke indisert å behandle asymptomatiske pasienter i Binet stadium A.
  • A
  • Det anbefales foreløpig ikke å velge behandling basert på risikofaktorer, fordi evidens for dette mangler, med unntak av 17p-delesjon/TP53-mutasjon.
  • Yngre (< 65–70 år) pasienter i god form og uten vesentlig komorbiditet som har behandlingstrengende KLL bør behandles med FCR (fludarabin, cyklofosfamid og rituximab) når behandlingsmålet er livsforlengelse.
  • A
  • Eldre (> 65–70 år) pasienter og pasienter med betydelig komorbiditet bør også behandles med kjemoimmunterapi som førstelinjebehandling når behandlingsmålet er lengst mulig behandlingsfritt intervall.
  • A
  • Eldre (> 65–70 år) pasienter med god funksjonstatus er BR (bendamustine og rituximab) det mest nærliggende alternativet. For de øvrige pasientene er klorambucil kombinert med anti-CD20 antistoff aktuelt.
  • B
  • Det anbefales at behandlingen som ble gitt som førstelinjebehandling gjentas hos pasienter som residiverer etter initialt å ha respondert med lang (>12 mnd) progresjonsfri overlevelse eller >24 mnd til ny behandlingsindikasjon. Anbefalingen baserer seg på klinisk erfaring og er ikke dokumentert ved kliniske studier.
  • D
  • Hos pasienter som initialt var refraktære eller som er blitt resistente overfor klorambucil er det nærliggende å behandle med bendamustin i kombinasjon med rituximab. Fludarabinbaserte regimer (FCR) kan vurderes ved god funksjonsstatus.
  • B
  • Pasienter som utvikler behandlingstrengende residiv før det er gått 12 måneder etter initial behandling med et fludarabinholdig regime, kan behandles med signalveishemmerne ibrutinib eller idelalisib, enten alene eller kombinert med anti-CD20 antistoff. Bendamustin i kombinasjon med rituximab kan være et altenativ.
  • B
  • Pasienter med fludarabin-resistent sykdom kan behandles med signalveishemmerne ibrutinib og idelalisib, enten alene eller med kjemoimmunterapi.
  • B
  • Følgende pasienter <70 år bør vurderes for allogen stamcelletransplantasjon: Noen av pasientene med del(17p)/TP53 mutasjon er potensielle kandidater for allogen stamcelletransplantasjon, men det er foreløpig ingen enkel måte å identifisere disse pasientene på før de oppviser svikt på behandling. Pasienter som svikter på behandling med signalveishemmere uavhengig av cytogenetsik eller molekylærgenetisk status kan være aktuelle transplantasjonskandidater.
  • Autoimmune cytopenier behandles med Prednisolon 50 mg x 2 (eventuelt 1 mg/kg/d) i en uke, 25 mg x 3 i en uke og deretter avtrappende dosering alt etter effekt.
  • C
  • Ved hyppige residiverende bakterielle infeksjoner (infeksjoner med kapselkledde bakterier) kan substitusjonsbehandling med immunglobulin være aktuelt hvis vaksinasjon (pneumokokkvaksine) ikke har ført fram og hypogammaglobulinemi forligger.
  • B
  • Det er vanlig å anbefale pasienter med KLL influensavaksinasjon og vaksinasjon mot pneumokokker ved gjentatte pneumonier, men nytten er dårlig dokumentert.
  • D
  • Profylaktisk behandling mot Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP) med trimetoprim sulfametoxazol 1tbl x 2–3 dager/uke (eller 6–8 tabletter/uke fordelt på annen måte) anbefales under og minst 6 måneder etter avsluttet behandling med alemtuzumab.
  • C
  • PCP-profylakse anbefales også under og minst tre måneder etter residivbehandling med fludarabinbaserte kombinasjonsregimer.
  • Profylaktisk behandling med valaciklovir 250–500 mg x 2 under og i minst 6 måneder etter avsluttet behandling anbefales for pasienter som behandles med alemtuzumab, til CD4+ celletallet i perifert blod >0.4 x 109/L
  • C
  • Ved alemtuzumab-behandling er det betydelig risiko for CMV-reaktivering. Regelmessig overvåking (2–4 ukers intervall) med PCR undersøkelse og preemptiv behandling ved CMV viremi med ganciklovir anbefales.
  • C
  • Rituximab eller rituximab i kombinasjon med cyklofosfamid er aktuelle alternativ ved AIHA, erytroaplasi og andre immunmedierte komplikasjoner som ikke responderer på prednisolon.
  • C
  • R-CHOP er et vanlig brukt regime ved DLCBL (Richters transformasjon).
  • C
  • Dersom lymfomet ikke er klonalt relatert til KLL anbefales behandling som ved de novo DLBCL, mens det anbefales konsolidering med allogen stamcelletransplantasjon eller HMAS når lymfomet er klonalt relatert.
  • D
  • R-CHOP kan også være et alternativ ved prolymfocytt leukemi i likhet med fludarabinbasert kjemoimmunoterapi.
  • D
    7.3 Behandling Grad

    Asymptomatiske pasienter

  • Det er ikke indisert å behandle asymptomatiske pasienter i Binet stadium A
  • A
    Anbefalingen baserer seg på flere randomiserte behandlingsstudier med alkylerende kjemoterapi (i hovedsak klorambucil) og en konfirmerende meta-analyse av disse studiene (151).

    Førstelinjebehandling

  • Det anbefales foreløpig ikke å velge behandling basert på risikofaktorer, fordi evidens for dette mangler med unntak for del(17p)/TP53 mutasjon.
  • Yngre (< 65–70 år) pasienter i god form og uten vesentlig komorbiditet som har behandlingstrengende KLL bør behandles med FCR (fludarabin, cyklofosfamid og rituximab) når behandlingsmålet er livsforlengelse.
  • A
  • Eldre (> 65–70 år) pasienter og pasienter med betydelig komorbiditet bør også behandles med kjemoimmunterapi som førstelinjebehandling når behandlingsmålet er lengst mulig behandlingsfritt intervall. For de med god funksjonstatus er BR (bendamustine og rituximab) det mest nærliggende alternativet. For de øvrige pasientene er klorambucil kombinert med anti-CD20 antistoff aktuelt.
  • A
  • Pasienter med del(17p) og behandlingsindikasjon bør vurderes for behandling med signalveishemmere uavhengig av alder. Det er uavklart om yngre pasienter bør vurderes for allogen stamcelletransplantasjon som del av førstelinje behandlingen.
  • A

    Andrelinjebehandling og seinere behandling

  • Det anbefales at behandlingen som ble gitt som førstelinjebehandling gjentas hos pasienter som residiverer etter initialt å ha respondert med lang (>12 mnd) progresjonsfri overlevelse eller >24 mnd til ny behandlingsindikasjon. Anbefalingen baserer seg på klinisk erfaring og er ikke dokumentert ved kliniske studier.
  • D
  • Hos pasienter som initialt var refraktære eller som er blitt resistente overfor klorambucil er det nærliggende å behandle med bendamustin i kombinasjon med rituximab. Fludarabinbasert behandling (FCR) kan vurderes ved god funksjonsstatus.
  • B
  • Pasienter som utvikler behandlingstrengende residiv før det er gått 12 måneder etter initial behandling med et fludarabinholdig regime, kan behandles med signalveishemmerne ibrutinib eller idelalisib. Bendamustin i kombinasjon med rituximab er et alternativ.
  • B
  • Hvorvidt pasienter som responderer på behandlingen bør vurderes for allogen stamcelletransplantasjon ved alder <70 år er uavklart etter introduksjonen av behandling med signalveishemmere.
  • Ibrutinib eller idelalisib er første alternativ hos pasienter med fludarabin og alemtuzumab resistent sykdom.
  • B

    Allogen stamcelletransplantasjon

    Følgende pasienter <70 år kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon:
  • Pasienter med del(17p)/TP53-mutasjon med tegn til behandlingssvikt på førstelinjebehandling med signalveishemmer.
  • C
  • Pasienter i seinere behandlingslinjer med tegn til behandlingssvikt på behandling med signalveishemmere uavhengig av del(17p)- eller TP53-mutasjonsstatus
  • C
  • Pasienter med klonalt relatert Richters transformasjon og som kan bringes i remisjon med R-CHOP eller lignende behandling.
  • D
    7.4 Komplikasjoner Grad

    Immunglobulinbehandling

  • Ved hyppige residiverende bakterielle infeksjoner (infeksjoner med kapselkledde bakterier) kan substitusjonsbehandling med immunglobulin være aktuelt hvis vaksinasjon (pneumokokkvaksine) ikke har ført fram og hypogammaglobulinemi foreligger.
  • B

    Vaksinasjon

  • Det er vanlig å anbefale pasienter med KLL influensa-vaksinasjon og vaksinasjon mot pneumokokker ved gjentatte pneumonier.
  • D

    Infeksjonsprofylakse

  • T-celledefekten som skyldes behandling med alemtuzumab gjør at profylaktisk behandling mot Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP) med trimetoprim-sulfametoxazol 1tbl x 2 i 3 dager/uke (eller 6–8 tabletter/uke fordelt på annen måte) anbefales under og seks måneder etter slik behandling, eventuelt til CD4+ celletallet i perifert blod >0.4 x 109/L.
  • D
  • PCP-profylakse anbefales også under og minst tre måneder etter behandling med fludarabinbaserte regimer og ved behandling med idelalisib.
  • Profylaktisk behandling med oralt herpesmiddel, for eksempel valaciklovir 250–500 mg x 2 minst 6 måneder etter avsluttet behandling anbefales for pasienter som behandles med alemtuzumab, eventuelt til CD4+ celletallet i perifert blod >0.4 x 109/L.
  • D
  • Ved alemtuzumab-behandling er det betydelig risiko for CMV-reaktivering. Regelmessig overvåking (2–4 ukers intervall) med PCR undersøkelse og preemptiv behandling ved CMV viremi med ganciklovir anbefales.
  • D
    7.5 Autoimmune cytopenier Grad
  • Autoimmune cytopenier behandles med Prednisolon 50 mg x 2 (eventuelt 1 mg/kg/d) i en uke, 25 mg x 3 i en uke og deretter avtrappende dosering alt etter effekt.
  • C
  • Rituximab og rituximab i kombinasjon med cyklofosfamid er et aktuelt alternativ ved AIHA, erytroaplasi og andre immunmedierte komplikasjoner som ikke responderer på prednisolon.
  • C
    7.6 Transformasjon til høymalignt lymfom Grad
  • R-CHOP er et vanlig brukt regime ved DLCBL. EPOCH-(F)R er et alternativ.
  • C

    Dersom lymfomet ikke er klonalt relatert til KLL anbefales behandling som ved de novo DLBCL, mens det anbefales konsolidering med allogen stamcelletransplantasjon eller HMAS n&aring;r lymfomet er klonalt relatert.

    D
  • R-CHOP kan også være et alternativ ved prolymfocytt leukemi i likhet med fludarabinbasert kjemoimmunoterapi.
  • D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Andre indolente lymfoproliferative sykdommer

    8.1 Waldenströms makroglobulinemi Grad

    Behandlingsanbefalinger

  • Symptomfrie pasienter: Observere ubehandlet (184;193)
  • Behandlingstrengende pasienter: Rituximab-baserte kombinasjonsregimer foretrekkes framfor ren kjemoterapi dersom ikke kontraindisert (184;193)
  • A
  • Førstelinjebehandling til pasienter med antatt middels til god behandlingstoleranse, med eller uten nevropati: R-benda (bendamustin-rituximab) i dosering omtalt nedenfor (196;197)
  • B
  • Alternativt førstelinjeregime: BDR (bortezomib, deksametason og rituximab). BDR er særlig egnet dersom raskt IgM-fall er viktig eller ved dårlig beinmargstoleranse, men bør vanligvis ikke gis til pasienter med nevropati. Dosering er omtalt nedenfor (184;193;196;198).
  • C
    Annenlinjebehandling ved terapisvikt:
  • Alternativ 1, kjemoimmunoterapi: Det førstelinjeregimet pasienten ikke har fått tidligere, eller FC (fludarabin og cyklofosfamid), eller FCR (FC + rituximab) i dosering som ved KLL, eller R-CD (rituximab, cyklofosfamid og deksametason) i dosering angitt nedenfor (184;193)
  • C
  • Alternativ 2: Ibrutinib (dosering omtalt nedenfor) (192;193;196;200)
  • B
    Residivbehandling:
  • Alternativ 1: Ved god respons på førstelinjebehandling og responsvarighet ca. 2 år eller mer kan man gjenta førstelinjebehandlingen (184)
  • C
  • Alternativ 2: Annenlinje kjemoimmunoterapi med et av regimene for terapisvikt i første linje (184;193)
  • C
  • Alternativ 3: Ibrutinib i dosering angitt nedenfor (193;196;200)
  • B
    Uttalt komorbide pasienter:
  • Klorambucil (dosering som ved KLL), evt. kombinert med rituximab. (195)
  • C
    8.1 Waldenströms makroglobulinemi Grad

    Behandlingsanbefalinger

  • Symptomfrie pasienter: Observere ubehandlet (184;193)
  • Behandlingstrengende pasienter: Rituximab-baserte kombinasjonsregimer foretrekkes framfor ren kjemoterapi dersom ikke kontraindisert (184;193)
  • A
  • Førstelinjebehandling til pasienter med antatt middels til god behandlingstoleranse, med eller uten nevropati: R-benda (bendamustin-rituximab) i dosering omtalt nedenfor (196;197)
  • B
  • Alternativt førstelinjeregime: BDR (bortezomib, deksametason og rituximab). BDR er særlig egnet dersom raskt IgM-fall er viktig eller ved dårlig beinmargstoleranse, men bør vanligvis ikke gis til pasienter med nevropati. Dosering er omtalt nedenfor (184;193;196;198).
  • C
    Annenlinjebehandling ved terapisvikt:
  • Alternativ 1, kjemoimmunoterapi: Det førstelinjeregimet pasienten ikke har fått tidligere, eller FC (fludarabin og cyklofosfamid), eller FCR (FC + rituximab) i dosering som ved KLL, eller R-CD (rituximab, cyklofosfamid og deksametason) i dosering angitt nedenfor (184;193)
  • C
  • Alternativ 2: Ibrutinib (dosering omtalt nedenfor) (192;193;196;200)
  • B
    Residivbehandling:
  • Alternativ 1: Ved god respons på førstelinjebehandling og responsvarighet ca. 2 år eller mer kan man gjenta førstelinjebehandlingen (184)
  • C
  • Alternativ 2: Annenlinje kjemoimmunoterapi med et av regimene for terapisvikt i første linje (184;193)
  • C
  • Alternativ 3: Ibrutinib i dosering angitt nedenfor (193;196;200)
  • B
    Uttalt komorbide pasienter:
  • Klorambucil (dosering som ved KLL), evt. kombinert med rituximab. (195)
  • C
    8.2 Hårcelleleukemi Grad
  • Førstelinjebehandling er cladribin 0.14 mg/kg/dag som en 1–2 timers iv infusjon i 5 dager (202;203)
  • B
  • Purinanaloger gir responsrate < 50 %.
  • Alemtuzumab monoterapi gir responsrate > 50 % og totaloverlevelse ca. 15 måneder.
  • Gode responser, dvs. komplett remisjon morfologisk, bør konsolideres med HMAS eller allogen stamcelletransplantasjon hos pasienter < 65 år uten komorbiditet. Det gir mulighet for kurasjon hos noen få pasienter.
  • 8.3 Storcellet granulær lymfocyttleukemi (LGL) Grad
  • Anbefalt behandling: Ciklosporin (medikamentfastende konsentrasjoner av ciklosporin 100-150 ng/mL), metotreksat (10 mg/mukentlig) eller cyklofosfamid 2 mg/kg.   
  • B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Myelomatose

    9 Myelomatose Grad
    Standardutredning for diagnostikk, organpåvirkning og prognose:
  • Serumelektroforese med kvantitering av M-komponent
    Urinelektroforese med kvantitering av M-komponent (døgnsamling anbefales, alternativt morgenurin)
    Hb, hvite med diff. telling, trombocytter, kreatinin, estimert GFR, Ca++ eller ionisert Ca++, albumin, β2mikroglobulin, LD, IgG, IgA, IgM,
    Pro-BNP, Troponin T og Urin stix
    Blodutstryk. Benmargsaspirat eller biopsi
    Lavdose CT av totalcolumna, bekken, femora, humerus, caput
    Cytogenetikk (FISH) benmarg
  • Behandling startes ved påvist myelomrelatert organskade eller nye kriterier. Økning av M-komponenten er alene ikke indikasjon for å starte behandling.
  • Pasienter < 65–70 år tilbys høydose kjemoterapi med autolog stamcellestøtte (HMAS) med mindre det foreligger kontraindikasjoner for dette.
  • Induksjonsbehandling:
  • VCD  
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1,4,8,11.
    Cyklofosfamid 900mg/m2 hver 3. uke
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
  • VTD
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1, 4, 8, 11.
    Thalidomid 100 mg po daglig
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
  • VRD
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 4, 8, 11.
    Lenalidomid 25 mg dag 1–14 fulgt av 7 dagers pause
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
  • Perifer stamcellehøsting:
  • Cyklofosfamid 2 g/m2 iv.
    Uromitexan 800 mg/m2 x 4 (uroproteksjon) samme dag som cyklofosfamid
    G-CSF dag 4, pas <70 kg 300 µg, pas >70 kg 480 µg.
    Plerixafor kan brukes til pasienter med sterkt reduserte benmargsreserver.
    Stamcellehøsting når CD34+ celler > 20 x 106/l.
  • Høydosebehandling:
  • Melfalan 200 mg/m2
    Ved kreatinin clearence < 30 ml/min reduseres Melfalandosen til 140 mg/m2.
  • A
    Autolog stamcellestøtte:
  • Minimum 2.0 x 106 CD34+ celler/kg
  • Førstegangsbehandling >65 år:
  • MPV
    Melfalan 0.25 mg/kg (max 25 mg) po dag 1–4
    Prednisolon 100 mg (samlet eller delt) po dag 1–4.
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas hver 5.uke inntil platåfase eller
  • A
  • RD
    Lenalidomid 25 mg dag 1–21, pause 7 dager
    Dexamethason 40 mg dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas i 18 mnd (stanses før ved tilbakefall eller toksisitet)
  • A
  • VRD
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 4, 8, 11*
    Lenalidomid 25 mg dag 1–14 fulgt av 7 dagers pause
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
    *Doseringsskjema fra originaldokumentasjonen er oppgitt.
  • Allogen stamcelletransplantasjon:
  • Allogen transplantasjon bør i hovedsak skje i kontrollerte studier, men kan etter individuell vurdering tilbys sterkt motiverte og velinformerte yngre pasienter med meget god donor.
  • Tilbakefall > 1–2 år etter HMAS:
  • Dersom nedfrossete stamceller. Ny HMAS. Dersom ikke nedfrossete stamceller. Ny høsting og HMAS kan forsøkes.
  • B
  • VD
    Bortezomib 1.3 mg/m2 dag 1, 8, 15, 22 inntil platå
    Dexametason 20 mg på dagene 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22, 23.
    Ny kur hver 5. uke.
  • A
  • RD
    Lenalidomid 25 mg daglig i 21 dager, deretter 7 dager pause.
    Dexametason 40 mg dag 1, 8, 15, 22.
    Ny kur hver 4. uke.
  • A
  • TD
    Thalidomid 100 mg daglig om kvelden inntil platå Dexametason 40 mg dag 1, 8, 15, 22 osv. en gang pr uke.
  • B
  • Kombinasjoner med melfalan er også aktuelt.
  • Tilbakefall <1–2 år etter 1. HMAS:
  • Bortezomib/dex, len/dex som ovenfor
  • Ved tilbakefall >65–70 år, se Behandling av tilbakefall (233;234)
  • Diagnostikk og behandling av truende tverrsnittslesjon:
  • MR columna rekvireres som ø.hj., evt CT myelografi dersom kontraindikasjon mot MR.
    Dexametason 40 mg x 1 startes umiddelbart.     
    Pasienten overføres til sykehus med kreftavdeling og strålebehandlingstilbud, og helst nevrokirurgisk avdeling. 
    Strålebehandling 3Gy x10 startes innen 24 timer. Hvis progressive symptomer, behov for stabilisering, usikker diagnose eller hvis strålebehandling ikke kan startes, vurderes akutt laminectomi.
  • A
    Tromboseprofylakse ved thalidomid, lenalidomid og pomalidomid:
  • Acetylsalicyl 75 mg. Hvis pasienten har ≥2 risikofaktorer eller hvis medikamentene kombineres med antracyklin, bør warfarin eller lavmolekylært heparin (enoxaparin 40 mg eller ekvivalent) brukes.
  • B
    Profylaktisk behandling med bisfosfonater:
  • Zoledronat 4 mg iv. over 15 min hver 4. uke.
  • A
  • Behandlingstid inntil 2 år
  • D

    Infeksjonsprofylakse med gammaglobulin:

    Ved kombinasjonen hypogammaglobulinemi og recidiverende, alvorlige bakterielle infeksjoner anbefales substitusjon med immunglobulin.

    B
    Herpes Zoster profylakse ved bortezomib:
  • Valtrex 250 mgx2 po, avsluttes 1–2 uker etter bortezomib.
  • C
    Anemi:
  • Ved symptomgivende anemi som ikke responderer på myelomatose-behandling kan erytropoiesestimulerende medikamenter prøves.
  • Myelombehandling ved nyresvikt:
  • Hydrering som gir diurese >3 liter/døgn.
    Behandling av utløsende faktorer, spesielt hyperkalsemi og hyperurikemi.
    Nefrotoksiske medikamenter (Aminoglykosider, NSAIDS) seponeres.
    Akutt nyresvikt: bortezomib 1.3 mg/m2 dag 1, 4, 8, 11 og dex 20 mg dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12. Ved fortsatt behandling gis bortezomib en gang pr uke.
    Kronisk nyresvikt: alle antimyelom-medikamenter kan brukes, eventuelt med dosereduksjon.
  • Behandling av hyperkalsemi:
  • Moderat/alvorlig hyperkalsemi (s-Ca >2.90 mmol/l eller ionisert Ca >1.45):
    Rehydrering, 4-6 l NaCl. iv., diuretika etter behov.
    Bisfosfonat dosering som anbefalt i Legemiddelhåndbok, effekt etter 1–2 døgn og max effekt etter 3–7 døgn.
    Steroider som ved myelomatosebehandling, effekt innen 3–4 dager.
    Myelomatosebehandling gis raskt. Iv Calcitonin hvis rask reduksjon av Ca ønskes, må gjentaes pga kort halveringstid.
  •  

    9.2 Utredning av myelomatose

    Cytogenetikk

    Standardutredning for diagnostikk, organpåvirkning og prognose:
  • Serumelektroforese med kvantitering av M-komponent
    Serum lette kjeder eller
    Urinelektroforese med kvantitering av M-komponent (døgnsamling anbefales)
    Hb, hvite med diff. telling, trombocytter, kreatinin, estimert GFR, ca++ eller ionisert ca++, albumin, β2 mikroglobulin, LD, IgG, IgA, IgM,
    Pro-BNP, Troponin T
    Urin stix
    Blodutstryk. Benmargsaspirat eller biopsi
    Lavdose CT (totalcolumna, bekken, femora, humerus, caput)
    Cytogenetikk (FISH) benmarg
  • 9.4.3 Førstegangsbehandling av myelomatose Grad

    Pasienter <ca 70 år

  • Pasienter <ca 70 år tilbys høydose kjemoterapi med autolog stamcellestøtte (HMAS) med mindre det foreligger kontraindikasjoner for dette (226).
  • Anbefalinger førstegangsbehandling <ca 70 år

    Induksjonsbehandling:
  • VCD  
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1, 4, 8, 11. (evidensgrad A)
    Cyklofosfamid 900mg/m2 hver 3. uke
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger 
  • VTD
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1, 4, 8, 11.
    Thalidomid 100 mg po daglig
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger 
  • VRD
    Bortezomib 1,3 mg/ m2 sc dag 1, 4, 8, 11.
    Lenalidomid 25 mg dag 1-14 fulgt av 7 dagers pause
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
  • Andre alternativer kan være aktuelle i spesielle situasjoner
    Peroral behandling:
  • Cyklofosfamid 500 mg po dag 1, 8 og 15
    Thalidomid 100 mg dgl.
    Dexamethason 40 mg po dag 1–4 og 9–12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 3 ganger.
  • B
    Ved nevropati:
  • Cyklofosfamid iv 1000 mg/m2 dag 1
    Dexamethason 40 mg po dag 1–4 og 9–12.
  • A
    Perifer stamcellehøsting:
  • Cyklofosfamid 2 g/m2 iv.
    Uromitexan 800 mg/m2 x 4 (uroproteksjon) samme dag som cyklofosfamid.
    G-CSF dag 4, pas <70 kg 300 µg, pas >70 kg 480 µg.
    Plerixafor kan brukes til pasienter med sterkt reduserte benmargsreserver.
    Stamcellehøsting når CD34+ celler > 20 x 106/l.
  • Høydosebehandling:
  • Melfalan 200 mg/m2
    Ved  < 30 ml/min reduseres Melfalandosen til 140 mg/m2.
  • A
    Vedlikeholdsbehandling:
  • Vi anbefaler lenalidomid vedlikeholdsbehandling etter HMAS til pasienter med standard risiko-sykdom. 
  • Autolog stamcellestøtte
  • Minimum 2,0 x 106 CD34+ celler/kg
  • Pasienter >ca 70 år

    Førstegangsbehandling > ca 70 år:
  • MPV
    Melfalan 0.25 mg/kg (max 25 mg) po dag 1–4
    Prednisolon 100 mg (samlet eller delt) po dag 1–4.
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas hver 5.uke inntil platåfase
  • A
    eller
  • RD
    Lenalidomid 25 mg dag 1–21, pause 7 dager
    Dexamethason 40 mg dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas hver 28. dag i 18 mnd (stanses før ved tilbakefall eller toksisitet)
  • A
    Alternativer som kan brukes hvis primæranbefalingen ikke kan følges.
  • VRD
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 4, 8, 11*
    Lenalidomid 25 mg dag 1–14 fulgt av 7 dagers pause
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
    *Doseringsskjema fra originaldokumentasjonen er oppgitt.
  • 9.4.4 Allogen stamcelletransplantasjon
  • Det er ikke konsistent dokumentasjon for nytte av allogen stamcelletransplantasjon. Allogen stamcelletransplantasjon bør i hovedsak skje i kontrollerte studier, men kan etter individuell vurdering tilbys sterkt motiverte og velinformerte yngre pasienter.
  • 9.4.5 Behandling av tilbakefall Grad
  • Dobling av M-komponent i løpet av 2–3 måneder (minst 5 g/l)
  • Økning av serum M-komponent >10 g/l, urin M-komponent >500 mg/24t eller FLC >200 mg/l
  • Anbefalt behandling ved tilbakefall

    Tilbakefall >1–2 år etter HMAS:
  • Dersom nedfrossete stamceller.
    Ny HMAS.
    Dersom ikke nedfrossete stamceller.
    Ny høsting og HMAS kan forsøkes.
  • B
    Tilbakefall etter ikke-HMAS:
    HMAS bør overveies hvis pasienten er i passende alder og dette ikke er gjort.
    Ved skifte fins det flere alternativer, blant annet:
  • Hvis 1.linjebehandling IMID-basert:
    DaraVD, KarD, VCD, VD . Fra 2. Relaps og senere de samme pluss Dara, PanBD og PomD
  • Hvis 1.linjebehandling Velcade-basert:
    RD, KarD, TD, DaraRD*. Fra 2. Relaps og senere de samme pluss Dara, PanBD og PomD
  • Etter HMAS, hvis ny HMAS ikke er aktuelt:
    VCD, VD, RD, KarD, DaraVD
  • Se Felleskatalogtekst for dosering av kurer.
    DaraVD oppgis her i henhold til originaldokumentasjonen i 21 dagers sykluser () (241)
    Bortezomib 1.3 mg/kvm dag 1,4,8,11 syklus 1–8, deretter slutte
    Dara 16 mg/kg, 1 gang pr uke cyklus 1–3, hver 3 uke syklus 4–8,
    deretter hver 4 .uke
    Dex 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12
  • Tromboseprofylakse

    Tromboseprofylakse ved thalidomid, lenalidomid og pomalidomid:
  • Acetylsalicyl 75 mg. Hvis pasienten har ≥2 risikofaktorer eller hvis medikamentene kombineres med antracyklin, bør warfarin eller lavmolekylært heparin (enoxaparin 40 mg eller ekvivalent) brukes (236). Nye koagulasjonshemmere har ikke blitt testet i denne settingen.
  • B
    9.4.8 Situasjoner hvor strålebehandling, kirurgisk behandling og kjemoterapi vurderes opp mot hverandre Grad
    Anbefaling solitært plasmacytom (i ben eller ekstramedullært):
  • Diagnostikk: Vanlig myelomatoseutredning pluss MR av columna og bekken for å påvise eventuelle andre lesjoner.
    Behandling: ved ekte solitært myelom gis strålebehandling med kurativ dose. Ved påvisning av flere lesjoner eller myelomatose gis primært systemisk behandling som ved myelomatose.
  • Anbefaling truende tverrsnittslesjon:
  • Diagnostikk: MR columna rekvireres som ø.hj., evt CT myelografi dersom kontraindikasjon mot MR.
    Behandling: Dexametason 4 mg x 4 startes umiddelbart. 
    Pasienten overføres til sykehus med strålebehandlingstilbud, og helst nevrokirurgisk avdeling. Strålebehandling 3Gy x 10 startes innen 24 timer. Hvis progressive symptomer, behov for stabilisering, usikker diagnose eller hvis strålebehandling ikke kan startes, vurderes akutt laminectomi.
  • A
    9.4.9 Profylaktisk behandling Grad
    Anbefaling profylaktisk behandling med bisfosfonater:
  • Zoledronat 4 mg iv. over 15 min hver 4. uke
  • A

    Behandlingstid inntil 2 år

    D
    Anbefaling infeksjonsprofylakse med gammaglobulin:
  • Ved kombinasjonen hypogammaglobulinemi og recidiverende, alvorlige infeksjoner med kapselkledde bakterier anbefales substitusjon med immunglobulin. Det brukes forskjellige preparater i forskjellige helseforetak, se egne instrukser for dosering. Behandlingen avsluttes hvis infeksjonstendensen ikke bedres.
  • B
    Anbefaling Herpes Zoster profylakse ved proteasomhemmer:
  • Valtrex 250 mg x 2 po, avsluttes 1–2 uker etter proteasomhemmer.
  • C
    Anemi:
  • Etter at de opprinnelige effektstudiene ble publisert, har det blitt rapportert økt forekomst av trombose og dødelighet ved bruk av erytropoiesestimulerende medikamenter (ESA). Ved symptomgivende anemi som ikke responderer på myelomatosebehandling kan ESA likevel prøves.
  • 9.4.10 Behandling av noen spesielle situasjoner
    Anbefaling myelombehandling ved nyresvikt:
  • Hydrering som gir diurese >3 liter/døgn.
    Behandling av utløsende faktorer, spesielt hyperkalsemi og hyperurikemi.
    Nefrotoksiske medikamenter (Aminoglykosider, NSAID) seponeres.
    Akutt nyresvikt: bortezomib 1.3 mg/m2 dag 1,4,8,11 og thalidomid 100 mg daglig dex 20 mg dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12. Ved fortsatt behandling gis bortezomib en gang pr uke.
    Kronisk nyresvikt: alle antimyelom-medikamenter kan brukes, eventuelt med dosereduksjon.
  • Anbefaling behandling av hyperkalsemi:
  • Moderat/alvorlig hyperkalsemi (s-Ca >2.90 mmol/l eller ionisert Ca >1.45):
    Rehydrering, 4–6 l NaCl. iv., diuretika etter behov.
    Bisfosfonat dosering som anbefalt i Legemiddelhåndbok, effekt etter 1–2 døgn og max effekt etter 3–7 døgn.
    Steroider som ved myelomatosebehandling, effekt innen 3–4 dager
    Myelomatosebehandling startes raskt.
    Iv Calcitonin hvis rask reduksjon av Ca ønskes, må gjentas pga kort halveringstid.
  • [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Myelodysplastiske syndromer (MDS)

    10 Myelodysplastiske syndromer (MDS)
  • Nyoppdagede pasienter med MDS eller pasienter der MDS mistenkes, bør vurderes av hematolog
  • Alle MDS pasienter skal klassifiseres etter WHO 2016, og karakteriseres iht de prognostiske scoringssystemene IPSS og IPSS-R.
  • Ved høy-risiko MDS haster igangsetting av behandling.
  • Enhver MDS-pasient opp til 70 år skal vurderes mtp om allogen stamcelletransplantasjon (allo-SCT) er aktuelt.
  • Alle IPSS-R høy- og veldig høy-risiko pasienter opp til 70 år er potensielle kandidater for allo-SCT. Intermediær-risiko-pasienter bør vies særlig oppmerksomhet mtp om det oppstår nye risikofaktorer i forløpet.
  • Pasienter som er aktuelle for allo-SCT bør vevstypes sammen med eventuelle søsken og foreldre, og henvises til Den nasjonale gruppen for allo-SCT.
  • Fra 2015 er det utformet pakkeforløp for diagnostikk og behandling av akutt leukemi/høy-risiko MDS i Norge basert på dette handlings-programmet. Se www.helsedirektoratet.no
  • [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Myeloproliferative neoplasier (MPN)

    11 Myeloproliferative neoplasier (MPN) Grad

    Diagnostikk

  • Den diagnostiske utredningen for MPN krever mutasjonsanalyser (JAK-2, MPL og calreticulin) og benmargsbiopsi ved ET og PMF, og hemoglobin/hematokrit, serum erytropoietin, JAK2 og benmargsbiopsi ved PV.
  • MPN skal diagnostiseres i.h.t. WHO kriteriene for MPN (1)
  • MPN skal risiko stratifiseres før oppstart av behandling.
  • Behandling

    ET:

  • Albyl E 75–100 mg daglig anbefales til høyrisiko (alder >60 år eller tidligere trombose eller økt platetall ) ET pasienter, til lavrisiko ( fravær av høyrisiko faktorer) ET pasienter med mikrovaskulære symptomer eller ved kardiovaskulære risikofaktorer, og kan vurderes hos lavrisiko JAK2 positive pasienter. Det bør ikke gis ved blodplatetall >1500 x109/L (eller >1000 og blødningnssymptomer.
  • B
  • Cytoreduktiv behandling bør gis til alle pasienter >60 år, ved tidligere trombotisk komplikasjon (evidensgrad A) og ved blodplatetall >1500 x 109/L.
  • D
  • Man kan vurdere cytoreduktiv behandling ved lavrisiko ET hvor det er risikoøkende faktorer som JAK2V617F mutasjon, kardiovaskulære risikofaktorer, og leukocytose (særlig hvis økende). Cytoreduktiv behandling kan også vurderes ved mikrovaskulære komplikasjoner.
  • Blodplatetallet bør reduseres til <400 x 109/L.
  • Pasienter <60–65 år anbefales interferon-a eller anagrelid som førstevalg, hydroxyurea som andre valg.
  • D
  • Pasienter >60–65 til 75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg, interferon-a eller anagrelide som andrevalg.
  • Pasienter >75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg, som andrevalg eventuelt kombinasjonsbehandling (hydroxyurea-anagrelide, hyrdoxyurea-interferon), som tredjelinjevalg intermitterende busulfan.
  • Kombinasjonsbehandling kan være aktuell i alle aldersgrupper.
  • PV:

  • Venesectio anbefales for å holde hematokrit <45 %
  • A
  • Albyl-E 75–100 mg daglig med mindre det foreligger kontraindikasjoner)
  • A
  • Adekvat behandling av kardiovaskulære risikofaktorer.
  • I tillegg til venesectio, bør cytoreduksjon gis ved høyrisikosykdom (dvs ved tidligere trombose, eller ved alder >60 år eller om blodplatetallet >1500 x 109/L. Behandlingsmålet er normalisering av perifere verdier.
  • C
  • Ved lavrisiko sykdom bør cytoreduksjon også vurderes ved dårlig toleranse for venesectio, symptomatisk eller progressiv splenomegali, systemiske symptomer (vekttap, nattesvette)
  • D
  • Pasienter <60–65 år anbefales interferon-a som førstevalg, hydroxyurea som andre valg, ruxolitinib som tredjevalg.
  • D
  • Pasienter >60–65 til 75 år anbefales hydroxyurea eller interferon-a som førstevalg, ruxolitinib som andrevalg.
  • Pasienter >75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg. Ved resistens /intoleranse mot dette, står valget mellom interferon, ruxolitinib, eller kombinasjonsbehandling (hydroxyurea-anagrelide, hydroxyurea- interferon-a). Intermitterende busulfan kan evt. anvendes, men gir økt risiko for sekundær AML  etter tidligere bruk av hydroxyurea.
  • Anagrelide har bare effekt på trombocytosen, og kan anvendes på denne indikasjonen, men da oftest i kombinasjon med andre medikamenter.
  • PREpmf (prefibrotisk myelofibrose)
  • Det er ikke holdepunkt for at behandling av prePMF gir forlenget overlevelse.
  • Pasientene bør risikostratifiseres som ET, og bruk av Albyl-E og cytoreduktiv behandling følger de samme retningslinjene.
  • Ved overgang til myelofibrose, blir behandlingen som for PMF.
  • PMF:
  • Allotransplantasjon er den eneste kurative behandlingen for PMF.
  • Det er konsensus for å vurdere allotransplantasjon hos ellers transplantable pasienter med PMF hvis leveutsiktene er mindre enn 5 år vurdert ut fra DIPSS eller DIPSS pluss.
  • B
  • For ikke transplantable pasienter er behandlingen symptomatisk, og må ta utgangspunkt i de aktuelle kliniske problemer.
  • Behandling av splenomegali og konstitusjonelle symptomer og/eller kontroll av trombocytose / leukocytose:
  • Hydroxyurea er første valg hos eldre pasienter som ikke er transplantasjonskandidater ved symptomatisk splenomegali, konstitusjonelle symptomer, og for å kontrollere trombocytose og leukocytose. 
  • B
  • Som for ET og PV anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter <60 år.
  • D
  • Interferon-a anbefales som førstelinjebehandling hos yngre pasienter som ikke er umiddelbare kandidater for transplantasjon. Pasienten bør være i den tidlige hyperproliferative fase av sykdommen uten avansert fibrose.
  • Ruxolitinib kan vurderes ved symptomatisk splenomegali eller konstitusjonelle symptomer hos pasienter som ikke har tilstrekkelig nytte av konvensjonell behandling med hydroxyurea eller interferon.
  • A
  • Anagrelide kan brukes ved symptomatisk trombocytose og intoleranse for andre konvensjonelle cytoreduktive medikamenter.
  • Behandling av anemi:
  • Monoterapi med androgener, prednison, danazol± prednison, thalidomid  ± prednison, lenalidomid ± prednison, og erytropoietin (særlig ved lavere EPO verdier <250) har effekt, men responsratene er mellom 15–25 % med responsvarighet 1–2 år. 
  • Erythropoietin anbefales som førstelinjebehandling ved anemi, men har liten effekt hos transfusjonstrengende pasienter.
  • B
  • Danazol (± prednison), hvis tilgjengelig, anbefales som alternativ førstelinjebehandling ved anemi.
  • B
  • Prednisolon anbefales ved Coombs positiv hemolytisk anemi.
  • B
  • Lavdose thalidomide og Prednisolon anbefales ved manglende effekt av erytropoietin eller danazol.
  • B
    11.3 Risikoklassifisering og behandlingsanbefalinger Grad

    Risikoklassifisering og behandling ved ET

  • Albyl E 75 – 100 mg daglig anbefales til høyrisiko ET pasienter, til lavrisiko ET pasienter med mikrovaskulære symptomer eller ved kardiovaskulære risikofaktorer, og kan vurderes hos lavrisiko JAK2 positive pasienter. Det bør ikke gis ved blodplatetall >1500 x109/L (eller >1000 og blødningssymptomer) eller andre kontraindikasjoner mot salicylat.
  • B
  • Cytoreduktiv behandling bør gis til alle pasienter over 60 år, ved tidligere trombotisk komplikasjon og ved blodplatetall >1500 x 109/L.
  • A

    og ved blodplatetall >1500 x 109/L.

    D
  • Blodplatetallet bør reduseres til under 400 x 109/L.
  • Man kan vurdere cytoreduktiv behandling ved lavrisiko ET hvor det er risikoøkende faktorer som JAK2V617F mutasjon, kardiovaskulære risikofaktorer, og leukocytose (særlig hvis økende). Cytoreduktiv behandling kan også vurderes ved mikrovaskulære komplikasjoner.
  • Hydroxyurea (HU) er det best dokumenterte behandlingsvalg ved ET,
  • A

    men det er påvist non-inferiority mot anagrelide i fase 3 studie (257). Det er ikke funnet noen sikker økt risiko for sekundær AML ved bruk av Hydroxyurea alene, men det anbefales tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter < 60–65 år. HU må ikke brukes ved graviditet eller om graviditet planlegges.

    D
  • Hos pasienter < 60–65 år anbefales derfor interferon-a  eller anagrelide som førstevalg, hydroxyurea som andre valg.
  • Hos pasienter i aldersgruppen 60/65 til 75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg, interferon-a  eller anagrelide som andrevalg.
  • Hos pasienter over 75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg, som andrevalg eventuelt kombinasjonsbehandling (hydroxyurea-anagrelide, hyrdoxyurea-interferon), som tredjelinje valg intermitterende busulfan.
  • Kombinasjonsbehandling kan være aktuell i alle aldersgrupper.
  • Risikoklassifisering og behandling ved PV

  • Venesectio anbefales for å holde hematokrit <45 %.
  • A
  • Albyl-E 75–100 mg daglig med mindre det foreligger kontraindikasjoner.
  • A
  • Adekvat behandling av kardiovaskulære risikofaktorer.
  • I tillegg til venesectio, bør cytoreduksjon gis ved tidligere trombose, og hos pasienter >60 år for å unngå trombose, uavhengig av blodplatetall, og ved blodplatetall > 1500 x 109/L for å unngå blødning og trombose.
  • C
  • I tillegg til venesectio, bør cytoreduksjon gis ved høyrisikosykdom. Behandlingsmålet er normalisering av perifere verdier.
  • C
  • Cytoreduksjon bør vurderes hos lavrisikosykdom ved dårlig toleranse for venesectio, symptomatisk eller progressiv splenomegali, systemiske symptomer (vekttap, nattesvette) eller kløe.
  • D
  • Hydroxyurea er det best dokumenterte behandlingsvalg ved PV.
  • A
  • Som for ET anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av HU hos pasienter <60–65 år. Hos pasienter <60–65 år anbefales derfor interferon-α som førstelinje behandling, hydroxyurea som andrelinje behandling, ruxolitinib som tredjevalg.
  • D
  • Hos pasienter i aldersgruppen 60–65 til 75 år anbefales hydroxyurea eller interferon-α som førstevalg, ruxolitinib som andrevalg.
  • Hos pasienter >75 år anbefales hydroxyurea som førstevalg. Ved resistens eller intoleranse mot dette, står valget mellom interferon, ruxolitinib, eller kombinasjons behandling (hydroxyurea-anagrelide, hydroxyurea- interferon-a, interferon- α + anagrelide). Intermitterende busulfan kan anvendes, men gir økt risiko for sekundær AML etter tidligere hydroxyurea behandling.
  • Anagrelide har bare effekt på trombocytosen, og kan anvendes på denne indikasjonen, men da oftest i kombinasjon med andre medikamenter.
  • Behandlingsvalg ved PMF

  • Allotransplantasjon: Det er konsensus for å vurdere allotransplantasjon hos ellers transplantable pasienter med PMF hvis leveutsiktene er mindre enn 5 år vurdert ut fra DIPSS eller DIPSS pluss.
  • B
  • For transplantable pasienter må DIPSS (pluss) vurderes jevnlig mtp progresjon og nødvendigheten av å henvise til transplantasjon.
  • For ikke transplantable pasienter er behandlingen symptomatisk, og må ta utgangspunkt i de aktuelle kliniske problemer.
  • Behandling av splenomegali og konstitusjonelle symptomer og/eller kontroll av trombocytose / leukocytose:
  • Hydroxyurea er første valg hos eldre pasienter som ikke er transplantasjonskandidater, og kan brukes ved symptomatisk  splenomegali og konstitusjonelle symptomer, og for å kontrollere trombocytose og leukocytose.
  • B
  • Som for ET og PV anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter <60 år. 
  • D
  • Interferon-a anbefales som førstelinjebehandling hos yngre pasienter som ikke er umiddelbare kandidater for transplantasjon. Pasienten bør være i den tidlige hyperproliferative fase av sykdommen uten avansert fibrose.
  • Jakavi (Ruxolitinib) kan vurderes ved symptomatisk splenomegali eller konstitusjonelle symptomer hos pasienter som ikke har tilstrekkelig nytte av konvensjonell behandling med hydroxyurea eller interferon.
  • A
  • Alternativ cytostatikabehandling kan ha effekt ved hydroxyurearesistens, f. eks cladribin.
  • Anagrelide kan brukes ved symptomatisk trombocytose og intoleranse for andre konvensjonelle cytoreduktive medikamenter.
  • Strålebehandling av milt kan gi symptomatisk bedring, med effekten varer kun 3–6 måneder. Strålebehandling kan anvendes mot symptomgivende ekstramedullær hematopoiese.
  • Splenectomi er indisert ved symptomatisk portal hypertensjon, medikament- refraktær betydelig splenomegali, og etablert transfusjonstrengende anemi, men har en perioperativ mortalitet på 5–10 %, og komplikasjoner oppstår hos ca 50 %.
  • Behandling av anemi:
  • Monoterapi med androgener, prednison, danazol± prednison, thalidomid  ± prednison, lenalidomid ± prednison, og erytropoietin (særlig ved lavere EPO verdier) har effekt, men responsratene er mellom 15–25 % med responsvarighet 1–2 år. 
  • Erythropoietin anbefales som førstelinje behandling ved anemi, men har liten effekt hos transfusjonstrengende pasienter.
  • B
  • Danazol (± prednison), hvis tilgjengelig, anbefales som alternativ førstelinjebehandling ved anemi.
  • B
  • Prednisolon anbefales ved Coombs positiv hemolytisk anemi.
  • B
  • Lavdose thalidomide og Prednisolon anbefales ved manglende effekt av erytropoietin eller danazol.
  • B
    [Toppen]