Forside   Myelomatose   Behandling  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Dobling av M-komponent i løpet av 2–3 måneder (minst 5 g/l)
  • Økning av serum M-komponent >10 g/l, urin M-komponent >500 mg/24t eller FLC >200 mg/l
  • Anbefalt behandling ved tilbakefall

    Tilbakefall >1–2 år etter HMAS:
  • Dersom nedfrossete stamceller.
    Ny HMAS.
    Dersom ikke nedfrossete stamceller.
    Ny høsting og HMAS kan forsøkes.
  • B
    Tilbakefall etter ikke-HMAS:
    HMAS bør overveies hvis pasienten er i passende alder og dette ikke er gjort.
    Ved skifte fins det flere alternativer, blant annet:
  • Hvis 1.linjebehandling IMID-basert:
    DaraVD, KarD, VCD, VD . Fra 2. Relaps og senere de samme pluss Dara, PanBD og PomD
  • Hvis 1.linjebehandling Velcade-basert:
    RD, KarD, TD, DaraRD*. Fra 2. Relaps og senere de samme pluss Dara, PanBD og PomD
  • Etter HMAS, hvis ny HMAS ikke er aktuelt:
    VCD, VD, RD, KarD, DaraVD
  • Se Felleskatalogtekst for dosering av kurer.
    DaraVD oppgis her i henhold til originaldokumentasjonen i 21 dagers sykluser () (241)
    Bortezomib 1.3 mg/kvm dag 1,4,8,11 syklus 1–8, deretter slutte
    Dara 16 mg/kg, 1 gang pr uke cyklus 1–3, hver 3 uke syklus 4–8,
    deretter hver 4 .uke
    Dex 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12
  • Tromboseprofylakse

    Tromboseprofylakse ved thalidomid, lenalidomid og pomalidomid:
  • Acetylsalicyl 75 mg. Hvis pasienten har ≥2 risikofaktorer eller hvis medikamentene kombineres med antracyklin, bør warfarin eller lavmolekylært heparin (enoxaparin 40 mg eller ekvivalent) brukes (236). Nye koagulasjonshemmere har ikke blitt testet i denne settingen.
  • B
    Vedlegg
     

    Progressiv sykdom defineres som 25 % økning av M-komponenten. Behandlingstrengende tilbakefall foreligger hvis det tilkommer CRAB-kriterier, nye eller økning av ekstramedullære myelomer eller et av følgende kriterier.

    • Dobling av M-komponent i løpet av 2–3 måneder (minst 5 g/l)
    • Økning av serum M-komponent >10 g/l, urin M-komponent >500 mg/24t eller FLC >200 mg/l

    Alle de godkjente medikamentene har effekt ved tilbakefall og kan brukes. Studiene gir oftest en rangering av de to behandlingsarmene i den gitte settingen. Behandling av myelomatose er imidlertid et prosjekt som strekker seg over  5–10 behandlingssekvenser. Studier av optimal rekkefølge av medikamentene som bør gis ved relaps 1, 2, 3 osv., fins ikke. Pasienter får gjentatte tilbakefall og bør i prinsippet få anledning til å prøve mange  medikamenter, også de gamle, fordi det er vanskelig å forutsi hvilket medikament som fungerer best.

    Utvalgt dokumentasjon

    VD > D* (235)

    lenD > D (236)

    PomD > D (237)

    Dara har effekt alene (238)

    KRD > RD (239;240)

    daraVD > VD (241)

    KD > VD (239)

    DaraRD > RD (242)

    IxaRD > RD (243)

     

    PanVD > VD (244)

    *> betyr at første regime har bedre PFS og ofte bedre OS

    Det fins i tillegg en lang rekke kombinasjoner som har vært publisert og som har effekt. Melfalan er fortsatt aktuelt og kan byttes ut med andre alkylerende agens som cyklofosfamid eller bendamustin, dexamethason kan byttes ut med prednisolon. Av og til kan enkle grep med bruk av cyklofosfamid gi effekt.

    IMIDs kan kombineres med proteasomhemmer. Også gjenbruk av tidligere resistent medikament kan virke, men dette er sjelden. Thalidomid kan prøves sent i forløpet når polynevopatibvirkninger ikke ødelegger for bruk av andre medikamenter. Det er svært vanskelig å gi detaljerte anbefalinger for disse situasjonene. Det kan ofte være fornuftig å konferere med universitetssykehus eller andre. Det er også viktig å ta stilling til når behandlingen skal stoppes i sluttfasen.

    Følgende aspekter har betydning for valg av behandling

    Pasientkarakteristika
    Alder
    Perfomance status
    Komorbiditet (organfunksjon, benmargsfunksjon, polynevropati mm.)
    Preferanse iv/sc versus tabletter

    Sykdomskarakteristika

    God prognose versus dårlig prognose (del17, t(4;14), ekstramedullær sykdom, kort remisjon, høy LD, R-ISS 3)

    Karakteristika ved behandlingen
    Progresjon pågående behandling
    Toksisitet
    Kort eller lang respons på tidligere behandling

    Det første spørsmålet vi må ta stilling til er om vi skal gjenta behandlingen eller skifte.

    Favoriserer å skifte behandling:
    Toksisitet av første regime
    Remisjon <1–2 år
    Andre høyrisikokriterier
    Relaps under pågående behandling

    Favoriserer å gjenta behandling:
    Indolent sykdom
    Remisjon >1–2 år

    Behandling av 1. relaps

    Dokumentasjonen for å gjenta behandlingen er sterkere for HMAS enn ikke-HMAS-pasienter (245). De fleste har lagrete stamceller til dette formål som bør brukes. 

    Hvis pasienten skal skifte behandling fins blant annet disse alternativene

    Hvis 1.linjebehandling har vært IMID-basert, kan det skiftes til en ikke IMID-holdig kombinasjon
    KarD, VCD, VD, DaraVD, DaraRD* Ikke utredet i nye metoder

    Hvis 1.linjebehandling har vært Velcade-basert, kan det  skiftes til en ikke Velcade-holdig kombinasjon
    RD,  KarD, TD, DaraRD* 

    Etter HMAS, hvis ny HMAS ikke er aktuelt
    VCD, VD, RD, KarD, DaraVD, DaraRD*

    Behandling av 2. relaps og senere

    De samme prinsippene gjelder. Hvis pasienten skal skifte behandling, kommer i tillegg Dara, PanBD og PomD som er godkjente for 2. relaps.

    Primært refraktær sykdom

    Med dette menes sykdom som ikke responderer på primærbehandling (SD eller PD). Behandlingsalternativene blir i prinsippet de samme som beskrevet ved tilbakefall.

    Plasmacellelukemi
    Primær plasmacelleleukemi er en sjelden og aggresiv variant av plasmacellesykdommen. Den er definert ved plasmacelletall >2 x 109/l eller plasmacelleandel av hvite blodlegemer >20 % i blod hos en pasient som oppfyller kriteriene for myelomatose, og som ikke har fått behandling tidligere. Forventet levetid er under 1 år. For denne pasientgruppen er det etablert en behandlingsstudie i NMSG i samarbeid med HOVON. Studiesentra i Norge er OUS, Haukeland sykehus og St Olavs hospital. Det anbefales å ta kontakt for aktuelle pasienter.

    Veiledende dosejusteringer ved benmargs- og nyresvikt

    Melfalan og cyklofosfamid ved benmargssvikt

    Nadirverdier (3 uker efter kur):
    Neutrofile < 0.5 x 109/l eller trombocytter < 50 x 109/l: Neste dose reduseres med 25 %.
    Neutrofile > 2 x 109/l og trombocytter > 120 x 109/l: Neste dose økes med 25 %.

    Før behandling:
    Neutrofile < 1.5 x 109/l og trombocytter < 100 x 109/l:
    Behandlingen utsettes en uke.

    Se Felleskatalog for andre medikamenter. G-CSF kan prøves.

    Melfalan, cyklofosfamid, thalidomid, bortezomib, bendamustin ved nyresvikt
    Melfalan 25–50 % reduksjon ved GFR 30–50 ml/min, 50–75 % reduksjon ved eGFR < 30 ml/min.
    Cyklofosfamid upresis rapportering i litteratur, 25–50 % reduksjon er anbefalt ved 25–75 % reduksjon av clearance.
    Thalidomid, bortezomib, bendamustin, carfilzomib og pomalidomid kan gis i full dose ved nyresvikt, men det er mindre erfaring ved alvorlig nyresvikt (GFR < 10 ml/min).