Forside   Myelomatose   Behandling  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad

Pasienter <ca 70 år

  • Pasienter <ca 70 år tilbys høydose kjemoterapi med autolog stamcellestøtte (HMAS) med mindre det foreligger kontraindikasjoner for dette (226).
  • Anbefalinger førstegangsbehandling <ca 70 år

    Induksjonsbehandling:
  • VCD  
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1, 4, 8, 11. (evidensgrad A)
    Cyklofosfamid 900mg/m2 hver 3. uke
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger 
  • VTD
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1, 4, 8, 11.
    Thalidomid 100 mg po daglig
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger 
  • VRD
    Bortezomib 1,3 mg/ m2 sc dag 1, 4, 8, 11.
    Lenalidomid 25 mg dag 1-14 fulgt av 7 dagers pause
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
  • Andre alternativer kan være aktuelle i spesielle situasjoner
    Peroral behandling:
  • Cyklofosfamid 500 mg po dag 1, 8 og 15
    Thalidomid 100 mg dgl.
    Dexamethason 40 mg po dag 1–4 og 9–12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 3 ganger.
  • B
    Ved nevropati:
  • Cyklofosfamid iv 1000 mg/m2 dag 1
    Dexamethason 40 mg po dag 1–4 og 9–12.
  • A
    Perifer stamcellehøsting:
  • Cyklofosfamid 2 g/m2 iv.
    Uromitexan 800 mg/m2 x 4 (uroproteksjon) samme dag som cyklofosfamid.
    G-CSF dag 4, pas <70 kg 300 µg, pas >70 kg 480 µg.
    Plerixafor kan brukes til pasienter med sterkt reduserte benmargsreserver.
    Stamcellehøsting når CD34+ celler > 20 x 106/l.
  • Høydosebehandling:
  • Melfalan 200 mg/m2
    Ved  < 30 ml/min reduseres Melfalandosen til 140 mg/m2.
  • A
    Vedlikeholdsbehandling:
  • Vi anbefaler lenalidomid vedlikeholdsbehandling etter HMAS til pasienter med standard risiko-sykdom. 
  • Autolog stamcellestøtte
  • Minimum 2,0 x 106 CD34+ celler/kg
  • Pasienter >ca 70 år

    Førstegangsbehandling > ca 70 år:
  • MPV
    Melfalan 0.25 mg/kg (max 25 mg) po dag 1–4
    Prednisolon 100 mg (samlet eller delt) po dag 1–4.
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas hver 5.uke inntil platåfase
  • A
    eller
  • RD
    Lenalidomid 25 mg dag 1–21, pause 7 dager
    Dexamethason 40 mg dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas hver 28. dag i 18 mnd (stanses før ved tilbakefall eller toksisitet)
  • A
    Alternativer som kan brukes hvis primæranbefalingen ikke kan følges.
  • VRD
    Bortezomib 1.3 mg/ m2 sc dag 1, 4, 8, 11*
    Lenalidomid 25 mg dag 1–14 fulgt av 7 dagers pause
    Dexamethason 20 mg po dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.
    Gjentas hver 21. dag, i alt 4 ganger
    *Doseringsskjema fra originaldokumentasjonen er oppgitt.
  • Vedlegg
     

    Behandlingsrelatert mortalitet ved HMAS er lav selv om bivirkninger kan være betydelige. Effekten av HMAS taper seg med årene. Aldersgrensen, enten man bruker nominell eller «biologisk» alder, er uskarp. 

    Behandlingen omfatter tre faser: 1) Induksjonsbehandling, 2) autolog stamcellehøsting og 3) HMAS. 

    Induksjonsbehandling og høsting

    Det er naturlig å bruke induksjonsbehandling som gir den beste responsen. I Norge har vi brukt bortezomib-cyklofosfamid-dexamethason (VCD). Kombinasjoner med CTD, VRD  VTD har også gitt utmerkete resultater. EMA-godkjenningen for bortezomib inneholder regimene VTD og VD, men ikke VCD eller VRD.
    I retningslinjene sidestilles VCD, VRD og VTD som induksjonsbehandling.
    Autolog stamcellehøsting bør foregå 3–4 uker etter induksjonsbehandlingen. Stamceller høstes fra perifert blod etter behandling med Cyklofosfamid iv og G-CSF gis fra 4. dag. 
    Ta stilling til om det skal samles stamceller til en eller to HMAS. Det høstes minimum 2 x 2.0 x 106CD34+ celler/kg kroppsvekt for to HMAS.

    HMAS
    Ved respons eller stabil sykdom etter induksjonsbehandling gis Melfalan iv. G-CSF kan gis fra dag 4 hvis man vil forkorte aplasifasen noen dager, men har ingen effekt på sykelighet og er ikke med i anbefalingen. Reinfunderte stamceller skal være minimum 2.0 x 106 CD34+ celler/kg kroppsvekt. 

    Dobbel (tandem) HMAS kan vurderes for pasienter med høyrisiko FISH som ikke oppnår CR.

    Vedlikeholdsbehandling etter HMAS. En meta analyse på 1208 pasienter med vedlikeholdsbehandling med lenalidomid etter HMAS ble publisert juli 2017 (227). Studien baserer seg på 3 randomiserte studier, 2 med placebokontroll og en uten. Denne viser median totaloverlevelse 86 måneder i placebo/observasjons-armen og >2 år lengre i behandlingsarmen og hazardratio 0.75 (0.63–0.90) p <0.001. I subgruppeanalysene er det usikker effekt i noen av de. Dette er mest uttalt hos pasienter med høyrisikokriterier (ISS 3, høy LD, dårlig prognose cytogenetikk, lav kreatinin clearance) som har en svak overvekt for kontrollarmen. Dette kan også forklare at overlevelseskurvene skiller seg først etter 4 år. Studien har også noen svakheter i form av ulik design og forskjellig «cross over» praksis. Effekten hviler først og fremst på den amerikanske studien (228). Imidlertid viser en stor engelsk studie samme resultater, men også effekt på høyrisikopasienter.  Det er økning av sekundære maligniteter i lenalidomidarmen, men dette slår ikke ut på dødeligheten. Det er farligere å ha myelomatose. Intensjonen i studien var behandling inntil progresjon. Pasienter sluttet imidlertid av ulike grunner og median tid på lenalidomid var 28 måneder. Studien viser at det er sannsynlig at lenalidomid vedlikehold etter HMAS bedrer totaloverlevelsen hos pasienter med ISS 1–2 (evidensgrad A), men dette er mer usikkert hos pasienter med ISS 3.
    På bakgrunn av studien anbefaler vi oppstart av vedlikeholdsbehandling med lenalidomid 3 måneder etter HMAS. Dosering 10 mg daglig. Hos pasienter med høyrisikokriterier er anbefalingen svakere. Dette styrkes av at lenalidomid også i andre studier har vist svakere effekt ved aggressiv sykdom.

    MPV
    MPV er sammenlignet med MP i randomiserte multisenterstudier som viste flere gode responser og økt EFS og OS i MPV-armen (224;225). 

    Bortezomib tåles godt uten dosereduksjon ved nyresvikt, har rask effekt og foretrekkes av mange ved akutt nyresvikt. Det er ikke gjort sammenlignende studier ved nyresvikt. Ved kronisk nyresvikt kan alle medikamenter brukes, men noen må dosereduseres.

    Lenalidomid/dexamethason (RD) er undersøkt i en randomisert studie med 1623 pasienter som ble randomisert til RD i 18 måneder, RD inntil tilbakefall eller MP med tillegg av thalidomid (MPT) (229;230). OS er økt i begge lenalidomidarmene i forhold til MPT og fremstår som et bedre alternativ både når det gjelder effekt og bivirkninger.

    RD med behandling i 18 måneder anbefales da dette er likeverdig med behandling til tilbakefall. Bortezomib er ikke sammenlignet med lenalidomid og disse behandlingene kan ikke rangeres.
    Det er publisert en fase 3 studie med 525 pasienter som ble randomisert til  VRD eller RD i ca 6 mnd etterfulgt av len/dex vedlikehold til alle (231). Studien inkluderte pasienter som var aktuelle for HMAS og de som ikke var aktuelle for HMAS (43 %). PFS var median 43 vs 30 mnd, HR 0.71 (0.57–0.91), p = 0.004 og OS var 75 vs 64 mnd, HR 0.71 (0.52–0.96), p = 003. Studien viser at VRD er bedre enn VD i denne settingen, men er vanskelig å bruke på europeiske forhold da over halvparten av pasientene i studien ville fått HMAS i Norge.

    Ved benmargssvikt:
    Dex 20 mg po samme dag som bortezomib
    Bortezomib 1.3 mg/m2 sc dag 1, 8, 15, 22
    Eventuelt med thalidomid 100 mg daglig (VTD) 

    Cyklofosfamid 150 mg/m2 po dag 1–4
    Prednisolon 100 mg dag 1–4

    Cyklofosfamid 1 g/m2 i.v. dag 1.
    Prednisolon 100 mg dag 1–4

    Gjentas hver 4. uke.

    Thalidomid 100 mg daglig
    Prednisolon 50 mg en gang pr uke (kan modifiseres)

    Ved alvorlig benmargssvikt:

    Dexametason40 mg dag 1, 8, 15, 22 osv.

    Andre alternativer

    MPT
    Melfalan 0.25 mg/kg (max 25 mg) po dag 1–4
    Prednisolon 100 mg (samlet eller delt) po dag 1–4.
    Thalidomid 100 mg daglig. Avsluttes 4 uker etter siste kur.
    Gjentas hver 6.uke inntil platåfase

    CTD (evidensgrad B)
    Cyklofosfamid 500 mg po dag 1, 8, 15 
    Thalidomid 100 mg po daglig.
    Dexametason 40 mg po dag 1, 8, 15, 22
    Gjentas hver 3. uke.

    MP
    Melfalan 0.25 mg/kg (max 25 mg) po dag 1–4
    Prednisolon 100 mg (samlet eller delt) po dag 1–4.
    Gjentas hver 6.uke inntil platåfase.

    Melfalan 0.18 mg/kg hver 4. uke har vært brukt i enkelte studier og er ekvivalent med 0.25 mg/kg hver 6. uke.

    Ved nyresvikt. Alle medisiner kan brukes med dosereduksjon. Thalidomid, bortezomib, bendamustin, carfilzomib, pomalidomid kan brukes uten dosereduksjon (begrenset erfaring ved eGFR < 10 ml / min / 1.73 m2). Ved akutt nyresvikt brukes oftest VD

    Høyrisiko myelomatose. Høyrisikopasienter basert på R-ISS kan overveie s for tandem HMAS