Forside  Symptomer og tilstander  Malign obstruksjon i mage-tarmkanalen  Tynntarm, tykktarm og endetarm  

Symptomer og tilstander

Malign obstruksjon i mage-tarmkanalen

Tynntarm, tykktarm og endetarm

Behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Valg av behandling er avhengig av pasientens ønsker og kliniske tilstand (alder, komorbiditet, ernæringsstatus, sykdomsstadium), funn ved supplerende undersøkelser (årsak til og nivå, antall og grad av obstruksjon) og aktuelle behandlingsalternativer.

Vurdering bør skje i et team av spesialister fra ulike fagområder (gastrokirurg, onkolog, palliativmedisiner, radiolog) og må også omfatte onkologiske behandlingsmuligheter.

Viktige faktorer for behandlingsvalg:

  • Mekanisk obstruksjon eller funksjonell årsak?
  • Hvilke intervensjoner er realistiske og gjennomførbare?
  • Hvilken prosedyre er den mest effektive og skånsomme?
  • Hvilken risiko er knyttet til en eventuell prosedyre?

Tilgjengelige behandlingsalternativer omfatter hele spekteret av intervensjoner fra åpen kirurgi til mini-invasive prosedyrer (endoskopi, intervensjonsradiologi). Indikasjonsstillingen krever en nøye avveining av risiko for uønskede følger av behandlingen mot forventet gevinst. Dette er spesielt viktig når behandlingsintensjonen er bedring av livskvalitet.

Kirurgi

Kirurgi inkluderer åpne og laparoskopiske inngrep: Anleggelse av stomi, bypass- operasjon og ev. reseksjon (evidensnivå C). Ved proksimal stomi bør gevinsten vurderes mot problemer knyttet til ”high output” stomi (>1000 ml sekresjon per døgn).
Dersom man bestemmer seg for et kirurgisk inngrep, skal pasienten ha optimal pre- og postoperativ behandling og pleie. Inngrepet bør gjøres elektivt av erfarne og interesserte kirurger.

Kontraindikasjoner mot abdominalkirurgi:

  • Pasienten ønsker ikke inngrepet
  • Redusert allmenntilstand
  • Uttalt karsinomatose og/eller ascites
  • Obstruksjon på flere nivåer
  • Kort forventet levetid
  • Andre faktorer som høy alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, utbredt malign sykdom
  • Tidligere palliative kirurgiske inngrep

Endoskopiske prosedyrer

  • Selv-ekspanderende metallstent (SEMS). Det er beskrevet en suksessrate på > 94 % for plassering av stent og en klinisk responsrate på vel 90 % (20) (evidensnivå B). En nylig publisert norsk multisenter studie viser signifikant forbedring av pasientenes opplevelse av obstruksjonssymptomer to uker etter stentbehandling, og signifikant forbedret opplevelse av generell helsetilstand (21) (evidensnivå B). Flertallet av colonstentene fungerte bra etter 3 måneder (78%) og 6 måneder (60%), med behov for median en re-intervensjon hos pasienter med stentokklusjon, de aller fleste som endoskopisk prosedyre (22) (evidensnivå B). Stenter kan tettes til av tarminnhold eller tumorinnvekst. Stentmigrasjon ses i forbindelse med tumorreduksjon som følge av onkologisk behandling og ved innvekst av tumor utenfra. Endoskopiske prosedyrer bør utføres under iv analgesi og sedasjon, og tolereres som regel godt.
  • Distale rectumtumores egner seg ikke for stenting
  • Endoskopisk behandling av blødninger eller tumor ved hjelp av Argon plasma koagulasjon
  • Endoskopisk Laserbehandling (tumorreduksjon)

Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)

PEG sonde kan gi en effektiv avlastning av mage-tarmkanalen ved høye obstruksjoner, men også hos pasienter der kirurgisk behandling ikke er aktuell (23) (evidensnivå C). PEG sonden kan erstatte naso-gastrisk sonde, som oppleves ubehagelig av de fleste. PEG gir dessuten mulighet for å drikke, og man kan også vurdere å gi medikamenter via PEG sonden.

Prosedyren utføres ved hjelp av gastroskopi i lett sedasjon og tåles godt. Ascites og/eller lokal tumorvekst omkring ventrikkel anses ikke lenger som absolutte kontraindikasjoner (24). Alternativ til endoskopisk anleggelse er perkutan gastrostomi som intervensjonsradiologisk prosedyre.

Medikamentell behandling ved malign tarmobstruksjon

Medikamentell behandling av malign tarmobstruksjon skal benyttes når intervensjonsbasert behandling ikke er indisert eller mulig, eller som adjuvans ved en prosedyre. Behandlingen retter seg hovedsakelig mot følgende symptomer:

  • Smerter
  • kvalme og brekninger
  • kolikk og sekresjon

Alle medikamenter gis parenteralt.

Smerter:
Kontinuerlig subcutan tilførsel av morfin i dosering tilsvarende 1/3-1/2 peroral døgndose er første valg. Alternativt kan fentanylplaster brukes (se retningslinjer for smertebehandling)

Kvalme:
Haloperidol 1-3 mg/d som sc infusjon initialt, kan økes til 5 mg/d. Alternativt levomepromazin sc 5-25 mg om kvelden eller som infusjon (ikke blandbart med morfin og butylskopolamin i pumpe). Metoclopramid er vanligvis kontraindisert på grunn av motilitetsstimulerende effekt.

Kolikk og væsketap/sekresjon:
Anticholinergica virker lindrende på kolikksmerter ved å redusere tarmenes peristaltikk og er første valg. Butylskopolamin 60 -120 mg/d i subcutan infusjon. Ved utilstrekkelig effekt gis octreotid, som lindrer kvalme og oppkast ved å hemme sekresjonen i mage-tarmkanalen; startdose 400-450 (µg/d, videre 200- 600 µg/d avhengig av respons. Octreotid kan ikke blandes med morfin og haloperidol i pumpe, gis derfor som sc injeksjon x 2-3, ev. i egen pumpe.

Behandling med morfin, haloperidol og butylskopolamin som kontinuerlig subcutan infusjon kalles gjerne ”ileuspumpe”.

Steroider kan ha effekt både på smerter, kvalme og ødem i tarmen og kan bidra til å redusere obstruksjonssymptomer. Deksametason i dose 8-16 mg/d gitt iv eller sc x 1-2. Dette kan også forsøkes i 1-2 døgn før man tar endelig stilling til kirurgisk behandling.

Behandlingsmål:

Målet med medikamentell behandling er å gi god lindring av smerter og kvalme, at pasienten kan drikke, har ingen eller få brekninger per døgn og klarer seg uten nasogastrisk sonde.

Væske og ernæring

Når obstruksjon oppstår hos pasienter i terminalfasen (siste leveuke), skal pasienten vanligvis verken ha væske eller ernæring parenteralt. For pasienter med noe lenger forventet levetid er det viktig å sørge for adekvat væskebehandling ved store væsketap fra tarmen. Denne pasientgruppen har imidlertid ikke nytte av parenteral ernæring. Hos pasienter med bedre prognose (eks ovarialcancer) kan parenteral ernæring gi god livskvalitet og forlenget levetid. Ved dårlig toleranse eller når pasientens sykdom forverres tross optimal behandling, trappes først parenteral ernæring og deretter væsketilførsel langsomt ned.