Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
Prosedyrer og verktøy
 

(Dette kapittelet er basert på Rikshospitalets metodebok)

En god oversikt med tabeller over mulige diagnoser ved ulike symptombilder i ulike aldre finnes i kap. 66 i Scriver´s «The metabolic and molecular bases of inherited disease», McGraw-Hill Inc., 2001 og litt enklere i Fernandes «Inborn metabolic diseases - diagnosis and treatment». Grovt kan metabolske sykdommer deles i tre ca. like store hovedgrupper:

Feil i syntesen eller nedbrytningen av komplekse molekyler

Denne gruppen er kronisk, oftest progressiv og stort sett uavhengig av diett. Nevrologiske symptomer er fremtredende. Det er ikke «metabolske kriser» med akutt derangert metabolisme, men ved f.eks. CDG syndrom og peroksisomale sykdommer kan likevel akutte forverrelser særlig av CNS symptomene sees. Ved mental retardasjon/forsinket utvikling uten progresjon eller tilleggsymptomer er det relativt sjelden at man finner en metabolsk årsak til symptomene. Det har dog vist seg at selv i denne gruppen finnes det en del pasienter med metabolsk sykdom, så en viss utredning (urin metabolsk screening, laktat og homocystein i blod og MR caput?) bør gjøres også her. Hvis derimot tilstanden er progredierende, flere søsken er affisert eller det er tilleggsymptomer (andre organer er affisert), bør man utrede nøye.

Lysosomale avleiringssykdommer

Utgjør den største gruppen (til sammen ca. 1:5-7000). Det finnes en rekke ulike typer. Debut er ofte i tidlig barnealder. Mistanke vekkes ved klinisk bilde med progressiv (nevrologisk) sykdom, spesielt utseende (avleiringspreg), forstørret lever/milt, funn ved MR caput etc. Barnenevrologene er sentrale og barnet bør tilsees av øyenlege.

Diagnose

Noen ganger sees vakuoliserte lymfocyter (se etter dette i blodutstryk), og man kan se avleiringer i lever, milt, benmarg osv. ved mikroskopi. Fordi disse store molekylene i mindre grad skilles ut i urinen, er det et betydelig antall av disse sykdommene som ikke blir plukket opp med vanlig urin til metabolsk screening, men visse grupper (for eksempel mucopolysakkaridose (MPS) 1 og 2 og andre MPS´er) kan dog påvises i urin. Rikshospitalet gjør også dette, men Neurokemiska laboratoriet (Hus V3, Sahlgrenska sjukhuset, 43180 Møldal, tlf 46 31 3432415, kfr. Dr. Jan-Eric Mansson) er spesiallaboratorium for analyser på lysosomale avleiringssykdommer og gjør mer detaljerte urin og CSF analyser. Endelig diagnose stilles oftest ved enzymanalyse i leukocytter eller fibroblaster.

Behandling

Noen få tilstander kan behandles med benmargstransplantasjon. Det er nå en rivende utvikling innen enzymsubstitusjonsbehandling, og dette er nå «rutine» ved Gaucher, Fabry og til dels MPS1 (Hurler) og på forsøksstadiet ved bl.a. Pompe, noen andre MPS´er og Nieman Pick. Det finnes også andre behandlingsprinsipper (substrathemning ved Gaucher).

Peroksisomale sykdommer

Varierer betydelig i alvorlighetsgrad og symptomer fra den svært alvorlige Zellweger som debuterer ved fødselen med neuronale migrasjonsforstyrrelser/misdannelser i CNS, uttalt muskulær hypotoni, kramper, dysmorft Downlignende ansikt, leverpåvirkning, polycystiske nyrer og skjelettforandringer til sent debuterende X-bundet adrenoleukodystrofi.

Diagnose

Screeningprøven for mange av de peroksisomale sykdommene er kvantitering av ultralange fettsyrer (C26) i serum. C26 øker ved peroksisomopatier fordi fettsyren normalt metaboliseres i peroksisomene. Analysen gjøres ved Seksjon for Biokjemisk Genetikk (SBG), avd. for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet, ofte analyseres fytansyre samtidig. Ved alvorlige peroksisomale sykdommer gir også ofte vanlig metabolsk screening av urin mistanke om sykdommen. Neurokemiska laboratoriet (Hus V3, Sahlgrenska sjukhuset, 43180 Møldal, tlf 46 31 3432415, kfr. Dr. Jan-Eric Mansson) gjør ytterligere spesialanalyser (plasmalogener etc).

Congenital Disorders of Glycosylation, CDG syndrom

Feil i glykosylering av en rekke proteiner kan gi symptomer fra de fleste organsystemer; selv om nevrologiske symptomer dominerer. Bl.a. sees motoriske problemer (hypotoni, ataxi, lillehjerne hypoplasi), forsinket utvikling, skjeling, dysmorft utseende, lipodystrofi med «fettputer» på hoftene, inverterte brystvorter, cardiomyopati og perikardvæske, koagulasjonsforstyrrelser, lever og tarmpåvirkning og hypogonadisme hos kvinner. En undergruppe (CDG 1b) gir kun alvorlige GI symptomer og er den eneste CDG som foreløpig kan behandles (med mannose tilskudd).

Diagnose

Screeningprøven (ikke 100 % sensitiv) er måling av carbohydrate deficient transferrin (CDT) i serum. Analysen av CDT gjøres på Seksjon for Biokjemisk Genetikk, RH. Mange andre laboratorier har en annen metode som er beregnet på alkohol overforbruk. CDG er en stor og voksende sykdomsgruppe og CDT bør analyseres på bred indikasjon ved uklare nevrologiske symptomer og alvorlige GI symptomer inkludert leverproblematikk.

Cholesterol syntesedefekter

Man har de senere år funnet en rekke defekter i syntesen av cholesterol. Disse er årsaken til flere ulike symptombilder, ofte med dysmorfologi/medfødte misdannelser. Ved Smith Lemli Opitz (SLO) syndrom sees en rekke misdannelser (syndaktyli av 2 og 3. tå, genitalmisdannelser, dysmorfe trekk) og forsinket utvikling. SLO skyldes defekt i siste trinn i cholesterolsyntesen (7 dehydrocholesterol reductase). Antatt hyppighet 1 : 60 000. Terapeutiske forsøk ved SLO pågår.

Diagnose

Cholesterol er oftest lav. Seksjon for Biokjemisk Genetikk, RH utfører analyse på 7-dehydrocholesterol som er øket ved SLO. Også andre steroler kan undersøkes på RH (desmosterol, lathosterol).

Sykdommer med forgiftningsbilde

Manglende effekt av et enzym gir opphopning av metabolitter før det metabolske blokket. Disse metabolittene kan være toksiske og gir et «forgiftningsbilde». Dette gjelder defekter involvert i aminosyre/protein metabolismen (organiske acidurier, urea-syklusdefekter, aminoacidopatier) og karbohydratmetabolismen (galaktosemi/hereditær fruktoseintoleranse). Fettsyreoksidasjonsdefektene (se 3a) har også mange likheter med dette forgiftningsbildet. Disse tilstandene kan gi akutte symptomer så tidlig som 8–24 timer (vanligvis noen dager) etter fødsel til senere i livet, og/eller vise snikende utvikling av symptomer (som PKU). Residiverende akutte symptomer, såkalt metabolske kriser (se under), kan sees. Symptomer opptrer når den begrensede kapasiteten til omdanning av en eller flere aminosyrer, fettsyrer, sukkerart eller lingende blir overskredet; enten fordi tilførselen i dietten er for stor eller mer vanlig fordi endogen katabolisme fører til høy omsetning av aminosyrer eller fettsyrer. Symptomene presenterer seg derfor særlig ved situasjoner som øker endogen katabolisme (sult, infeksjoner etc.) Dette gjelder både ved debut og ved senere dekompensering (metabolsk krise). Etter fødselen inntrer normalt en katabol fase før full ernæring er etablert. Senere sees katabolisme ved infeksjoner/feber (spes. gastroenteritter), vaksinasjoner, redusert næringsinntak av alle årsaker. Sykdom kan også utløses ved overgang fra et næringsmiddel til et annet, typisk ved overgang fra morsmelk til kumelk (som inneholder mer protein), endring til mat med fruktose etc.

Ved organiske acidurier (som propionsyreemi, methylmalonsyreemi) er hovedfunnet metabolsk acidose med økt anion gap. Vanligvis er ketosen uttalt. Ketoacidose hos nyfødt gir sterk mistanke om organisk aciduri. Barnet hyperventilerer, og bevistthetsnivå er påvirket i varierende grad. Pancytopeni (spes. trombocytopeni og leukopeni) kan være fremtredende og dette disponerer for blødning og infeksjon. Leveren er affisert og kardiomyopati kan foreligge ved metabolsk dekompensering. Ammoniakk kan være økt (sjelden over 500 µmol/l). Hypoglykemi er vanlig, men også hyperglykemi kan ses.

Ved urea-syklus defekter er nevrologiske symptomer (metabolsk encefalopati) hovedfunn. Irritabilitet, spisevegring, oppkast og hyperventilering vil ved de alvorlige former raskt følges av økende bevissthetstap og koma. Glutamin i spinalvæsken øker før ammoniakk i blod som også raskt kan øke til over 1000 mmol/l. Unntaksvis er barnet i koma ved ammoniakkverdier under 500 mmol/l. Respiratorisk alkalose i initialfasen er ofte en viktig nøkkel til diagnosen. Leveren er ofte forstørret og leverenzymene forhøyet. Metabolsk acidose kan opptre sent i forløpet. Det eksisterer også såkalt «late onset»/milde former av urea-cyklus defekter hvor symptomatologien kan være mindre uttalt og mer uspesifikk (adferdsavvik etc).

Galaktosemi
affiserer ca. 1 : 50 000. Mangel på enzymet galaktose-1-fosfat uridyl transferase fører til opphopning av galaktose og galaktose-1-fosfat. Et barn som er friskt ved fødselen blir i løpet av noen dager til få uker økende sykt med vekttap, spiseproblemer, oppkast, diare, hypotoni og letargi. Prolongert ikterus (mye ukonjugert) er typisk. Barnet utvikler leversykdom med koagulasjonsforstyrrelser, lav albumin og acites samt påvirket nyrefunksjon. Sepsis (E. Coli) er vanlig. Katarakt kan sees tidlig. Diagnosen sannsynliggjøres ved å analysere urinprøve tatt mens barnet får melk. Urinprøven kan lokalt analyseres mhp reduserende substans, men mange medikamenter kan gi falsk positivt resultat. Urinen må sendes til metabolsk screening, og her vil man se et karakteristisk mønster (hvis barnet fikk laktose når prøven ble tatt). Når prøven er tatt må melk og erstatninger med melk seponeres. Diagnosen verifiseres med enzymanalyse i erythrocytter, eventuelt med mutasjonsanalyse (to mutasjoner er vanligst i Norge). Behandlingen består i en livslang melk- og melkeproduktfri diett. Tidligere ble det også anbefalt å unngå innmat, belgvekster, nøtter og noen frukt/ grønnsaker. Disse matvarene inneholder imidlertid så lite galaktose i forhold til kroppens endogene produksjon (12–25 mg/kg/døgn) at dette ikke lenger anbefales. Kun melk og melkeprodukter skal unngåes. De akutte symptomene forsvinner raskt med melkefri (laktosefri) diett. Imidlertid utvikler mange av barna senere komplikasjoner, og disse synes ikke relatert til tidspunkt for behandlingsstart eller behandlingsintensitet. Særlig vanlig er språkforstyrrelser, forsinket utvikling og hos de fleste jentene ovarialsvikt (primær eller sekundær). Motoriske forstyrrelser og osteoporose kan også sees. Barn med galaktosemi må følges regelmessig av barnelege og klinisk ernæringsfysiolog med kunnskap om og interesse for galaktosemi samt av øyelege. PP tjenesten lokalt bør tidlig involveres og barnet bør vurderes ved behov eller senest i 3–4 års alder. Ved 10 års alder må alle piker henvises til barneendokrinolog (det er ofte behov for hormonsubstitusjon fra 12–13 års alderen). Fra England er det publisert anbefalinger for oppfølging ved galaktosemi (Walter J et al, Recommenations for the management of galactosemia. Arch Dis Child, 1999;80:93-96)

Smågruppesenteret ved Rikshospitalet kan kontaktes for bl. a. informasjonsmateriell (tlf. 23 07 53 40). Kontakt også Forening for galaktosemi, kontaktperson Rudi Bonafede.

Spesialisert diettbehandling i samråd med klinisk ernæringsfysiolog er sentral ved disse tilstandene med forgiftningsbilde. Prinsippet for diettbehandlingen er å redusere inntaket av stoffet/stoffene som kroppen ikke kan metabolisere normalt, og å tilføre nok kalorier fra nedbrytbare kilder. I akutte faser må katabolisme unngåes ved bruk av SOS regime (se under). Ved feil i omsetningen av en eller flere aminosyrer brukes ofte spesialtilpassede aminosyreblandinger uten den eller de aminosyrene som må unngåes. Mengden naturlig protein (med alle 20 aminosyrer) i dietten justeres etter hva pasienten tåler. Til sammen gies nok aminosyrer/protein til å sikre normal vekst. Behandlingen krever hyppig oppfølging med måling av aminosyrer i plasma etc.

Diagnose

Stoffene skilles ut i urinen, og diagnosen vil derfor som regel kunne stilles med urin til metabolsk screening. Det er dog noen forbehold!

Urinprøve under akutt sykdom

Noen sykdommer viser typisk bilde bare i den akutte fasen. Det er derfor svært viktig at urinprøven taes under akutt sykdom.

Ureasyklus defekter

Diagnostikk av ureasyklus defekter krever analyse av amoniakk i blod og av aminosyrer i plasma i tillegg til urinprøve til metabolsk screening. Urea syklus defekter er ikke svært sjeldne og tidlig behandling er essensielt for å unngå hjerneskade. Amoniakk må derfor måles tidlig i forløpet ved enhver akutt encephalopati av ukjent årsåk; både hos nyfødte og hos større barn; gutter og jenter. Mistanken skjerpes ved hyperventilasjon/respiratorisk alkalose (pCO2 3–4 kPa) uten metabolsk acidose.

Nonketotisk hyperglycinemi

Diagnosen nonketotisk hyperglycinemi krever analyse av aminosyrer i plasma og CSF (tatt samtidig). Sykdommen opptrer med nevrologiske symptomer (kramper, hikke, coma) hovedsakelig hos nyfødte.

Feil i energiproduksjonen

Disse sykdommene gir oftest symptomer fra energikrevende organer som hjerne, hjerte, skjelettmuskel og lever, men også andre organer affiseres.

Fettsyrenedbrytningsdefekter

(feil i omsetningen av fett, inkluderer MCAD, VLCAD, LCHAD, MTP og diverse defekter i carnitincyklus).

Et hovedfunn er hypoketotisk hypoglykemi (inadekvat ketogense ved lavt blodsukker; manglende/ lave ketoner i urin, høy ratio mellom frie fettsyrer og beta-hydroxybutyrat i plasma). Encefalopati grunnet hypoglykemi og/eller opphopning av fettsyreintermediater er vanlig. NB! koma kan foreligge med normalt blodsukker (f.eks. ved MCAD). Kardiomyopati og rytmeforstyrrelser er viktige funn ved defekter i nedbrytning av langkjedede fettsyrer, men ses også ved organiske acidurier. Myalgi kan være uttalt, og CK forhøyelse sees tidlig ved dekompensering. Leveraffeksjon er vanlig, og en del tilfeller som tidligere fikk diagnosen Reye syndrom hadde nok en fettsyreoksidasjonsdefekt. Retinitis pigmentosa, perifer nevropati og laktacidose sees ved noen av defektene. Moderat sekundær hyperammonemi er vanlig ved metabolsk dekompensering. Noen tilfeller debuterer som plutselig uventet død/«SIDS».

Diagnose

Urinprøve tatt under akutt sykdom gir oftest diagnosen. Analyse av acylcarnitinmønsteret i EDTA plasma er mer følsomt, og vil vanligvis vise patologi også i «god fase». Seksjon for Biokjemisk Genetikk, RH utfører slike analyser. For øvrig er det viktig at man måler frie fettsyrer, betahydroxybutyrat (ketonlegeme) samt fri og total carnitin. Gjør alltid stix på ketoner i urinen. Manglende ketoner i urinen ved hypoglykemi/langvarig faste-redusert næringsinntak gir mistanke om fettsyreoksidasjonsdefekt (eller ketonlegemesyntese defekt).

Langtidsbehandling

En del av tilstandene kan i stor grad diettbehandles. Ved feil i forbrenning av langkjedet fett brukes en diett basert på MCT fett og rikelig karbohydrat. Ved MCAD (medium chain feil) trengs vanligvis ingen spesiell diett (unngå mye kokos som er eneste naturlige mat med mye MCT fett). For begge tilstandene er det svært viktig å unngå faste. Nattlig ernæring eller kveldsmåltid med langsomt absorberbar karbohydrat i form av ukokt maisstivelse (Maizena) kan være nødvendig, dessuten SOS regime ved akutt sykdom, se under. Carnitin behandling brukes en del, men praksis varierer betydelig. Det er usikkert om MCAD trenger carnitin i stabil fase (men de skal alltid ha det ved dekompensering, se under). Ved defekt i nedbrytningen av langkjedet fett kan lavdose carnitin gies i stabil fase (men ikke ved dekompensering, se under). Uansett må carnitin nivåene i serum følges (gjøres bl.a. ved RH) og substitusjon gies ved behov.

Respirasjonskjededefekter («mitokondriopatier»)

Dette utgjør en stor og voksende gruppe (til sammen minst 1 : 7000). De kan gi varierte symptomer fra de fleste organsystemer, men med hovedvekt på energikrevende organer som CNS og muskel og til dels hjerte, øyne og lever. Bildet varierer fra letal fulminant laktacidose hos nyfødte (tross acidose og hypotoni er de oftest våkne og ikke så dramatisk/toksisk syke initialt som organiske acidurier) til øyenmuskelpareser hos eldre. Utredning med tanke på respirasjonskjededefekter vil derfor ofte gjøres som en del av en bred screening hos et barn med alvorlig systemsykdom, særlig ved alvorlig nevrologisk sykdom med uklar diagnose. Nevrologiske symptomer som kan gi mistanke om mitokondrielle symptomer er f.eks. hypotoni, dystoni, dårlig kontakt, forsinket utvikling, kraftig epilepsi, synsforstyrrelser. Symptomene kan være langsomt progredierende eller anfallsvise. Øyenaffeksjon inkl. retinitis pigmentosa og øyenmuskelparese er hyppig og barnet bør henvises til øyenlege. Lever, skjelettmuskel, hjertet, pankreas, tarm, nyre, benmarg etc kan være affisert alene eller i kombinasjoner. Hvis bare ett perifert organ er affisert alene, er det vanskelig å fatte mistanke, men hvis mer enn ett organsystem er affisert, dvs ved tegn til alvorlig ukjent systemsykdom må mitokondriell sykdom alltid mistenkes.

Diagnose

  • Laktat er vanligvis forhøyet i blod og CSF og dette er «screeningprøven»!
  • Blodprøve: Verdien kan variere og flere prøver bør taes ved sterk mistanke. Prøve bør taes både fastende og 1 time etter måltid. Samtidig med laktat skal det taes blodsukker, S/B og ev. pyruvat (til beregning av ratio, dette er særlig viktig hvis laktat er forhøyet for å skille ulike former fra hverandre). Prøven er svært følsom for feil i prøvetakingen f.eks. stase/stress som gir forhøyet verdi, og prøven bør derfor helst taes fra venflon (>1 time etter innleggelse). Verdien påvirkes også av matinntak og fysisk aktivitet. En forhøyet «tilfeldig» prøve må alltid kontrolleres i riktig tatt prøve før man tillegger den noen vekt. Acidose sees i noen tilfeller, men man kan ha betydelig forhøyet laktat uten acidose.
    Diff.diag. ved laktacidose: En betydelig forhøyet laktatverdi er oftest sekundær, enten til vevshypoksi eller sjeldnere til annen metabolsk sykdom. Redusert perifer sirkulasjon, enten pga. hjertefeil/hjertesykdom eller hypovolemi/generell sykdom er mye vanligere enn respirasjonskjededefekter og særlig hos nyfødte må dette undersøkes nøye inkl. ekko av hjertet.
  • Spinalvæske: Analyse av laktat (og ev. pyruvat) i spinalvæske er viktig ved nevrologiske symptomer; laktat i blod bør analyseres samtidig som CSF laktat. Ved nevrologisk sykdom og normal spinal-laktat er sjansen for mitokondriopati liten (men ikke utelukket).
  • Arbeidsbelastning av underarmsmuskel kan brukes som screeningtest ved mistanke om mitokondriemyopati. Pasienten klyper sammen et dynamometer med 40 % av maksimal kraft og venøs O2-metning måles før og etter belastning. Pasienter med mitokondriell myopati har en mindre % vis nedgang i O2-metning enn friske personer. Testen er enkel å gjennomføre forutsatt at barnet kan samarbeide om å klype sammen hånddynamometeret. Undersøkelsen er vist å ha god diagnostisk sensitivitet. Utføres ved Klinisk Kjemisk avdeling, UNN.
  • Genetiske undersøkelser: Analyse av sykdomsfremkallende mutasjoner er et komplisert felt i rask utvikling. Hos barn skyldes respirasjonskjededefektene oftere mutasjoner i kjernekodede subenheter enn i mitokondrielt DNA, men dette er ikke absolutt og mitokondrielle mutasjoner/feil sees også hos barn. De senere årene har man funnet en rekke mutasjoner i kjerne-gener som koder for ulike proteiner knyttet til respirasjonskjeden, dels i assembly gener som SURF 1 og dels i gener som koder direkte for subenheter i respirasjonskjedekompleksene. Analyse av utvalgte mutasjoner i mitokondrielt DNA samt analyse av delesjoner/rearrangementer gjøres ved de fleste
    genetiske laboratorier i Norge (inkl. Seksjon for Biokjemisk Genetikk, RH). Senteret i Nijmegen (se kap. 1.3 "Hudbiopsi til dyrking av fibroblaster og muskelbiopsi") er blant de ledende også på genetisk diagnostikk av respirasjonskjededefekter.
  • Fibroblastkultur (se kap. 1.3 "Hudbiopsi til dyrking av fibroblaster og muskelbiopsi") kan brukes i diagnostikk av en rekke genetiske sykdommer inkludert en del mitokondriopatier. Seksjon for Biokjemisk Genetikk, RH analyser aktiviteten av pyruvat dehydrogenase og cytokrom c oksidase i fibroblaster og vev (PDH også i blod). Dette erstatter imidlertid ikke undersøkelse av muskelbiopsi fordi mange defekter ikke uttrykkes i fibroblaster.
  • Muskel biopsi. Ved mistanke om mitokondriell sykdom (forhøyet laktat, typisk klinikk), er muskelbiopsi inklusive analyse av resp. kjede aktiviteten den beste undersøkelsen, kfr. kap. 1.3 "Hudbiopsi til dyrking av fibroblaster og muskelbiopsi"

Laboratoriet i Nederland har stor erfaring i både utførelse og tolkning av mitokondrieundersøkelser på frosne biopsier. Imidlertid kan bare enzymatiske undersøkelser av kompleksene gjøres i frossen biopsi. Funksjonelle undersøkelser av samlet funksjon som O2-forbruk og ATP-produksjon kan kun utføres i fersk biopsi som således gir en mer fullstendig undersøkelse. Hvorvidt man alltid bør satse på fersk biopsi fra starten er dog omdiskutert, hvis ikke pasienten bor nær et sted hvor dette kan gjøres.

I Tromsø (UNN) er det nå etablert et tilbud innen biokjemisk undersøkelse av mitokondriefunksjon basert på metoder utviklet ved Huddinge i Stockholm. De kan måle den integrerte funksjonen ved å måle evnen til ATP-produksjon med ulike substrater, og de har oppsett for å måle Kompleks I+III, kompleks II+III og Kompleks IV. Metoder for å måle aktivitetene til kompleksene I, II og III separat er under utvikling. Se for øvrig kap. 1.3 "Hudbiopsi til dyrking av fibroblaster og muskelbiopsi".

Behandling

Generelt må det sies at behandlingen hjelper lite og at prognosen er dårlig. En viss behandling bør dog prøves. Nyfødte med acidose som ikke lar seg korrigere kan eventuelt behandles (forbigående) med dichloroacetat. Dette preparatet er potensielt toksisk og er ikke registrert. Man gir for eksempel 50 mg/kg x 2 po i 3 doser, deretter 25 mg/kg x 2. Lactacidose hos en nyfødt kan skyldes biotin responsiv multippel carboxylasedefekt og man bør prøve biotin 5–10 mg x 2 po.

For øvrig kan det gies Coenzym Q10 (30–60 mg x 2 po), Tiamin (vit. B1) (50–100 mg x 2 po) og ev. Riboflavin (50–100 mg x 2 po). Riboflavin er imidlertid intenst gult og virker sjelden. Visse sentra prøver langtidsbehandling med kreatin tilskudd til større barn (særlig for muskelsymptomer). Første 10 dager gies 100 mg/kg x 3 po, deretter 15–20 mg/kg x 3.
Dersom defekt av pyruvat dehydrogenase eller kompleks 1 mistenkes, bør man gi en diett med sterkt øket fettinnhold (ketogen) diett.

Glykogenoser

Mange typer, men de viktigste i pediatrien gir hepatomegali, forhøyede leverenzymer, vekstretardasjon og varierende grad av hypoglykemitendens til dels etter meget kortvarig (3–5 timer) faste. Det finnes også glykogenoser som gir hovedsakelig skjelettmuskelsymptomer eller affeksjon av hjertet (og blandingsformer). Pompe: (glykogenose type 2) er en lysosomal avleiringsssykdom. Den finnes i flere alvorlighetsgrader inkl. infantil, letal form. Her sees alvorlig hypertrofisk cardiomyopati, leveraffeksjon og muskulær hypotoni (som forårsaker respirasjonsbesvær, surkling og infeksjoner).

Diagnose

Glykogenoser sannsynliggjøres ved mikroskopi av leverbiopsi/muskelbiopsi. Det finnes 4 typer glykogenose hos barn med lignende symptomer med leveraffeksjon og hypoglykemitendens, men med ulik enzymfeil og til dels ulik diettbehandling og prognose (type I, III, VI og IX). Disse kan til dels skilles ved ulike belastningsprøver, alternativt kan blodprøve sendes til enzymanalyse (Dr Ying Foo, email: fooy@gosh.nhs.uk. Adresse: The Enzyme laboratory, Dept. of Chemical Pathology, Great Ormond Street Hospital, Great Ormond Street, London WC1N 3JH, Tel (44) 020 7242 9789 ext. 2509/2440, Fax (44) 020 7404 6191). Be om «glycogen storage screen»; det koster ca. £ 200. Vurder enzymanalyse i den primære leverbiopsien (enzymet som er defekt ved type I kan bare måles i levervev); dvs tenk før biopsien taes. Ved leverbiopsi der det kan være aktuelt med biokjemiske undersøkelser (inkl. enzymanalyse), bør en ekstra bit pakkes raskt i «gladpack» (for å hindre uttørring) og fryses ved -70 gr. C.

Behandling

Hovedprinsippet er å holde blodsukkeret normalt og rimelig stabilt. Det har vist seg at dette bedrer den generelle prognosen i betydelig grad. Sonde/gastrostomi og kontinuerlig nattlig ernæring eller ukokt maisstivelse (maizena) om kvelden kan brukes.