Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere

(Dette kapittelet er basert på Rikshospitalets metodebok)

Mange av sykdommene med forgiftningsbilde kan opptre med akutte alvorlige symptomer (akutt metabolsk dekompensering, metabolsk krise). En slik metabolsk krise kan sees bl.a. ved glutarsyreuri, MSUD, propionsyreemi, methylmalonsyreemi, isovaleriansyreemi, urea cyklusdefekter og fettsyreoksidasjonsdefekter. Initial akuttbehandling ved metabolsk krise ved disse sykdommene følger relativt enkle prinsipper. kfr. Rikshospitalets metodebok for barn > 3md. for detaljer. Metabolsk krise sees ikke ved tilstander med mer kronisk forgiftning (som PKU). Ved galaktosemi og hereditær fruktoseintoleranse gir ikke endogen katabolisme frigjøring av substrat, og ved disse tilstandene er det kun høyt inntak som gir toksisk effekt.

Behandlingen for de fleste sykdommene er prinsipielt lik. Infeksjon og/eller faste gir katabolisme med nedbryting av kroppens eget protein og fett. Selv banale infeksjoner kan gi store problemer. Ved tvil om tilstanden hos et barn med kjent metabolsk sykdom, skal det derfor startes opp med et «SOS regime» (se under) med seponering av vanlig mat (= protein og ev. fett) og oppstart av glukosepolymer po. Hvis barnet bare fortsetter å kaste opp, eller tilstanden forverres (sløvt, fjernt barn som er «blank i øynene»), må det innlegges. Legen må vurdere væskebalanse, elektrolytter og syre/ base og gi nødvendige tilskudd/justeringer. Metabolsk acidose med pH < 7,0–7,1 er uheldig og må bufres forsiktig (Tribonat eller bikarbonat) hvis ikke den korrigeres spontant med øvrig behandling. Det er særlig ved respirasjonskjededefekter at acidosekorreksjon er nødvendig.

Alvorlig metabolsk krise kan ligne diabetisk ketoacidose med dehydrering. Det er risiko for hjerneødem, hjertesvikt og hyponatremi ved overhydrering, men stort sett tåles rikelig væsketilførsel. Rikelig væske bør derfor gies da god diurese øker utskillelsen av toksiske metabolitter. Ved gastroenteritt må rehydreringsvæske gies samtidig med glukose polymer/glukose iv. (Glukosepolymer kan blandes i Gem, husk å korrigere for sukkerinnhold i Gem´en).

Aggressiv intensivmedisin øker katabolismen, og selv når barnet kommer inn delvis derangert hjemmefra etter å ha mislyktes med SOS regime, kan det være grunn til å prøve kontinuerlig sonding i et stille, mørkt rom først. Sondingen må da avbrytes 15–30 min hver 3. time for å sjekke for ventrikkelretensjon.

Katabolismen vises ved ketonuri (unntatt ved fettsyreoksidasjonsdefekter) og øket utskillelse av urinstoff i urinen. Fallende ketonuri (og fallende urinstoff i urinen) viser effekt av behandlingen.

Sepsis er ikke sjelden hos disse barna. Let alltid etter infeksjonsfokus og vær liberal med CRP, blodkultur og antibiotika. Pasienter med organiske acidurier kan få pankreatitt som kan være vanskelig å skille fra de vanlige allmennsymptomene med oppkast etc. Akutt hjertesvikt/kardiomyopati kan også sees.

Behandlingen følger tre prinsipper

  1. Stopp tilførselen av det pasienten ikke kan metabolisere og gi nok kalorier fra nedbrytbare kilder (for å hindre katabolisme av kroppseget protein og fett)
    Det langt viktigste tiltaket er tilførsel av store mengder glukose, enten po som i glukosepolymer (Semper Energi, Maxijul, Fantomalt) (se SOS regime under), som iv glukose eller dels po/iv. Regn på mengden, du må bruke minst 12–15% glukose med rimelig store volum for å oppnå nok kcal. (karbohydrater gir 4 kcal/g, fett 9 kcal/g, protein ca. 4 kcal/g). Hos nyfødte tilstrebes et kalori-inntak på ca. 120 kcal/kg/døgn, hos småbarn ca. 80–100 kcal/kg/døgn.
    Husk tidlig tilskudd av elektrolytter for å unngå hyponatremi/hypokalemi. Overvæsking er sjelden et problem; de er ofte dehydrerte når de kommer og nyresvikt er ikke vanlig (obs kardiomyopati særlig ved fettsyrenedbrytningsdefekter og propionsyreemi og hjerneødem ved MSUD). Eneste unntak til «glukose er alltid bra» er respirasjonskjededefekter og særlig pyruvat dehydrogenasemangel, hvor laktacidosen kan forverres av glukose (og ketogen diett er «riktig»). Følg derfor laktat. For å få gitt nok glukose kan man i blant trenge CVK og insulinbehandling (0,05–0,2 IE/kg/time) selv om det oftest går greit uten (noen mener ekstra insulin uansett er lurt). Det er viktig at et høyt blodsukker ikke medfører at man reduserer tilførselen, men at man heller gir insulin hvis blodsukkeret blir altfor høyt. Man ønsker uansett et noe forhøyet blodsukker (6–10 mM) for å stimulere endogen insulinsekresjon da dette effektivt bremser katabolismen (særlig lipolyse). Glukose, laktat, S/B og Na/K må følges hyppig. Ernæringen kan suppleres med fett dersom fettsyrenedbrytningsdefekt er usannsynlig. Ernæringen kan suppleres med protein/aminosyrer dersom organiske acidurier/ ureasyklus-defekter er usannsynlig.
    Uansett tilstand skal ernæringen suppleres med protein senest etter 48 timer på glukose. Initialt gis ca. 0,5 g protein/kg/døgn, økende til minimum 1 g/kg/døgn i løpet av de neste 2 døgn. Protein kan gis iv i form av f.eks. Vamiolac eller Pedamix (0,6 g amino syrer tilsvarer 0,5 g protein) eller po som morsmelk eller sondemat. Les på pakken og regn ut hvor mye løsning som gir 0,5 (eller 0,6) g/kg. Morsmelk har 0,9–1 g/100 ml.
    Så snart pasienten tåler det bør man gradvis gå over til enteral ernæring, tilpasset diagnosen. Ved kvalme/oppkast kan ondansetron (Zofran) brukes.
     
  2. Detoksifisering
    Rikelig væske for adekvat diurese er viktig.
    Dialyse/hemofiltrasjon kan være nødvendig, for eksempel hvis amoniakk stiger > 400 microM og ikke svarer på annen behandling. Peritoneal dialyse er mindre effektivt, utskiftningstransfujon stort sett minst effektivt.
    L-carnitin 100 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 3–4 doser, ev. 200 mg/kg/døgn i.v fordelt på 4 doser gies ved mistanke om organisk aciduri eller defekt i nedbrytning av mellomlange fettsyrer (MCAD). NB Carnitin kan være uheldig ved akutt metabolsk krise ved defekt i nedbrytingen av langkjedet fett (LCHAD/VLCAD). Carnitin po aborberes kun i begrenset grad (< 10–20%), og store doser tåles ofte ikke pga. diare. Ved alvorlig dekompensasjon må derfor iv carnitin brukes.
    L-arginin (ev. citrullin), phenylbuturat og benzoat brukes ved mistanke om urea-syklus defekt, kfr. Rikshospitalets metodebok.
  3. Stimulere eventuell restaktivitet av enzymet med store doser vitamin (kofaktor)
    Medfødte stoffskiftesykdommer som debuterer i første leveuke er svært sjelden vitamin-responsive (NB! biotinresponsiv multiple carboxylase defekt kan debutere i første leveuke). Dersom sykdommene er vitaminresponsive kan vitamintilskudd imidlertid redde liv. Uansett er vitamintilskudd tilnærmet ufarlig.

    Vitamin B12 Depot    1 mg gis i.m. (dag 1 og dag 3)
    Biotin    10–20 mg/døgn p.o.
    Riboflavin (vit. B2)    50–100 mg/døgn p.o.
    Tiamin (vit. B1)    50–100 mg/døgn p.o. eller i.v.
    Pyridoxin (vit. B6)    50 mg x 2 (gis ev. ved kramper) p.o eller i.v.

    Dessuten carnitin på vid indikasjon.
    Biotin Kapsler med 10 mg biotin kan tillages av apoteket, RH (kapselinnholdet kan tas ut, blandes i vann og gis i sonde. Svaneapoteket i Moss lager slike kapsler).
    L-carnitin infusjonskonsentrat 200 mg/ml og mikstur 100 mg/ml leveres av apoteket, RH. Biocarn 300 mg/ml og Carnitor (Orphan Drugs) er registrerte (og dyrere) preparater.
    Pyridoxin (vit. B6) Pyridoxin inj.væske 50 mg/ml kan også gis p.o. Leveres av apoteket, RH. Ved visse tilstander må pyridoxal fosfat brukes.
    Riboflavin (vit. B2) Riboflavin mikstur 30 mg/ml, max. kons. som kan lages er 40 mg/ml. Holdbar 6 md. Oppbevares i romtemperatur beskyttet mot lys. Leveres av apoteket, RH.
    Tiamin (vit. B1) Tiamin inj.væske 25 mg/ml kan også gis p.o. Leveres av apoteket, RH
    Vitamin B12 Depot dvs hydroxycobalamin inj.væske 1 mg/ml. Leveres vel av alle apotek.
    NB Cyancobalamin kan IKKE brukes.

Behandling og prøvetagning ved kjent metabolsk sykdom

kfr. Rikshospitalets metodebok for detaljer og flere tilstander. Pasienter med kjent metabolsk sykdom bør ha et oppdatert behandlingsskjema i journalen og dessuten ha en kopi med seg.

Organiske acidurier/aminoacidopatier

(propionsyremi, methylmalonsyremi, MSUD, glutarsyreuri type I, isovaleriansyremi o.a.)

Blodprøver

Hb, Na, K, Ca, S/B, blodsukker, CRP, hvite m/diff, trc, ALAT, ASAT, bilirubin, albumin, amylase, ammoniakk, laktat, kreatinin, urinstoff, carnitin, aminosyrer, troponin. Stix urinen på ketoner! Urin til metab. screening.
Ved propionsyreemi er amoniakk den mest følsomme parameter på dekompensering.

Akutt behandling

Glukose 12–20 % og Intralipid 20 % gies iv. Ev. insulininfusjon. Elektrolytter tilføres.
L-carnitin 100 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 3–4 doser eller 200 mg/kg/døgn i.v. delt i 4 doser.
Ved propionsyremi og methylmalonsyremi gis også metronidazol (Flagyl) i standard doser po.
(tarmbakterier produserer ca. 20–30 % av propionsyre-poolen). Det er også viktig å unngå obstipasjon (dvs lang transitt-tid), gi ev. laktulose.
Ved isovaleriansyremi gis glycin 250 mg/kg/døgn fordelt på 4–8 doser po eller iv.
(glycin binder isovaleriansyre og komplekset har høy renal utskillelse).
Ved MSUD anbefales det å gi (fortsette med) tilskudd av spesialernæringen (Maxamum/Maxamaid el lign.; dvs aminosyreblanding uten de tre forgrenede aminosyrene som pasienten ikke tåler) hele tiden også når pasienten er syk (ev. kontinuerlig med sonde). Dette for å ha nok «ufarlige» aminosyrer slik at de «farlige» kan bygges inn i protein og således bli borte fra blodet. I tillegg skal MSUD pasienten også ha rikelig med karbohydrater/energi/væske (SOS regime) som andre pasienter. Ved MSUD kan det bli nødvendig å supplere med isoleucin og valin dersom disse aminosyrene synker betydelig hurtigere enn leucin (høy leucin/isoleucin ratio hemmer anabolisme). Hyppige målinger av plasma aminosyrer er derfor nødvendig under behandlingen av MSUD.
For alle tilstander: Vitamintilskudd er avhengig av kjent responsivitet. Se for øvrig over.

Defekter i nedbrytning av langkjedede fettsyrer

(VLCAD, LCHAD, mitokondrielt trifunksjonelt protein-MTP )

Blodprøver

Hb, Na, K, Ca, S/B, blodsukker, CRP, hvite m/diff, trc, ALAT, ASAT, bilirubin, albumin, CK, CK-MB masse, myoglobin, troponin, ammoniakk, laktat, kreatinin, urinstoff, carnitin. Urin til metabolsk screening.
CK og myoglobin er trolig de mest følsomme parametre på dekompensering.

Akuttbehandling

Glu 12–20 % gies sammen med aminosyrer (Pedamix eller Vaminolac), for eksempel tre deler Pedamix og en del glukose 20 %. Dersom peroral ernæring er mulig gis 10% av energien som medium chain triglycerider - MCT (dvs reduseres fra vanligvis ca. 20 %), 75–80% gies som karbohydrater og 10–15 % som protein/aminosyrer. Carnitin skal nok ikke gies.

Defekter i nedbrytning av mellomlange fettsyrer

(medium chain acylCoA dehydrogenase – MCAD)

Blodprøver

Som langkjedet.

Akuttbehandling

Tilstreb et kalori-inntak på ca. 80–100 kcal/kg. Dersom peroral ernæring (glukosepolymer, se SOS regime under) ikke er mulig, brukes intravenøs behandling med glukose og aminosyrer. Gi alltid carnitin 100–200 mg po/iv delt i fire doser. Iv ved alvorlig dekompensering.

«Elektiv» innleggelse i sykehus

I blant blir barn med kjent metabolsk sykdom innlagt i sykehus for undersøkelser eller inngrep i narkose. Dette krever faste før, under og etter. Standard regimer med faste i 4–8 timer og deretter barneblanding/glu 5 % er helt utilstrekkelige. Ved organiske acidurier, urea cyklus defekter og fettsyreoksidasjonsdefekter må 12–1 5% glukose med elektrolytter gies med en gang fasten starter, og fortsette til barnet er helt våkent og spiser vanlig. Man ønsker et litt høyt blodsukker (6–10). Ved glukogenoser er målet kun et normalt blodsukker, og umiddelbar oppstart av glukose 10% med elektrolytter, 4 ml/kg/time (100 ml/kg/d) er oftest nok. Blodsukker må måles hyppig hos alle.

SOS regime – ernæring ved metabolsk krise

Gjelder sykdommer med risiko for metabolsk krise inklusive:

  • Fettsyrenedbrytningsdefekter
  • Glutarsyreuri
  • Glykogenoser (skiller seg ut. Målet er kun å unngå hypoglykemi, ingen øvrig derangering)
  • Isovaleransyreemi
  • MSUD
  • Propionsyreemi-Methylmalonsyreemi
  • Urea syklus defekter og andre

Infeksjon, ofte kombinert med lite matinntak og ev. oppkast fører til katabolisme, og ved en del medfødte stoffskiftesykdommer kan dette gi en alvorlig metabolsk dekompensasjon. For å unngå dette må barnets vanlige kost seponeres og isteden må barnet gies et SOS ernæringsopplegg. Målet er å gi tilstrekkelig med energi, og redusere produksjon av toksiske metabolitter fra endogen proteinnedbrytning og fettsyrenedbrytning.
SOS opplegget er det samme for alle tilstander. Fettemulsjoner kan gies i tillegg for å få gitt mer energi (ikke ved fettsyrenedbrytningsdefekter), men dette tolereres ofte ikke like bra, og brukes i praksis lite. Unntaket er at det kan være lurt å fortsette med en viss tilførsel av MCT fett ved defekter i nedbrytningen av langkjedet fett (VLCAD, LCHAD, mitokondrielt trifunksjonelt protein-MTP) f.eks. halvparten av vanlig mengde.
Karbohydratkonsentrasjonen i SOS regimet og mengde væske gis ut fra barnets alder. Alt for mye karbohydrater, dvs ytterligere konsentrert enn nedenfor angitt, vil lett føre til for høy osmolaritet, forsinket ventrikkeltømning, oppkast, diaré og således forverre tilstanden.
Væsken gis med 2–3 timers mellomrom eller kontinuerlig via ernæringspumpe, både dag og natt. Dette regimet starter som regel i hjemmet. Dersom barnet kaster opp kontinuerlig, ikke får i seg væsken eller blir påvirket/sløv, må barnet innlegges i sykehus.

Praktisk gjennomføring av SOS opplegget

  1. Barnets vanlige kost seponeres, fremfor alt alle matvarer som inneholder protein.
  2. Barnet skal ha «SOS blanding» med glukosepolymer (Semper Energi, Maxijul eller Fantomalt).

SOS blandingen gies hver 2–3 time DAG OG NATT!

Alder Glukosepolymer konsentrasjon Energi
(kcal/100 ml)
Mengde (døgn)
0–6 md. 10 g glukosepolymer per 100 ml vann 40 150–200 ml/kg
6 md.–1 år 10 g glukosepolymer per 100 ml vann 40 120–150 ml/kg
1–2 år 15 g glukosepolymer per 100 ml vann 60 95 ml/kg
2–6 år 20 g glukosepolymer per 100 ml vann 80 1200–1500 ml
6–10 år 20 g glukosepolymer per 100 ml vann 80 1500–2000 ml
10 år – 25 g glukosepolymer per 100 ml vann 100 2000 ml


Det er ofte nødvendig at en ernæringssonde legges raskt ned og sukkervæsken gis kjapt i anbefalt mengde og hyppighet. Blandingen kan også gis kombinert sonde/drikke dersom barnet klarer å drikke noe. Ev. som kontinuerlig drypp.
Til større barn kan glukosepolymer gis i saft eller brus, men da må mengden justeres slik at den totale karbohydrat mengden blir uendret dvs som angitt ovenfor.
F.eks 100 ml brus (Solo, Cola) gir 10 g karbohydrater (NB! inneholder fruktose fra sukrose i brusen). Hvis man til 100 ml brus tilsetter 5 g glukosepolymer, gir det 15 g karbohydrater/100 ml. Hvis man tilsetter tilsetter 10 g glukosepolymer, gir det 20 g karbohydrater/100 ml, etc.

NB!! SOS blandingen må ikke gis alene over lenger tid, den er ikke et fullverdig næringsmiddel og etter 24–48 timer skal den vanlige kostens protein gradvis introduseres.

1. dag av introduksjon av protein gis 1/4 av barnets anbefalte proteininntak når frisk.
2. dag » 1/2 » »
3. dag » 3/4 » »
4. dag » full mengde » »



Noen mener proteinmengden bør økes raskere, og hvis barnet kommer seg raskt bør dette hvertfall gjøres. Ved glykogenoser og fettsyrenedbrytningsdefekter, kan protein reintroduseres så snart barnet er i form til å fordøye det.

Råd til foreldre

De bør prøve å huske tre trinn:

  1. Dersom de er usikre på om barnet viser første tegn på sykdom (blek, sløv, irritabel), gis «SOS blanding» som forebyggende. Følg med barnets utvikling de første 1–4 timer.
  2. Dersom barnet virker kjekkere igjen, fortsett med vanlig kost
  3. Dersom barnet ikke ser ut til å ha blitt bedre eller ser dårligere ut startes full SOS behandling, all vanlig mat seponeres, og SOS blandingen gis i 24–48 timer. Deretter introduseres den vanlige maten over 2–4 dager.
  4. Dersom barnet ikke tåler SOS blandingen (f.eks. ikke vil drikke, kaster opp), blir sløv eller uansett hvis barnet ikke viser tegn til bedring etter 24–48 timer, skal barnet til sykehus.