3.1 Screening for prostatakreft i den generelle befolkningen

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Konklusjon:

Det er evidens for at systematisk PSA-basert screening og tidlig påvisning av prostatakreft kan redusere prostata-spesifikk dødelighet. Det er hittil ikke evidens for at totaloverlevelsen forbedres (evidensgrad A).

På grunn av betydelig overdiagnostisering, og overbehandling med konsekvens for pasientens livskvalitet, anbefales ikke populasjonsbasert screening. Dette er i overenstemmelse med anbefalingene fra EAU og fra US Preventive Services Task Force

Ett stort og økende antall symptomfrie norske menn gjennomgår PSA-testing, hvilket sterkt bidrar til økningen i insidens av prostatakreft i Norge.

Økt informasjon til norske menn om fordeler og ulemper av PSA-testing vil gi et bedre grunnlag for deres beslutning om å la seg teste eller ikke. Det er utarbeidet en revidert brosjyre for allmennleger og pasienter med informasjon om PSA-testen.

Anbefalinger Grad
Arbeidsgruppen anbefaler ikke at det innføres et organisert screeningsprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatacancer. D
Ved en generell helsesjekk bør fordeler og ulemper med PSA testing diskuteres inngående med pasienten. PSA-test kan tilbys pasienten på individuell basis, men skal ikke tas uten at pasienten er fullt informert om fordeler og ulemper. D

Massescreening defineres her som undersøkelse av asymptomatiske menn for prostatakreft. Slik screening skjer innenfor rammene av et organisert program, der resultatene samles inn systematisk.

Forutsetninger for at masseundersøkelser skal tas i bruk (61):

  • Sykdommen må utgjøre et viktig helseproblem for samfunnet
  • Sykdommen må kunne oppdages ved en test før den gir symptomer

Det er viktig å være klar over at denne testen ikke stiller noen diagnose, men sorterer tilsynelatende friske personer i to grupper: de som sannsynligvis har sykdommen og de som sannsynligvis ikke har den. De som sannsynligvis har sykdommen må utredes videre slik at en endelig diagnose kan stilles.

Det må finnes en behandling for tidlig oppdaget sykdom, slik at tidlig diagnose gir bedre leveutsikter for pasienten. Helsevesenet må ha kapasitet til å behandle alle som får en diagnose i en masseundersøkelse på en god måte

Motstykket til masseundersøkelser er opportunistisk screening, Denne form for screening er initiert av pasienten selv og/eller hans lege. Det primære endepunkt for begge typer screening er todelt:

  1. Reduksjon i dødelighet ved prostatakreft.
  2. Ingen reduksjon av livskvalitet 

Screening for prostatakreft er fortsatt et kontroversielt tema både i Norge, EU og USA. Tidligere var hovedgrunnen for dette mangel på evidens for at PSA-basert screening for prostatakreft kunne redusere dødeligheten av prostatakreft. I 2009 ble de første oppfølgingsdata fra ERSPC-studien (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) publisert,, som viste en moderat reduksjon i dødelighet av prostatakreft i screening-gruppen, sammenlignet med kontrollgruppen (62). Samtidig ble oppføgingsdata fra den nordamerikanske screeingstudien PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial) publisert som ikke viste overlevelsesgevinst (63). PLCO-studien er imdlertid beheftet med flere svakheter (Bias) som reduserer dens kvalitet og konklusjon.

Syv europeiske sentra deltok i ERSPC studien. 182 160 tilfeldig utvalgte menn mellom 50-74 år ble invitert til å delta, og randomisert til enten PSA-screening hvert 4. år (hvert 2. år i Gøteborg/Sverige), eller som kontrollgruppe uten PSA screening. Indikasjon for biopsi var initialt PSA >4 ng/ml, senere endret til PSA >3 ng/ml.

Den første overlevelsesanalysen i 2009 var basert på 162 243 menn mellom 55 og 69 år. Ved median oppfølging på 9 år var prostatakreft påvist hos 4,8% i kontrollgruppen og 8,2% i screening-gruppen, en økning på 71%. Død av prostatakreft var 20% lavere i screening-gruppen (95% CI, 2-35). Imidlertid var den absolutte forskjellen i død av prostatakreft bare 0,7 død per 1000 menn, hvilken innebærer at 1410 menn måtte screenes ca 2 ganger over en periode på 9 år for å forhindre 1 død av prostatakreft. Videre, prostatakreft ville måtte diagnostiseres hos 48 menn for å forhindre 1 død av prostatakreft. PSA screening medførte ikke reduksjon i total dødelighet, og heller ikke redusert død av prostatakreft blant menn i aldersgruppene 50-54 år og 70-74 år.

Dersom man korrigerer for kontaminasjon i kontrollgruppen (dvs PSA-måling i kontrollgruppen) vil den relative reduksjon av død av prostatakreft som følge av screening økes til 31%. Imidlertid er ”post hoc” analyser av  denne type ikke anbefalt, pga økt risiko for ”bias” sammenlignet med ”Intention-to-treat” analyser (64).

Data fra Gøteborg-armen av ERSPC studien har vist en større reduksjon i risiko for død av prostatakreft hos PSA-screenede menn i aldersgruppen 50-64 år med median 14 år oppfølging: 44% relativ risikoreduksjon (95% CI, 18-61). Dette korresponderer med at 293 menn må screenes, og at 12 menn må diagnostiseres for å hindre 1 død av prostatakreft (65).

Resultater fra ERSPC-studien, basert på 11 års oppfølgingstid ble nylig publisert i N Eng J Med (66). Der var nå 21% relativ reduksjon i dødelighet av prostatakreft i screening-gruppen sammenlignet med kontrollgruppen, med 29% reduksjon hvis man justerer for noncompliance (p=0.001). Ratio for død av prostatakreft 10-11 år etter randomisering var 0.62 (p=0.003). I hele studiegruppen måtte 936 menn inviteres til screening og 33 måtte diagnostiseres med prostatakreft for å forebygge et dødsfall av screening, etter 11 års oppfølgingstid. Det var fortsatt ingen signifikant forskjell i totaldødelighet mellom screeningsgruppen og kontrollgruppen. Det var en tydelig tendens til større reduksjon i relativ dødelighet av prostatacancer i screeninggruppen sammenholdt med kontrollgruppen med økende observasjonstid (38% reduksjon etter 11 år).

I kontrast til den europeiske ERSPC-studien, viste den nordamerikanske PLCO-studien ingen reduksjon i dødelighet av prostatakreft ved PSA screeining etter en median oppfølging på 7 år. PLCO-studien randomiserte 76 693 menn i aldersgruppen 55-74 år. Intervensjonsgruppen fikk utført årlig PSA testing og digital rektal eksplorasjon i henholdsvis 6 år og 4 år, og ble sammenlignet med en kontrollgruppe uten screening. På diagnosetidspunkt hadde prostatakreft i screeninggruppen lavere T-stadium og lavere Gleason score enn kontrollgruppen. Flere faktorer i PLCO-studien kan være årsak til de manglende forskjellene mellom screening- og kontroll-gruppen: 40% av mennene hadde tatt PSA før studiestart, kort oppfølgingstid (median 7 år), høy andel (>50%) av PSA-testing i kontrollgruppen, samt lav andel (40%) av mennene i screening-gruppen i med PSA >4 ng/ml fikk utført prostatabiopsi (67).

Matematiske modeller estimerer at 23-42% av prostatakreft som oppdages som følge av PSA screening, er overdiagnostisert,. Dette er basert på estimert forventet levetid ved diagnose og estimert sjanse for at sykdommen skal gi kliniske symptomer fra prostatakreft, uten PSA screening (68).

PSA screening ved prostatakreft har ikke vist gevinst i total overlevelse. ERSPC-studien har imidlertid vist at PSA screening reduserer risiko for død av prostatakreft. Basert på resultatene fra Gøteborg-armen av ERSPC med 14 års oppfølging, synes reduksjon i død av prostatakreft som følge av PSA screening å forsterkes med økende observasjonstid.

Gevinsten av redusert dødelighet av prostatakreft må veies opp mot potensielle negative effekter av overdiagnosisering og komplikasjoner av behandling, som urinlekkasje, ereksjonssvikt og dysfunksjon i tarm.