Forside  5 Diagnose og utredning   5.2 Utredning for prostatakreft ved vannlatingsplager  

5 Diagnose og utredning

5.2.1 Påvisning av prostatakreft

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

De viktigste indikasjoner for prostatabiopsi er funn ved rektal eksplorasjon DRE, og/eller forhøyet serum konsentrasjon av PSA. Diagnosen stilles ved funn av kreft i biopsier fra prostata eventuelt i TUR-P resektat.

Digital rektal eksplorasjon (DRE)

De fleste svulster finnes i den perifere sone av kjertelen og hvis de er store nok vil de være palpable ved DRE. Enkelte former for prostatakreft gir i liten grad forhøyet PSA verdi, slik at DRE fortsatt er en viktig undersøkelse.

Prostata-spesifikt antigen (PSA)

Målingene av PSA-nivå har revolusjonert evnen til å stille prostatakreftdiagnosen på et tidlig stadium (102). PSA er en kallikrein-lignende serin protease som produseres nesten utelukkende i epitelcellene i prostata. For praktiske formål er PSA organspesifikk, men ikke cancerspesifikk, og man kan finne forhøyede verdier ved godartet prostataforstørrelse (BPH), prostatitt og andre ikke-ondartede tilstander. PSA nivå, som en uavhengig variabel, er en bedre prediktor på prostatakreft enn mistenkelige funn ved DRE eller TRUS (103).

Det finnes mange kommersielt tilgjengelige test kits for PSA-målinger, men ingen felles internasjonal standard (104). Nivået av andre tumor-markører, som prostata sure fosfataser (PAP), gir ingen tilleggsinformasjon for å stille diagnosen prostatakreft om de måles i tillegg til PSA (105). Det er nødvendig å definere en grenseverdi for PSA som indikerer den største sjansen for prostatakreft (106). Den kumulative 7-års risiko for å få diagnosen innenfor et screening program basert på PSA målinger var 34% for menn med PSA verdier mellom 3 og 6 ng/ml; 44% for dem  med PSA verdier mellom 6 og 10 ng/ml og 71% for dem med PSA verdier høyere enn  10 ng/ml (107).

Insidensen av ikke-palpabel prostatakreft øker ved høye serum-nivå av PSA. Der finnes ikke noen generelt akseptert nedre cut-off grense for PSA, selv om >4,0 ng/ml er blitt brukt i mange studier. Hos yngre menn, mellom 50-66 år, påviste man prostatakreft hos 13,2% i PSA-området 3-4 ng/ml; den største delen av disse cancerene ble bedømt til å være klinisk signifikante (108). Noen forfattere har til og med foreslått lavere cut-off verdier for PSA, og likevel hatt en relativ høy prosent med prostatakreft (109). Observasjonen at mange menn kan ha prostatakreft til tross for lave PSA-verdier er blitt understreket av resultatene fra en ny ”US prevention study” (110). Frekvensen av prostatakreft sammenholdt med serum PSA hos 2950 menn i placebo-armen og med normal PSA-verdier vises i Tabell 3. Aldersspredningen ved biopsi var 62-91 år.

PSA nivå (ng/ml)

Risiko for prostatakreft

0-0,5

0,6-1

1,1-2

2,1-3

3,1-4

6,6%

10,1%

17,0%

23,%

26,9%

Tabell 3: Risiko for prostatakreft sammenholdt med lave PSA verdier

PSA = prostata-spesifikt antigen

Det er beskrevet flere modifikasjoner av serum PSA-verdiene, i håp om å kunne forbedre spesifisitet og sensitivitet av s-PSA i diagnostikk av tidlig prostatakreft og i oppfølging etter behandling. Flere studier har imidlertid vist kun marginale gevinster av disse modifikasjonene i forhold til s-PSA alene, og har derfor fått begrenset praktisk anvendelse. De mest anvendte modifikasjonene er:

PSA hastighet (=PSA velocity; =PSAV) (111)

PSA endring i serum over tid

PSA hastighet >0,75 ng/ml/år indikerer prostatakreft

Etter radikal prostatektomi: preoperativ PSAV >2 ng/ml er assosiert med signifikant økt prostatakreft- spesifikk dødelighet (112)

Ulempen er at man trenger minst 3 målinger over et lengre tidsrom

PSA doblings tid (113)

PSA doblingstid (PSADT) er den tiden det tar at PSA verdien dobler seg. Doblingstiden kalkuleres etter formelen PSADT = log2 x dT/(logB-logA) der A er første måling og B siste måling. Det er vanlig å bruke kalkulatorer som man finner på internett. En mye brukt kalkulator finner man på web siden til Memorial Sloan-Kettering Medical Center (http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PsaDoublingTime.aspx).

Lang PSADT (>3 år) kan være en god indikator på prostatakreft med god prognose, og blir derfor benyttet i oppfølgingen av pasienter som har valgt ”aktiv oppfølging” (”active surveillance”) ved prostatakreft.

Ved biokjemisk residiv etter radikal prostatektomi er kort postoperativ PSADT assosiert med redusert overlevelse. Definisjon av kort PSADT (3-10 måneder) varierer fra studie til studie.

f/t PSA (=Fri/total PSA; =prosent fri PSA)

Antall unødige biopsier kan reduseres med 20% dersom grenseverdi på 0,25 (25%) benyttes.

Dersom f/t PSA <0,10 og total s-PSA 4,0-10,0 finner man prostatakreft i >50% av mennene (114)

PSAD (=PSA tetthet; =”PSA density”) (115)

s-PSA dividert på totalt prostatavolum.

PSAD >0,15 øker spesifisiteten for deteksjon av prostatakreft, og reduserer dermed antall biopsier.

Tolkningen kompliseres av variasjon i målt prostatavolum.

PSA-TZ (=PSA tetthet i overgangsonen) (116)

Kan øke spesifisitet og sensitivitet, men har fått liten praktisk anvendelse.

Alder-spesifikt s-PSA-nivå (117)

Høyere referansegrensen av s-PSA med økende alder anvendes lite i den praktisk kliniske hverdag, da andre PSA-former har vist større nytteverdi.

Isoformer av PSA (cPSA, proPSA, BPSA, iPSA) benyttes lite i praktisk klinisk urologi (118-120).