Forside  5 Diagnose og utredning   5.3 Patologisk-anatomisk diagnostikk  

5 Diagnose og utredning

5.3.3 Mikroskopisk undersøkelse og diagnose

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Gleason gradering

Mer enn 40 år etter at Gleason gradering ble tatt i bruk er dette fortsatt en av de viktigste prognostiske faktorer ved prostatakarsinom. Den norske patologforening anbefalte landets patologilaboratorier å erstatte WHO gradering med Gleason gradering i 2001 siden denne korrelerer bedre til prognose (162-164). Denne gradering rapporteres som Gleason score som er summen av den dominerende/primære grad og sekundære grad eks Gleason score 3+4=7. Gleason gradering er blitt kritisert på grunn av lav reproduserbarhet (165), men senere modifiseringer og bedre definering av Gleason grad 3 og 4 vil kunne øke reproduserbarheten (166;167). De nasjonale anbefalingene er basert på konsensuskonferanse i regi av International society of urological pathologists (ISUP) i  2009 og senere anbefalinger (168-170).

Nålebiopser

Type vev/representativitet angis.
Histologisk subtype angis iht WHO klassifikasjon 2004 (155;156).

Gradering: Gleason grad og score angis for hver nålebiopsi. Den dominerende (primære) grad angis alltid først deretter sekundær grad eks. Gleason score 4+3=7. Unntak: Gleason grad 4 og 5 tas alltid med i score selv om disse utgjør <5% eks. i biospsier med 3 som primær grad, 4 som sekundær grad og 5 som tertiær grad skal man oppgi Gleason score 3+5=8. Kribriforme kjertelstrukturer som ikke representerer høygradig PIN er Gleason grad 4. Kribriforme kjertelstrukturer med komedonekrose er Gleason grad 5. Gleason score < 4 anbefales ikke gitt på nålebiopsier og Gleason score 5 brukes kun sjelden. Små karsinomfoci (<0.5 mm) kan være vanskelig å gradere, men Gleason grad og score anbefales rapportert såfremt karsinomdiagnosen er bekreftet (168). Særskilte anbefalinger foreligger for gradering av varianter av prostatakarsinomer (169). Duktale adenokarsinomer skal rapporteres som Gleason score 8, pseudohyperplastisk adenokarsinom som Gleason score 6. Småcellet karsinom graderes ikke. Ved uttalt behandlingseffekt (etter strålebehandling eller hormonbehandling) skal ikke Gleason score angis.

Tumorutbredelse. Hver nålebiopsi med karsinom måles (tumorstørrelse måles i antall mm i forhold til biopsiens totale lengde). Det er ikke konsensus hvordan det skal rapporteres når det er flere tumorfoci adskilt av benigne kjertler; men det er anbefalt å måle lengden mellom ytterkanten og rapportere at det foreligger diskontinuerlig vekst (169). Forekomst av perinevral infiltrasjon og infiltrasjon i fettvev angis.
Høygradig PIN rapporteres kun ved fravær av karsinom. Lavgradig PIN rapporteres ikke
Kronisk granulomatøs betennelse og akutt betennelse skal rapporteres. Ved fravær av karsinom kan atrofi og kronisk betennelse rapporteres dersom dette er uttalt eller dersom dette skulle representere et differensialdiagnostisk problem versus karsinom.
Ved usikre funn, små foci med atypiske kjertler, høygradig PIN versus karsinom anbefales immunhistokjemi (høymolekylært keratin, p63 og AMACR eventuelt trippelfargning av disse antistoffer). Immunhistokjemi kan ikke brukes for å skille høygradig PIN fra intraduktal vekst av tumor i nålebiopsier fra prostata. Immunhistokjemiske funn må tolkes opp mot morfologi. Partiell atrofi kan gi irregulær kjertelproliferasjon som kan ha samme immunprofil som karsinom dvs tap av basalceller og økt ekspresjon av AMACR (171).

Diagnose eksempel:

Ti nålebiopsier fra prostata

Høyre lapp:

  • 1-2: benignt vev
  • 3: fokal høygradig PIN
  • 4: atypisk kjertelproliferasjon suspekt på karsinom (ASAP)
  • 5: Prostatakarsinom Gleason score 3+3=6 (utbredelse 8/15mm med diskontinuerlig vekst)

Venstre lapp:

  • 6: ikke representativt vev fra prostata
  • 7: prostatakarsinom Gleason score 3+5=8 (utbredelse 13/15mm)
  • 8-10: prostatakarsinom Gleason score 4+4=8 (utbredelse 8/15mm og 5/5mm)
  • Perinevral infiltrasjon: påvist på venstre side
  • Infiltrasjon i fettvev: ikke påvist

TUR

Utbredelsen av karsinom angis i arealprosent etter subjektiv bedømmelse. Hvorvidt det foreligger mindre eller mer enn 5 % tumorvev avgjør om tumor skal klassifiseres som stadium pT1a eller pT1b, og har prognostisk betydning. Graden av varmeskade bør oppgis dersom det skaper problemer for gradering. pT stadium bør oppgies. Nyere studie viser at en mer detaljert kvantitering av tumor i TUR-P (<10%, 10-25%, 25-75% og >75%) har prognostisk verdi (172).

Diagnoseeksempel

  • Betydelig varmeskadete resektat fra prostata med prostatakarsinom av acinær type
  • Gleason score 3+4=7 sannsynlig
  • Utbredelse < 5% av innstøpt materiale
  • Stadium pT1a (2010 klassifikasjon)

Radikal prostatektomi

De reviderte nasjonale anbefalingene er basert på ISUP konsensuskonferansen i 2009 (159;160;173-176).  Det er viktig at Norge følger internasjonale retningslinjer, slik at våre preparat kan inngå i større internasjonale multisenterstudier og vår kirurgiske aktivitet kan sammenlignes med andre land.

  1. Tumors anatomiske region skal angis (periferisonen, transisjonssonen, sentralsonen, høyre/venstre lapp/bilateralt)
    Histologisk type angis iht WHO klassifikasjon 2004. Gradering av tumor skal baseres på mikroskopiske snitt fra hele tumor. Det er ikke alltid at den største tumor har den høyeste Gleason score; i disse tilfellene skal Gleason score for begge tumores oppgis. Tertiær grad (<5% av tumor) bør rapporteres da nyere studier har vist at dette har uavhengig prognostisk verdi (177;178).
  2. Utbredelse og tumorstørrelse. Angi om tumor er fokal/multifokal, lokalisert apikalt, midtre del, basis, anteriort/posteriort/lateralt. Det er ikke internasjonal konsensus hva som er definisjon av indeks tumor for T2 svulster (dvs om det er tumor med største diameter eller høyeste Gleason score). Som regel er det største tumor som har den høyeste Gleason score. Dersom det er et mindre tumorfokus som har den høyeste Gleason score skal dette rapporteres.
  3. Angi om det er ekstraprostatisk ekstensjon (EPE) fokalt eller utbredt, om det er  innvekst i vesicula seminalis og blærehalsmuskulatur. Kapselen er dårlig definert ved apex, anteriort og ved basis - i disse områdene kreves det at tumor infiltrerer i fettvev eller blærehalsmuskulatur for klassifikasjon av EPE. Det er er ingen konsensus hvordan EPE skal måles. Kan rapporteres som fokal dersom det er EPE i <1HPF i 1-2snitt. Sung og medarbeidere har anbefalt å rapportere radial diameter med cutoff på 0,75mm (179).
  4. Mikroskopisk infiltrasjon i blærehalsmuskulatur klassifiseres som stadium pT3a. Det må være makroskopisk infiltrasjon i naboorganer for stadium T4.
  5. Karinfiltrasjon rapporteres; det er ikke nødvendig å verifisere dette med immunhistokjemi.
  6. Kapselinsisjon og reseksjonsrender. Det skal rappporteres om reseksjonsrendene er fri/ikke fri for tumor. Ved ufri rand skal lokalisasjon og mm utbredelse i snitt rapporteres. Det anbefales også å angi Gleason grad ved ufri rand da dette har uavhengig prognostisk verdi (180). Av hensyn til postoperativ oppfølgning av PSA verdier kan det være nyttig for klinikere å få rapportert om det er kapselinsisjon i benignt vev, men her er det ingen konsensus internasjonalt
  7. Antall lymfeknuter, antall lymfeknuter med metastaser og maksimum diameter på største lymfeknutemetastase skal rapporteres. Forekomst av perinodal infiltrasjon har ingen prognostisk verdi (160;174).

Diagnose eksempel

  • Ekstirpert prostata med vesikula seminalis
  • Tumor: multifokalt i periferisonen og transisjonssonen bilateralt
  • Type: Adenokarsinom av acinær type
  • Utbredelse: apex bilateralt, anteriort midtre del bilateralt, og venstre basis
  • Tumor med høyeste Gleason score: 4+4=8 (anteriort midtre del bilateralt)
  • Tertiær Gleason grad: 5 påvist
  • Diameter største tumor: 40x20mm (anteriort midtre del bilateralt)
  • Ekstraprostatisk ekstensjon: påvist (anteriort midtre del og venstre basis)
  • Karinfiltrasjon: påvist
  • Infiltrasjon i vesicula seminalis: påvist på venstre side
  • Resekssjonsrender: ikke fri venstre basis, Gleason grad 4 (utbredelse 3mm snitt 28, 4mm snitt 29)

Stadium pT3b