Forside  5 Diagnose og utredning   5.6 Stadieinndeling  

5 Diagnose og utredning

5.6.3 M-stadium

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Det aksiale skjelettet er angrepet hos 85% av pasientene som dør av prostatakreft (226). Tilstedeværelsen og utbredelsen av benmetastaser gjenspeiler prognosen for hver enkelt pasient. Forhøyede nivå i serum av alkalisk fosfataser (ALP) fra skjelettet kan indikere benmetastaser hos 70% av angrepne pasienter (227). I tillegg vil samtidige målinger av ALP og PSA øke den kliniske nytten til 98% (228). I en prospektiv studie viste multiple regresjonsanalyser at utbredelsen av benmetastaser var den eneste variabelen som påvirket serum nivået av ALP og PSA.

I motsetning til serum PSA kan man imidlertid påvise en statistisk sammenheng mellom ALP og utbredelsen av benmetastaser (229). Påvisning av benmetastaser øker risiko for skjelett-relaterte hendelser(engelsk forkortelse: SRE) som smerte, frakturer og medullakompresjon. Skjelettscintigrafi er en sensitiv undersøkelse for å vurdere graden av benmetastaser og er overlegen klinisk bedømmelse, vanlig skjelett røntgenundersøkelse og ALP (230;231). Av de radiofarmaka som er tilgjengelige i dag er teknesium difosfonater optimale pga sine meget høye ben-til-bløtvev forholdstall (232).  Et semikvantitativt graderingssystem basert på utbredelsen av sykdommen vurdert på bakgrunn av en skjelettscintigrafi er vist å korrelere med overlevelse (233). MR er en nyttig tilleggsundersøkelse ved usikkerhet om skjelettmetastaser og spesielt for å vurdere risiko for nevrologiske komplikasjoner (medullakompresjon/tversnittslesjon, rotaffeksjoner). Ved siden av å spre seg til skjelettet kan cancer prostata gi metastaser i andre organer. Klinisk situasjon avgjør behovet for ytterligere billeddiagnostiske undersøkelser.

Behovet for gode serum markører for å bedre stadieinndelingen før behandling hos pasienter med prostatakreft har vært erkjent lenge. PSA er i dag den beste tumormarkøren ved prostatakreft, tross sine klare begrensninger. Et serum PSA nivå før behandling på mer enn 100 ng/ml er funnet å være den viktigste indikatoren på metastatisk sykdom, med en positiv prediktiv verdi på 100% (234). I tillegg har PSA medført at man har kunnet redusere antallet pasienter med nylig påvist prostatakreft som trenger skjelettscintigrafi. Bare i meget sjeldne tilfeller har man funnet skjelettmetastaser hos pasienter med et lavt serum PSA nivå. Sammenhengen mellom serum PSA og skjelettscintigrafi hos pasienter med nylig påvist, men ubehandlet prostatakreft er blitt undersøkt i flere studier (235-239). Resultatene antyder at en skjelettscintigrafi er unødvendig i stadieutredningen om serum PSA er mindre enn 20 ng/ml hos asymptomatiske pasienter med høyt eller middels differensierte svulster. Pasienter i høy risikogruppe bør derimot bli undersøkt med en stadium bestemmende skjelettscintigrafi uavhengig av serum PSA nivå (240;241). Hos pasienter hvor det vurderes kurativ behandling bør skjelettscintigrafi vurderes utført, uavhengig av PSA-nivå, dersom det er mistanke om lokalt avansert T-stadium og/eller Gleason score ≥8 i biopsier.

Tabell : Tumor Node Metastasis (TNM) klassifikasjon fra 2002 for prostatakreft (gjelder kun adenocarcinomer)

T- Primær tumor

Tx = Primær tumor kan ikke vurderes
T0 = Primærtumor ikke påvist

T1 = Klinisk ikke påvisbar tumor ved palpasjon eller billedundersøkelse
T1a = Tumor, tilfeldig funn i 5% eller mindre av resesert vev
T1b = Tumor, tilfeldig funn i mer enn 5% av resesert vev
T1c = Tumor, påvist ved nålebiopsi (f. eks. pga forhøyet prostataspesifikk antigen (PSA) nivå)

T2 = Tumor begrenset til prostata (innenfor kapselen) [1]
T2a = Tumor omfatter en halvpart av en lapp eller mindre
T2b = Tumor omfatter mer enn en halvpart av en lapp, men ikke begge lapper
T2c = Tumor omfatter begge lapper

T3 = Tumor vokser gjennom prostatas kapsel [2]
T3a = Ekstra-kapsulær vekst (uni eller bilateral)
T3b = Tumor vokser inn i vesicula seminalis (en eller begge)

T4 = Tumor er fiksert eller vokser inn i annnen/andre  nabostrukturer enn vesicula seminalis; blærehalsen, eksterne sphincter, rectum, levatormuskulaturen og/eller bekken veggen

N-Regionale lymfeknuter [3]

Nx = Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
N0 = Ingen metastaser til regionale lymfeknuter
N1 = Regionale lymfeknutemetastaser

M- Fjernmetastaser [4]

Mx = Fjernmetastaser kan ikke vurderes
M0 = Ingen fjernmetastaser
M1  = Fjernmetastaser
M1a = Til ikke-regionale lymfeknuter
M1b  = Til skjelettet
M1c  = Til andre steder, med eller uten skjelettmetastaser


[1]Tumor funnet i en eller begge lapper ved nålebiopsi, men som ikke er palpabel eller synlig ved billedundersøkelser,klassifiseres som T1c
[2]
Innvekst i apex prostatae, eller inn i (men ikke gjennom) prostatas kapsel, klassifiseres ikke som T3, men som T2
[3]
Metastaser som ikke er større enn 0.2 cm kan betegnes som pN1mi
[4]
Når der finnes metastaser på mer enn ett sted, brukes den med høyest kategori

Gleason score

Det mest brukte system for gradering av prostatakreft er Gleason score (242). Dette systemet angir en verdi mellom 2 og 10, hvor 2 er den minst aggressive og 10 den mest aggressive. Denne scoren er summen av de to hyppigst forekommende vekstmønstrene (grad 1-5) i svulsten. For å bli regnet med, må et vekstmønster (en grad) oppta mer enn 5% av vevsprøven. Gleason score kan kun bestemmes i vevsmateriale (nålebiopsi eller operasjonspreparat) Cytologiske preparat kan ikke Gleason graderes.

Den patologiske TNM klassifikasjonen bygger på de samme kriterier hvor stadiet bestemmes i henhold til tumorutbredelsen i de histologiske snitt.

Se også Mikroskopisk undersøkelse og diagnose.

Risikostratifisering

Behandling av prostatakreft er nøye relatert til sykdomsstadium og sykdomsutbredelse. Det er vesentlig å skille mellom kurativ sykdom, potensiell kurativ sykdom og pasienter som er i en palliativ situasjon. Grensene mellom disse gruppene er ikke entydige. Spesielt kan det i enkelte tilfeller være vanskelig å skille ut pasienter som skal ha palliativ behandling alene. Flere faktorer er vist å være av betydning i vurdering av sykdomsprognose, herunder PSA, Gleason score og T stadium. PSA og Gleason score er vist å være uavhengige prognostiske faktorer for lymfeknute spredning, behandlingssvikt og død som årsak av prostatacancer. Risiko for residiv kan kalkuleres med nomogrammer basert på serum PSA, Gleason score og T stadium. Det er publisert flere slike nomogrammer både etter prostatektomi (243;244) og etter strålebehandling (245). Det har vært brukt ulike måter å karakterisere de ulike risikogruppene, og dette kan være forvirrende og til dels misvisende når man skal forstå litteraturen på dette feltet. Vi har valgt å bruke tilsvarende risikostratifisering som EAU guidelines 2012 benytter, men er oppmerksom på at lokale tilpassinger til denne klassifikasjonen kan forekomme.

For å tilfredsstille krav til lav risiko må alle tre kriteriene være tilstede. For intermediær eller høyrisiko er det tilstrekkelig med ett kriterium i den aktuelle gruppen utover kriteriene for lav risiko.


Risikogruppe

PSA

Gleason score

Klinisk stadium

Lav risiko

<10 mg/dL

<6

< T2a

Intermediær risiko

>10 < 20 mg/dL

= 7

T2b - T2c

Høy risiko

PSA > 20

8-10

>T3a