Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 01.11.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 3019
  • ISBN - 978-82-8081-648-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.11.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.12.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

 

Anbefalinger

PSA hos menn med arvelig betinget økt risiko for prostatakreft

Menn med påvist genfeil i et gen som gir økt risiko for behandlingstrengende prostatakreft (for eksempel BRCA2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2) bør måle PSA årlig fra 40 års alder. Henvisning til urolog for videre undersøkelser ved PSA på minst 2,5 ng/ml eller ved rask stigning.

Menn uten påvist genfeil, men med en førstegradsslektning med prostatakreft 60 år eller yngre, eller flere nære slektninger med prostatakreft uavhengig av alder bør måle PSA årlig hos fastlege fra 40 års alder. Før slik screening igangsettes er det hensiktmessig å henvise pasienten til medisinsk genetisk avdeling for utredning av kreftrisiko med genetisk veiledning og testing. Genetisk utredning kan bidra til å avklare om han har behov for andre kontroller i tillegg, og om slektninger skal tilbys testing og oppfølging.

Vedlegg
 

Biomarkører (blod, urin, vev)

En biomarkør er en kroppsegen markør som kan analyseres i en kroppsvæske, og som ut fra testens svar sier noe om en tilstand i kroppen.

I praksis kombineres to eller flere markører før viktige valg. Et eksempel er risikogradering basert på PSA, Gleason og TNM-stadium. Det er utviklet nomogrammer og kalkulatorer som kan være til hjelp for å estimere individuell risiko i en konkret situasjon.

Biomarkører kan anvendes på forskjellige tidspunkter under utredning og behandling av prostatakreft. Testene kan da bidra med svar på forskjellige spørsmål:

Deteksjon

«Er det sannsynlig at det foreligger kreft?»

Prognose

«Er det sannsynlig at det foreligger klinisk signifikant (behandlingstrengende) kreft?»

Prediksjon

«Er det sannsynlig at en bestemt behandling vil virke?»

Monitorering

«Hvordan har behandlingen virket?»

 EAU21, 5.1 Screening and early detection

Blodprøver

sPSA (prostata spesifikt antigen)

PSA er en organspesifikk biomarkør, men ikke kreftspesifikk, og kan være forhøyet også ved godartet prostatahyperplasi, prostatitt og andre ikke maligne årsaker. Noen medikamenter, for eksempel 5alfa-reduktase-hemmer som brukes i behandling av prostatahyperplasi, kan halvere PSA-verdien. PSA er et kontinuerlig parameter høyere verdier indikerer høyere sannsynlighet for kreft utgående fra prostata. En lav PSA-verdi indikerer lav sannsynlighet for prostatakreft. En lav PSA-verdi indikerer lav sannsynlighet for å dø av prostatakreft om >20 år. Samtidig forekommer prostatakreft hos noen menn med lave og svært lave PSA-verdier. Det er derfor viktig å undersøke kjertelen i tillegg til PSA-måling.

PSA er svært sensitiv for å detektere tilbakefall. Det brukes forskjellige definisjoner for tilbakefall etter operasjon og strålebehandling. Et PSA-residiv trenger ikke å være behandlingstrengende. For videre omtale av behandling av lokalt residiv henvises til avsnitt 8.6.4

Residiv etter prostatektomi

PSA forventes å ikke være målbar 6 uker etter operasjon. En kontinuerlig forhøyet PSA indikerer gjenværende tumorceller i prostatasengen, bekken eller kroppen for øvrig. 

Residiv etter strålebehandling (med eller uten endrokrin behandling)      

PSA-residiv etter strålebehandling, med eller uten endokrin behandling, defineres som økning på 2 ng/ml over PSA nadir etter avsluttet behandling (15). PSA kan falle langsomt, og over flere år, etter strålebehandling, med nadir så sent som tre år etter strålebehandling.

PSA ved metastatisk sykdom

PSA er også styrende for monitorering av metastatisk sykdom, men må alltid brukes som del av en strategi som inkluderer markører for osteoblastaktivitet (Alkalisk fosfatase – ALP) og generell kreftaktivitet (Laktatdehydrogenase – LDH), klinisk vurdering og billeddiagnostikk.

Kastrasjonsresistent sykdom er definert med kastrasjonsnivå av testosteron, og én av to:

  1. PSA stigning >50 % over nadir og PSA >2 ng/ml, og/eller
  2. radiologisk progresjon (16).

EAU21, 7.1.3.1 Prostate-specific antigen monitoring

PSA density

PSA density/tetthet (PSAD) = PSA nivå (ng/mL) delt på volumet av prostatakjertelen (mL)

En lav PSA tetthet øker sannsynligheten for at det foreligger en godartet prostatahyperplasi som årsak for PSA-stigningen. En terskel verdi av 0,15 ng/ml brukes som selektor i noen protokoller for aktiv overvåkning, men forblir kontroversielt.

PSA kinetikk (endring av PSA over tid)

Det brukes to mål på PSA kinetikk:

Velocity (hastighet): den absolutte PSA økningen over tid (ng/ml/år)

PSA doblingstid: den eksponentielle økningen over tid (år/dobling). Dette er et viktig parameter for valg av behandling.

PSA kinetikk kan øke mistanken om kreftsykdom – men på gruppenivå bidrar kinetikk lite til prognostisering sammenlignet med PSA alene. PSA-doblingstid kan indikere behov for videre utredning, og inngår i oppfølging av prostatakreft.

Kort PSA doblingstid (< 3 mnd) etter kurativ primærbehandling indikerer høy sannsynlighet for metastatisk sykdom.

Andre PSA baserte tester

Serum PSA (sPSA) måles som total PSA. Det foreligger nå tester som kan bestemme fraksjoner av den totale PSA (friPSA, intact PSA, ubundet PSA, proPSA – heretter kalt Kallikreiner). Testene gir ingen tilleggsverdi når total PSA er >10ng/ml. De bidrar til risikostratifisering for menn med PSA mellom 3–10 ng/ml. Tester basert på analyse av flere kallikreiner, og med eller uten kliniske markører, er validert (PHI, 4K) eller under utvikling (f. eks STHLM3, som omfatter >100 genetiske markører (17). Testene kan veilede valg om å ta en prostatabiopsi, men ingen er foreløpig vurdert sammen med prebiopsi-MR. Når MR inngår i utredningen, er bruken av slike tester ikke anbefalt som nasjonal standard.

EAU risikogruppering for biokjemisk residiv 

Stigende PSA >0,4 ng/ml predikerer metastatisk sykdom (18). EAU guideline panel har foreslått å skille EAU-lav-risiko biokjemisk residiv og høy-risiko biokjemisk residiv 

EAU-guidelines panel har foreslått å skille EAU-lav-risiko biokjemisk residiv (bR) og høy-risiko biokjemisk residiv. Postoperativ kan inndelingen bidra til valg av postoperativ strålebehandling. 

Etter prostatektomi som første lokale behandling: 

EAU lav-risiko bR: PSA doblingstid > 1 år OG ISUP grad gruppe <4

EAU høy-risiko bR: PSA doblingstid < 1 år ELLER ISUP grad gruppe 4-5. 

Etter strålebehandling (evt avsluttet hormonbehandling) som første lokale behandling:

EAU lav-risiko bR: Interval til biokjemisk residiv > 18 måneder OG ISUP grad gruppe <4

EAU høy-risiko bR: Interval til biokjemisk residiv < 18 måneder ELLER ISUP grad gruppe 4-5.

EAU21, 5.2.2.1–5.2.2.6 Clinical diagnosis

EAU21, 7.1.3.1 Prostate-specific antigen monitoring  

Bruk av PSA

Populasjonsbasert PSA-screening

Det finnes ingen biologisk grenseverdi for PSA som forteller om en mann har behandlings­trengende prostatakreft eller ikke. Populasjons­basert screening for prostatakreft er ikke innført av myndighetene i Norge eller de fleste andre land. Studien: European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (19) har vist redusert kreftspesifikk dødelighet blant menn som ble randomisert til PSA-screening. Den store PLCO-studien i USA kunne ikke påvise noe nytte av PSA-screening, men studien er svekket av høy grad av «kontamisjon» dvs. menn som ikke skulle testes for PSA gjorde nettopp det på eget initiativ. Noen mener at PLCO ikke kunne vise noe nytte av å legge til organisert PSA-screening i en populasjon med høy grad av uorganisert PSA-screening. Ingen studie har kunnet vise en økt totaloverlevelse ved hjelp av PSA-screening. Studier har vist at screeningprogrammer (19) kan redusere kreftspesifikk dødelighet i befolkningen. Ulempen er at man samtidig finner mange krefttilfeller hvor behandling medfører unødvendige bivirkninger uten å forlenge levetiden. Problemstillingen er detaljert diskutert i guidelines fra EAU.

PSA ved generell helsekontroll

Beslutning om testing bør tas i samråd med lege, basert på nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper. PSA bør ikke tas for å avdekke tidlig kreft hos menn som ikke er kandidater for kurativt rettet lokalbehandling pga. høy alder - 75 år, avhengig av biologisk alder, alvorlig komorbiditet eller forventet levetid under 10 – 15 år. Problemstillingen er detaljert diskutert i guidelines fra EAU kapittel 5.1 Screening and early detection.

PSA hos menn med symptomer eller funn

I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammenheng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostatakreft (20). Beslutning om PSA-testing bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn– bare tas etter nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper.

PSA skal tas hvis digital rektal eksaminasjon gir mistanke om prostatakreft. Alle med malignitetssuspekte palpasjonsfunn skal henvises til urolog, uavhengig av PSA-nivå.

PSA skal tas ved utredning av menn med metastaser fra ukjent utgangspunkt, spesielt ved sklerotiske skjelettlesjoner, glandelsvulst i bekkenet/retroperitoneum eller tumorbetinget urinveisobstruksjon. PSA kan også være nyttig i utredning av symptomer eller funn som gir mistanke om avansert kreft. Eksempler på dette er blødning fra urinrøret eller i sæd, og skjelettrelaterte smerter med usikre radiologiske funn.

PSA hos menn med kjent prostatakreft

I klinisk praksis er PSA en svært nyttig tumormarkør som brukes aktivt i behandling og oppfølging av menn med prostatakreft i alle stadier. PSA-målinger er et supplement, men ikke en erstatning for, kliniske og radiologiske undersøkelser, da PSA-utviklingen ikke alltid reflekterer det kliniske forløpet.

PSA hos menn med arvelig betinget økt risiko for prostatakreft

Det er grunnlag for å anbefale menn med familiær eller genetisk betinget økt risiko for prostatakreft målrettet screening med årlig måling av PSA. For mer informasjon om arvelig prostatakreft, se kapittel 5.4.

Arvelig prostatakreft

Mellom 10 og 15 % av alle menn med prostatakreft har/har hatt flere tilfeller av prostatakreft i familien. I tillegg til alder, er det å ha slektninger med prostatakreft den sterkeste risikofak­toren for denne krefttypen. Det er nå beskrevet flere gener som er forbundet med økt risiko for prostatakreft. De fleste av disse er også forbundet med økt risiko for andre krefttyper. Disse genene er de to bryst- og eggstokkreftgenene BRCA1 og BRCA2, de fire Mis Match Reparasjons (MMR) genene MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2 som gir arvelig tarmkreftsyndromet Lynch Syndrom og prostatakreftgenet HOXB13 (21-25).

Risikoestimatene er fortsatt usikre, men studier har vist at livstidsrisiko for prostatakreft kan være opp til 30 % for bærere av genfeil i BRCA2, og noe lavere ved genfeil i BRCA1 (26;27). Risiko varierer sannsynligvis mellom de ulike MMR-genene, men kan være opp mot 30 % (22;23), og mellom 30 og 60 % for bærere av genfeil i HOXB13 (28;29). Det er også vist at genfeil i BRCA2 gir økt risiko for tidlig og aggressiv prostatakreft med redusert overlevelse (30).

Det er sannsynlig at rundt 5 % av alle menn med prostatakreft har en genfeil i ett av disse genene. Andelen mutasjonsbærere er høyere i undergrupper av prostatakreftpasienter. For eksempel har mellom 10 og 12 % av menn med metastatisk prostatakreft, og menn med prostatakreft og en annen kreftsykdom, slik genfeil.

Det anbefalles at behandlende lege har tett dialog med medisnsk genetisk avdeling.

EAU21, 3.2.1 Family history / genetics

Utredning for arvelig årsak til prostatakreft

Følgende grupper bør tilbys gentesting av urolog eller onkolog:

  • Menn med prostatakreft (Gleason ≥ 7) ≤60 år
  • Menn med høy-risiko prostatakreft (Gleason score ≥ 8/ PSA ≥ 20/T3 kreft) ved diagnose, uavhengig av alder
  • Menn med metastatisk prostatakreft, uavhengig av alder
  • Menn med tilbakefall etter kurativ behandling, uavhengig av alder
  • Menn med prostatakreft og annen tidligere kreftsykdom før fylte 60 år

Genetisk utredning bør også tilbys prostatakreftpasienter over 60 år som har flere tilfeller av prostatakreft i familien og/eller nære slektninger med annen kreft før 60 år. Disse pasientene bør henvises til genetisk utredning av behandlende lege eller fastlege for vurdering av om det er grunnlag for gentesting.

Ved undersøkelse for arvelig årsak til prostatakreft er det relevant å undersøke følgende gener: BRCA1BRCA2MLH1MSH2MSH6PMS2HOXB13. Risiko for prostatakreft ved genfeil i BRCA1 og PMS2 er sannsynligvis lav, men inntil dette er nærmere avklart kan pasientene tilbys testing av alle genene.

Pasienten bør få både skriftlig og muntlig informasjon om gentestingen. Den som rekvirerer analysen er ansvarlig for å gi informasjon om resultatet til pasienten. Dersom det påvises sykdomsgivende genfeil, skal pasienten henvises til genetisk veiledning ved medisinsk genetisk avdeling etter at behandlende lege har informert pasienten om svaret. Den medisinsk genetiske avdelingen vil gi råd om oppfølging og testing av slektninger.

Dersom laboratoriet opplyser at det er påvist en genvariant av usikker klinisk betydning («VUS»), anbefales pasienten å bli henvist til medisinsk genetisk avdeling for nærmere informasjon og diskusjon av muligheter for videre utredning. En VUS skal ikke tolkes som en sykdomsgivende genfeil.