Forside  6 Behandling med kurativ intensjon  

6 Behandling med kurativ intensjon

6.2 Kirurgi

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Radikal prostatektomi er en veletablert behandling hos pasienter med cT1-cT2 cancer og forventet levetid > 10 år. A
Radikal prostatektomi kan gjøres på klinisk T3 i utvalgte tilfeller og i samme seanse et regionalt lymfeknutetoilette. C
Pasientene må da informeres om at det i noen tilfeller vil være behov for strålebehandling (adjuvant/salvage) og/eller hormonell behandling. Pasienten må også informeres om at kombinert endokrin behandling og primær stråleterapi er et veldokumentert alternativ. Pasienten kan med fordel drøftes preoperativt i tverrfaglig team og/eller få tilbud om konsultasjon hos onkolog. D
Adjuvant kjemoterapi er uavklart.

Kirurgisk behandling av ca. prostata innebærer fullstendig fjernelse av prostata og vanligvis hele eller deler av vesicula seminales. Hvis pasienten tilhører høyrisikogruppen anbefales bilateralt iliacalt lymfeknutetoilette. Hos pasienter i intermediær risiko gruppen må lymfeknutetoilette vurderes. Den kirurgiske teknikken har vært under stadig utvikling og forbedring de siste årene. Et viktig gjennombrudd kom i 1982 da Walsh og Donker beskrev anatomien av den nevrovaskulære bunt og det dorsale venekompleks. Dette førte til mindre blodtap og færre senkomplikasjoner som inkontinens og erektil dysfuksjon.  I de siste årene har utvikling av minimal invasive teknikker (laparoskopi) ført til kortere liggetid og raskere rehabilitering. Hvorvidt disse teknikkene også gir bedre onkologiske langtidsresultater og mindre senkomplikasjoner er uavklart.

Åpen teknikk

Fjernelse av prostatakjertelen og hele eller deler av vesicula seminalis enten som retropubisk prostatektomi hvor snittet legges under navlen. Alternativt kan man legge snittet under scrotum med perineal tilgang.

Laparoskopisk teknikk

Miniinvasiv teknikk eller kikkhullsmetode hvor gass blåses inn i buken og man bruker kamera og lange tynne instrumenter til kirurgien. Fordelen er mindre snitt og bedre visualisering av strukturene. Ulempen er vanskelig teknikk og lang læringskurve for kirurgen og ofte lang operasjonstid. Teknikken er i dag forlatt i Norge.

Robotassistert laparoskopisk prostatektomi (RALP) har de siste 5 årene hatt økende popularitet i USA og i store deler av Europa. Halvparten av alle radikale prostatektomier gjøres pr i dag med denne teknikken i vår del av verden. Man beholder alle fordelene med laparoskopisk tilgang og får hjelp av avansert utstyr som har ført til redusert læringskurve og kortet ned på operasjonstid.  Ulempen er høye kostnader ved hvert inngrep (255).

Med økende kirurgisk ekspertise og teknologiske fremskritt er det nå færre absolutte kontraindikasjoner mot å gjøre radikal prostatektomi uten om stor tumorbyrde eller alvorlig komorbiditet. Det settes ingen øvre aldersgrense for kirurgi, men inngrepet bør forbeholdes pasienter med mer enn 10 års forventet levetid.  

Lokalisert sykdom klinisk T1 – T2

En randomisert studie har vist at radikal prostatektomi gir bedret totaloverlevelse og signifikant redusert risiko for metastaser og død av prostatakreft sammenlignet med symptomstyrt behandling (256). Gevinsten synes hovedsakelig å gjelde for pasienter under 65 år. Studien må forstås på bakgrunn av at den er gjennomført før PSA æra. Pasientgrunnlaget er derfor ikke direkte sammenlignbart med dagens pasientpopulasjon.

Lav og intermediær risikoprofil

Retrospektive studier viser 52 – 74 % 10 års PSA – fri overlevelse (257;258).

Høy risikoprofil; Gleason 8 – 10 og/ eller PSA >20

Også i denne gruppen er det rapportert gode onkologiske resultater med ca. 50% 10 års PSA – fri overlevelse (259).

Klinisk T3 cancer

Dette er en heterogen gruppe. Svulster med minimal ekstrakapsulær vekst kan i utvalgte tilfeller egne seg for kirurgisk fjernelse og samtidig regionalt lymfeknutetoilette. Kombinasjonsbehandling med hormoner og strålebehandling har vært førstevalg de siste årene. Det foreligger ikke randomiserte kontrollerte studier som sammenligner kirurgisk behandling og strålebehandling/hormonbehandling ved T3 cancere. Bedret kirurgisk teknikk og bedre preoperativ imaging har ført til en økende interesse for kirurgisk tilnærming i utvalgte tilfeller når pasienten har forventet levetid > 10 år. Yngre pasienter slipper kastrasjonsbehandling og risiko for utvikling av stråleindusert cancer.

Argumenter for kirurgi ved T3a tumores er:

  1. I 13-27 % av tilfellene foreligger pT2 (260)
  2. Klinisk T2 cancer oppstages til pT3 i 30-40% av tilfellene.
  3. Kirurgi kan bedre eventuell obstruktive vannlatingsplager.
  4. Det kan gjøres et utvidet glandeltoilette i samme seanse som det gjøres prostatektomi og mulig få en tilleggsgevinst av dette.

I 34-66% av operasjonene foreligger positive marginer og 7,9-49 % vil ha lymfeknutemetastaser. Således vil mange av de opererte pasienten ha behov for tilleggsbehandling enten hormonbehandling eller adjuvant radioterapi. Thompson og medarbeidere har i en prospektiv randomisert studie studert effekten av adjuvant stråleterapi (60-64 Gy) gitt mot ”prostatasengen” til pasienter med pT3 tumor etter radikal prostatektomi. I denne studien ble det etter en median oppfølgingstid på 12,6 år funnet en statistisk signifikant gevinst av adjuvant stråleterapi både for metastase-fri overlevelse og total overlevelse. 12,2 pasienter med pT3 tumor måtte få adjuvant stråleterapi for å hindre at 1 pasient utviklet metastatisk sykdom. Tilsvarende måtte 9,1 pasient strålebehandles adjuvant for å forhindre at 1 pasient døde av prostatakreft (261).

Det pågår randomiserte prospektive studier med adjuvant kjemoterapi til pasienter med pT3 cancer.