Forside  6 Behandling med kurativ intensjon  

6 Behandling med kurativ intensjon

6.5 Kombinasjonsbehandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 7. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2358
  • ISBN - 978-82-8081-402-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 07.07.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2009
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Konklusjon

Lokal strålebehandling (minimum 70 Gy) kombinert med endokrin behandling bedrer totaloverlevelsen sammenlignet med endokrin behandling alene ved lokalt avansert eller histologisk aggressiv prostatakreft.

Det er en dose respons sammenheng ved strålebehandling av prostatakreft i forhold til biokjemisk residiv. Doser over 70 Gy er imidlertid ikke vist å gi bedret overlevelse.

HDR-BT hos pasienter med prognostisk intermediær eller høyrisko profil gir økt lokal kontroll sammenlignet med ekstern strålebehandling, men det foreligger ikke randomiserte studier som sammenligner HDR brachyterapi og EBRT med doseskalert strålebehandling. Behandlingen er teknisk krevende og fordrer samarbeid mellom flere profesjonsgrupper. Bivirkningene er vist å være relatert spesielt til urinveier som noe økt akutte bivirkninger, mens langtidsbivirkninger er uendret.

Risiko for akutte og kroniske bivikninger øker med økende stråledose og volum.

Bruk av tredimensjonal konformal strålebehandling gir reduksjon av bestrålt volumer og reduserte bivirkninger. Bivirkningene kan reduseres ytterligere ved bruk av IGRT og IMRT teknikk.

Deler av vesikula seminalis bør inkluderes i målvolum hos pasienter i intermediær og høy risikogruppe.

Hypofraksjonert ekstern strålebehandling har foreløpig ikke vist bedre resultater (overlevelse og bivirkninger) enn behandling med konvensjonelle fraksjonsdoser

Det er mulig at strålebehandling av bekkenlymfeknuter kombinert med hormonbehandling kan ha betydning for residivfri overlevelse for utvalgte pasienter i høy riskogruppe. Det er imidlertid uavklart hvilke pasienter som skal tilbys slik behandling, og det er ikke vist overlevelsesgevinst i to randomiserte studier for pasienter i intermediær og høyrsiokogruppe.

Bivirkningene er større ved større strålefelt. Dosen til risikoorgan kan reduseres ved hjelp av moderne strålebehandlingsteknikker som er vist å redusere akutte bivirkninger, mens data for langtidsbivirkninger mangler.

Kortvarig neoadjuvant, konkomitant og adjuvant hormonbehandling (LHRH-agonist eller TAB) i kombinasjon med primær strålebehandling gir økt totaloverlevelse sammenlignet med strålebehandling alene i intermediær og høy risikogruppe. Lang behandlingstid (3 år) er vist å gi en beskjeden gevinst i total overlevelse fremfor kort (6mnd) hos pasienter i høy risikogruppe. Imidlertid gir langtidsbehandling betydelige bivirkninger. Langtids adjuvant behandling (< 5 år) med antiandrogen (bicalutamide 150 mg daglig) bedrer totaloverlevelse ved lokalt avansert sykdom og gir mindre bivirkninger enn kastrasjon.

Etter radikal prostatectomi gir adjuvant ekstern strålebehandling (60-64 Gy) mot prostatalosjen bedret totaloverlevelse hos pasienter med lokalt avansert prostatakreft (pT3) eller ufri kirurgisk margin. Det foreligger ikke data som tilsier at adjuvant stråleterapi gir bedret overlevelse og/eller livskvalitet framfor salvage stråleterapi ved påvist recidiv.

Adjuvant kjemoterapi etter radikal prostatectomi og stråleterapi er foreløpig ikke vist å gi terapeutisk gevinst.

Anbefalinger Grad
Ved ekstern strålebehandling i kurativ hensikt er standard fraksjonsdose 1.8 - 2 Gy og totaldose minst 70 Gy (evidensgrad A). I Norge gis vanligvis totaldose 74-78 Gy (se tabell under). Det bør benyttes tredimensjonal konformal teknikk (evidensgrad A), kombinert med høypresisjonsteknikker som IGRT og/eller IMRT (evidensgrad B). B
Høydoserate hypofraksjonert brachyterapi kan brukes til pasienter i intermediær og høy risikogruppe som boost teknikk til ekstern strålebehandling. A
Hypofraksjonert ekstern strålebehandling i kurativ hensikt anbefales bare brukt i kliniske studier.
For pasienter i lavrisikogruppen anbefales målvolumet å omfatte kun prostata med margin. Strålebehandling av vesikula seminalis bør vurderes hos pasienter i intermediær og høy risikogruppe. En pragmatisk løsning er å benytte EORTC’s forslag med proksimale 1 cm i intermediær risikogruppe og proksimale 2 cm i høy risikogruppe. C
Strålebehandling av bekkenlymfeknuter kan vurderes hos pasienter med pN+, eller som adjuvant behandling ved høy risiko for lymfeknute spredning, men som adjuvant behandling bør den fortrinnsvis gjennomføres i kliniske studier. C
Pasienter i intermediær og høy risikogruppe som skal ha kurativ strålebehandling bør tilbys kombinasjonsbehandling i form av neoadjuvant, konkomitant og adjuvant hormonbehandling med LHRH-agonist eller TAB. Total behandlingstid bør være minimum 6 mnd. Lengre behandlingstid opp til totalt tre år kan vurderes hos pasienter i høy risikogruppe. A
Ved langtids adjuvant hormonbehandling kan antiandrogen monoterapi (bicalutamid 150 mg x 1) vurderes som alternativ til LHRH agonist. B
Indikasjon for hormonbehandling og behandlingens lengde vurderes opp mot risiko for bivirkninger, særlig hos pasienter med kardiovaskulær komorbiditet. Pasientene må informeres om de forskjellige behandlingsmulighetene, og behandlingsvalg gjøres i samråd med pasienten.
Ved lokalt avansert prostatacancer (pT3 og/eller ufri kirurgisk margin) ved radikal prostatectomi bør adjuvant stråleterapi vurderes (evidensgrad A). Aktuelle pasienter bør ha lang forventet levetid, og gevinsten må vurderes opp mot risiko for bivirkninger. Regelmessig kontroll og salvage stråleterapi tidligst mulig ved påvist biokjemisk recidiv er et alternativ valg. D
Adjuvant kjemoterapi etter kurativ strålebehandling for prostatakreft anbefales ikke utenom kliniske studier.

Tabell Strålebehandling relatert til risikogrupper

*Bestråling av bekkenlymfeknuter bør fortrinnvis foregå innen kliniske studier

§Lavdoserate brachyterapi tilbys ikke i Norge, og har ikke vist bedre behandlingsresultater fremfor ekstern strålebehandling.

Strålebehandling gis ofte i kombinasjon med andre behandlingsmodaliteter, både rutinemessig og i kliniske studier. Målsetning med kombinert behandling er å øke langtidsoverlevelsen ved bedret lokal kontroll og utryddelse av mikrometastaser. Aktuelle behandlingsmodaliteter som tillegg til stråleterapi er hormonbehandling, kirurgi og kjemoterapi.