Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 01.11.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 3019
  • ISBN - 978-82-8081-648-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.11.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.12.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Utredning av prostatakreft har som alle andre kreftformer en tverrfaglig tilnærming. I utredningen spiller følgende spesialiteter en viktig rolle; patologi, spesialiteter innen billeddiagnostikk samt urologer. Dette gjenspeiles i kapittelet som er bygget opp med en patologi del, en del som omhandler billeddiagnostikk og til slutt en urologisk del. I delen om patologi blir det også beskrevet hvordan prostatectomi preparatet blir beskrevet. Under bildediagnostikk blir også mistanke om residiv beskrevet.

Patologi

Acinære adenocarcinom graderes ved bruk av Gleason score. Det rapporteres cribriform vekst til stede/ikke til stede både for nålebiopsi og radikal prostatektomi. Intraduktalt prostatacarcinom (IDC-P) angis i tillegg til Gleason score både for nålebiopsi og radikal prostatektomi. Ved funn av kun IDC-P på nålebiopsi, bør kommentar skrives om dens assossiasjon med høygradig prostatacarcinom. Duktalt adenocarcinom gis Gleason grad 4, og ved påvist comedonekrose gis Gleason grad 5. Grad gruppe (1–5) angis alltid sammen med Gleason score.

Øvrige kreft typer gis ikke en Gleason score.

I tillegg rapporteres høygradig prostatisk intraepitelial neoplasi (HGPIN) (skal i seg selv ikke utløse rebiopsering), perinevral infiltrasjon (PNI), fettinfiltrasjon/ekstraprostatisk ekstensjon, intraduktalt prostatacarcinom (IDC-P), seminal vesikkel infiltrasjon (SVI), lymfovaskulær infiltrasjon (LVI).

EAU21, 4.2. Gleason score and International Society of Urological Pathology 2014 grade

Immunhistokjemi

PINtrippel/cocktail (CK34beta12/p63/AMACR) anbefales brukt ved funn av kun små tumorfoci (<1 mm eller <5 % av prostata nålebiopsi lengde). PINtrippel farging kan overveies for konfirmasjon av tumorfunn påvist i kun en nålebiopsi ved prostata nålebiopsi serie.

TUR-P

Oppgi type carcinom (acinært adenocarcinom/ annet), Gleason score, prosent Gleason grad 4 (34),  grad gruppe, utbredelse (dvs. antall spon med carcinom av totalt antall spon -x/y spon, og ca. prosent av alt innstøpt materiale). Støp inn opptil 8 briketter. Ved større vevsmengde: i tillegg én brikett per hvert 5. gram. Ved påvist kreft innstøpes alt vev. Ikke TNM-klassifisering.

TRUS biopsier

Systematisk biopsitaking (10–12 prostata nålebiopsier).

Prostatanålebiopsier sendes separat på hvert sitt formalinglass. Hver nålebiopsi parafininnstøpes i hver sin brikett.

Antall prostata nålebiopsier og lengde av disse angis. Utbredelse av adenocarcinom angis i hht. hele lengden av nålebiopsien (x/y mm). Det skal angis om det foreligger diskontinuerlig tumorvekst for hver enkelt nålebiopsi, men oppgi mål for hele tumors utbredelse.

Gleason score og Grad gruppe (1–5) angis for hver enkelt prostata nålebiopsi. Gleason score og Grad gruppe på multiple prostata nålebiopsier lagt på s amme glass kan slås sammen så fremt nålebiopsiene er fra samme lokalisasjon i prostata.

Prosent (%) Gleason grad 4 angis ved Gleason score 3+4/4+3 (34;35).

Man trenger ikke å angi % Gleason grad 4 ved Gleason score 9 eller 10, dvs. Grad gruppe 5 (36)

Det er ikke enighet i litteraturen om % Gleason grad 4 skal rapporteres ved tumorutbredelse <10 % av prostata nålebiopsiens lengde (36).

Angi alltid hyppigste Gleason grad og høyeste Gleason grad, som utgangspunkt for Gleason score, x+y=z.

Lavere Gleason grad som utgjør <5 % av tumors utbredelse skal ignoreres.

Påvist intraduktalt prostatacarcinom (se kommentar ovenfor), perinevral infiltrasjon, fettvevsinfiltrasjon, infiltrasjon i vesicula seminalis angis (NB! en kan ikke skille intraprostatisk fra ekstraprostatisk vesicula seminalis affeksjon på prostata nålebiopsi).

Angivelse av lymfovaskulær infiltrasjon er valgfritt.

Mettningsbiopsier

Behandles og registreres på samme måte som for TRUS

MRI-guidede biopsier

Behandles og registreres på samme måte som for TRUS.

Radikal prostatektomi

Dersom det er 2–3 mm avstand mellom to tumorfoci skal dette oppfatte som separate. Morfologien av tumor tas også i betraktning ved vurdering av separate tumorfoci.

Størrelse av ledende tumor angis, f.eks. i to dimensjoner; 20 x 12 mm (innmerking av tumor med tusj anbefales). Individuelle tumores, med unntak av multifokale, små og lavgradige cancere, tildeles separate Gleason score.

Gradering: Ved prostatakreft med Gleason score 3+4 eller 4+3, og Gleason grad 5 som utgjør <5 % av tumors utbredelse, angis tertiær grad 5. Dersom tumor utgjøres av >5 % Gleason grad 5, blir grad 5 en del av Gleason score, på samme måte som for biopsier (for eksemplet over 3+5 hhv. 4+5).

Prosent Gleason grad 4 rapporteres ved Gleason score 3+4/4+3.

Lavere Gleason grad som utgjør <5 % av tumors utbredelse skal ignoreres, For eksempel: 98 % Gleason grad 4 og 2 % Gleason grad 3 gir Gleason score 4+4=8.

Ved Gleason grad 5 som sekundær grad, skal grad 5 alltid rapporteres som del i Gleason score, f.eks. 98 % Gleason grad 4 og 2 % Gleason grad 5, blir Gleason score 4+5=9, og ikke Gleason score 4+4=8 med tertiær grad 5.

pT stadium: pT2 beskriver at tumor vokser innenfor prostatas ytre begrensning. Tidligere sub-inndeling i pT2a-c er vist ikke å ha klinisk relevans, pga. likt utfall. Subinndeling må derfor ikke angis, dvs. valgfritt.

Ekstraprostatisk ekstensjon (EPE): Vekst av tumor i periprostatisk fettvev eller mikroskopisk inn i blærehalsmuskulatur, i tilfeller der tumor buker ut/strekker seg tydelig utenom prostatakjertelens mer tette stroma (pT3a), eller infiltrasjon inn i vesikkel/vesikler (pT3b).

Fokal/Etablert – utbredelse av EPE kan vurderes på forskjellige måter. Ingen spesifikk metode er anbefalt av ISUP eller WHO.

  1. Epstein metode: fokal EPE – et fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata; etablert EPE – alt mer enn fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata
  2. Wheeler definisjonen: fokal EPE – tumor sees i < 1 high power field (x40) på >/= 2 separate snitt; etablert EPE – alt mer enn for fokal EPE
  3. Måling av radiær utbredelse i millimeter

Angi lokalisasjon hvor EPE påvises.

Reseksjonsrand: Angis som fri / ikke fri. Positiv reseksjonsrand foreligger når tumor sees ut i tusjet reseksjonsrand. Lokalisasjon av ufri reseksjonsrand angis, og angis som lineær 

Insisjon intraprostatisk: ikke påvist/påvist, og lokalisasjon.

Karinfiltrasjon: ikke påvist/påvist

Perinevral infiltrasjon i ekstraprostatisk vev: ikke påvist/påvist

Regionale lymfeknuter

Ingen lymfeknuter med i preparatet/ totalt antall lymfeknuter (x).

Angi side/lokalisasjon av lymfeknuter. Antall affiserte lymfeknuter på hver side (x/y). Største utbredelse av metastase angis (x mm). Angi eventuell perinodal vekst.

Mutasjonsanalyse i tumorceller

Det har vært en rivende utvikling innen molekylærpatologi. Det jobbes med å standardisere analysene. 

Next generation sequencing av tumorceller for menn med avansert kreftsykdom:

ESMO anbefaler bruk av next generation sequencing av DNA fra tumorceller hos pasienter med metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner i BRCA 1/2 og for mikrosattelitt instabilitet (MSI) (37). Dersom det påvises mutasjoner i BRCA1/2, eller dersom tumor er mikrosatelitt-instabil (MSI-high), bør pasienten henvises til medisinsk genetisk avdeling. Ved undersøkelse av blodprøve vil man der avklare om påvist mutasjon i BRCA1/2 er somatisk (ervervet og bare til stede i tumor) eller i kimbane (nedarvet). Hvis svulsten er MSI-high, kan gentesting i blodprøve avklare om dette skyldes kimbanemutasjon i et MMR-gen (37).

Bildediagnostisk utredning

Bildediagnostikk har fått en meget sentral plass i utredning av prostatakreft. Dette gjelder ikke bare ved mistanke om metastaser, men også ved lokalisert sykdom. De siste årene har MR-diagnostikken, samt prostata spesifikk membran antigen positronemisjonstomografi (PSMA-PET), fått en fremtredende rolle.

Deteksjon og lokalisasjon av prostatakreft

Ved innføring av pakkeforløp for prostatakreft ble MR-diagnostikk av prostata innført som en sentral del av utredningen. Studier har vist at MR-prostata egner seg godt til å detektere prostatakreft (38),  i tillegg til å være samfunnsøkonomisk lønnsomt (39). MR er fornuftig å bruke i forkant av biopsi (40).

I pakkeforløpet tas MR i forkant av konsultasjon/biopsi, for å tilrettelegge for kombinert målrettet og standard-biopsi i samme seanse. Slik unngår man å utsette pasienten for infeksjonsrisiko i to biopsirunder. Det er viktig å understreke at MR-prostata ikke er tilstrekkelig for å utelukke prostatakreft. Metoden har høy negativ prediktiv verdi (NPV), men det forekommer både falske positive og falske negative forandringer. 

Det er ikke vist behandlingsmessig forskjell om en benytter 1.5T eller 3T –MR-maskiner. Det er protokollene/opptaksteknikkene til de enkelte maskinene som er mest relevant. Det viktigste er at protokollene inneholder gode T2-vektede og Diffusjons-vektede opptak, i tillegg er det anbefalt å bruke i.v kontrastmiddel.

Protokollene som benyttes til utredning skal være omfattende nok til å kunne besvare alle spørsmålene; deteksjon, lokalisasjon og staging. MR-informasjonen skal ikke bare detektere prostatakreft, men også brukes til korrekt/korrigert TNM--staging. TNM staging er viktig for valg av behandlingsstrategi under MDT møtene: Aktiv monitorering, watchful waiting, tidlig kjemoterapi, stråleprotokoll, bekkenfelt, prostatektomi, nervesparing eller ePLND.

PSMA PET er ikke anbefalt for staging av primær prostatakreft, men kan være aktuelt i tilfelle kontraindikasjoner for MR. I så fall utføres PSMA PET avbildning  fra vertex til lår og om mulig med fulldose CT med intravenøs kontrastmiddel.

Bildediagnostikk ved påvist prostatakreft

MR prostata er standard primærutredning og forligger vanligvis før diagnosen stilles. Hensikten med supplerende billeddiagnostikk etter påvist prostatakreft er å få tilstrekkelig informasjon om sykdommens stadium til å gi en behandlingsanbefaling. Den teknologiske utviklingen innenfor billeddiagnostikk ligger mange år foran de kliniske studiene vi baserer behandlingsvalgene på. Hva som anses som tilstrekkelig utredning i klinisk praksis er derfor til en viss grad skjønnsbasert. Faggruppen foreslår følgende rutine som veiledende, med rom for individuelle vurderinger. Behovet for supplerende MR «staging» kan variere mellom ulike sykehus avhengig av hvilken protokoll som brukes for MR prostata. 

  • Lokalisert prostatakreft med lav risikoprofil og intermediær ISUP grad 2: Ingen radiologisk utredning utover  MR prostata nødvendig.
  • Lokalisert prostatakreft med intermediær risikoprofil og ISUP grad 3: Supplerende MR av hele bekken kan vurderes (målrettet undersøkelse inkludert bekkenlymfeknuter og lumbosakral/bekken-skjelett).
  • Lokalisert /lokalavangsert prostatakreft med høy risikoprofil: Supplerende MR av hele bekkenet (målrettet undersøkelse av bekkenlymfeknuter og lumbosakral/bekken-skjelett). Evt. supplerende PSMA PET- CT/MR
  • Ved MR-basert mistanke om lokoregionale lymfeknutemetastaser svært dedifferensiert tumor kan utvidet metastaseutredning vurderes; eks helkropps MR eller PSMA –PET- MR /CT eller CT thorax/abdomen/bekken og skjelettscintigrafi. 
  • Ved påviste fjernemetastaser på MR eller PSMA PET/CT: Supplerende CT thorax/abdomen/bekken og evt. skjelettscintigrafi brukes her for å skille mellom høy og lav metastasebyrde, fordi lav metasetasebyrde basert på CT og scintigrafi gir grunnlag for å anbefale prostatabestråling i tillegg til systembehandling ved metastatisk sykdom. PSMA PET-CT kan utføres kombinert med fulldose CT med intravenøs kontrastmiddel. I så fall kan CT thorax/abdomen/bekken og skjelettscintigrafi sløyfes. 

Biokjemisk residiv

Bildediagnostikk ved utredning av biokjemisk residiv etter kurativ rettet terapi retter seg inn mot å avdekke om pasienten har avgrenset lokalisert fokalt residiv i bekkenet, eller oligometastatisk eller disseminert sykdom. Spredningsmønsteret indikerer valg og omfang av behandling. 

Nytten av konvensjonell billeddiagnostikk som skjelettscintigrafi og CT-abdomen/bekken for utredning av PSA-residiv etter radikal behandling er liten. Sjansen til positive funn øker med høy PSA-verdi og kort PSA-doblingstid. 

mpMRI av prostataområdet, med samtidig undersøkelse av axialskjelett og lymfeknuter i bekkenet, øker spesifisitet og sensitivitet, men vil fortsatt ofte være negativt, spesielt ved lave PSA-verdier og ved lang PSA-doblingstid. Noen pasienter kan ha mer utbredt sykdom til tross for lave PSA-verdier, og staging med henblikk på lokalt residiv og metastaser bør gjennomføres før eventuell salvage-behandling.

PSMA-PET har vist lovende resultater, særlig for påvisning av små lymfeknutemetastaser som kan være vanskelig å avdekke ved CT og MR (41). I tillegg kan PSMA-PET/CT være egnet for påvisning av både ikke-sklerotiske og sklerotiske skjelettmetastaser (42). PSMA-PET før stråleterapi har vist oppsiktsvekkende resultater med endret behandlingsforløp hos ca. halvparten av undersøkte pasienter (43). Pga. mulighet for uspesifikk PSMA opptak i benigne skjelettforandringer, som f.eks. hemangiomer og benmargsøyer, bør skjelettfunn med høyt PSMA opptak avklares med MR, i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens.Ved henvisning til PSMA PET tilstrebes PSA> 0,2 ng/mL. Ved kort PSA doblingstid <3 måneder og primår høyrisiko sykdom kan det likevel være aktuelt å utføre PSMA PET ved PSA mellom 0,1 og 0,2 ng/mL i tilfelle resultatet potensielt påvirker valg av behandling (f.eks. strålefelt prostataseng eller bekkenfelt). 

Skjelettscintigrafi og NaF-PET kan være egnet for påvisning av skjelettmetastaser, men forutsetter sklerotiske skjelettmetastaser med økt osteblastaktivitet. Utfordringen ved metoden er at lesjonene må være av en viss størrelse før de kan identifiseres, og at det kan foreligge økt opptak i f.eks. traumatiske og degenerative skjelettforandringer.Metodene oppdager ikke metastaser utenfor skjelett.

Dersom pasienten ikke egner seg til MR, og PET ikke er tilgjengelig, kan man benytte seg av standard CT-utredning med avbildning av thorax/abdomen/bekken og skjelettscintigrafi. CT kan avklare om det foreligger organmetastaser utenfor lymfeknuter/-skjelett, noe som vil ha stor prognostisk verdi.

 EAU21, 5.2.4.4. Clinical diagnosis - Guidelines for imaging in PCa detection

Klinisk utredning

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. I Norge som i Danmark har derfor urologene fått tildelt filterfunksjonen ved pakkeforløp for prostatakreft.

Prostatabiopsi

En enkelt lett/ moderat forhøyet PSA-verdi bør ikke i seg selv trigge biopsering av prostata. En bekreftelse på PSA-forhøying bør tas etter minimum 3 uker og før biopsi av prostata. Prostatabiopsier tas ultralydveiledet transrektalt, som alternativ kan disse tas transperinealt.

Transperineal biopsitakning anbefales i siste oppdateringen av EAU guidelines 2021,og faggruppen stiller seg bak dette . Metoden er til vurdering i Nye Metoder. 

Rettede ultralydveiledete prostatabiopsier mot foci beskrevet ved MR prostata er blitt gradvis introdusert i Norge de siste årene. Det anbefales at det i tillegg til rettede biopsier tas biopsier fra hele prostata slik at hele omfanget dekkes, og til sammen 10–12 biopsier blir tatt.  Det er likevel åpnet opp for at man kun tar målrettede biopsier i "ekspertsenter" med høyt volum.  EAU 21, 5.2.4.2.7. Diagnostic Evaluation - Summary of evidence and practical considerations on pre-biopsy MRI and MRI-TBx

Antibiotikaprofylakse

EAU-guidelines anbefaler bruk av antibiotikaprofylakse før transrektal prostatabiopsi. Det gir en sterk anbefaling om å unngå bruk av Ciproxin som antibiotikaprofylakse, og Helsedirektoratet anbefaler Baktrim som primærprofylakse (1). Resistensmønstret varierer noe mellom sykehusene og valg av antibiotika vil gjenspeiles her.

Antall prostatabiopsier og merking

Det bør tas ≥ 8 prostatabiopsier ved et kjertelvolum på 30–40 ml. Det er dog anbefalt at det tas 10–12 biopsier ifølge EAU guidelines. Det tegnes et kart på biopsiskjema hvor biopsiene er tatt fra, og med tallmerking av hver enkelt biopsi, i tillegg til kliniske opplysninger. Hver biopsi legges på et separat glass med tallmerking og pasient-ID.

Komplikasjoner etter biopsi

Ved feber og frostanfall skal pasienten henvises til nærmeste sykehus. Pasienter bør utredes og behandles etter lokale retningslinjer. Insidensen er varierende mellom sykehusene.