Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 01.11.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 3019
  • ISBN - 978-82-8081-648-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.11.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.12.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal informeres om muligheten for strålebehandling, så lenge det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved valg av behandlingsregime må sannsynligheten for kurasjon balanseres mot risiko for alvorlig toksistet.  

Kloke behandlingsvalg er avhengig av kontinuerlig multidisiplinært samarbeid mellom urolog, onkolog, MR-radiolog og uro-patolog.

Stråleteknikk

Strålebehandling av prostatakreft i Norge utføres enten med ekstern teknikk eller transperineal-interstitiell som høy-doserate brachyterapi.

Ekstern strålebehandling utføres med høy energi foton-stråling. Det skal brukes konformal (organfigurert) planlegging basert på CT eller MR. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT/VMAT) anbefales brukt for behandling med mål for kurasjon eller lokalkontrol. Det skal brukes bildeveiledet strålebehandling med daglig posisjonskontroll (IGRT). For å visualisere prostata benyttes gullmarkører implantert i prostata før doseplanlegging.

Transperineal interstitiell brachyterapi benytter som strålekilde radionuklider plassert i prostatakjertelen. Avhengig av doserate (stråleenergi/tid), omtales behandlingen som lav- eller høy-doserate brachyterapi (HDRBT). Prosedyren er invasiv og krever bedøvelse (spinalpunksjon, narkose). HDRBT brukes i kombinasjon med ekstern strålebehandling for intermediær og høyrisiko kreft. HDRBT som fraksjonert monoterapi brukes for lav eller intermediær risikokreft  (EAU21 6.1.3.4.2 High-dose rate brachytherapy).

Lav-doserate brachyterapi er et behandlingsalternativ som ikke er tilgjengelig i Norge.

Om ekstern strålebehandling med protoner har fordeler over behandling med fotoner er ikke vist. Protonterapi betraktes derfor som en eksperimentell behandling (EAU21 6.1.3.2 Proton beam therapy).

Valg av doseringsvolum

Prostata og sædblærene

Målvolum for kurativ strålebehandling av prostatakreft inkluderer hele prostata, på grunn av histologisk multifokalitet. Sædblærene inkluderes ved påvist infiltrasjon (T3b), eller etter en individuell risikovurdering for infiltrasjon (T1-3a).

Profylaktisk behandling - Bekken lymfeknuter(cN0)

EAU avstår fra å gi en behandlingsanbefaling på grunn av manglende dokumentasjon på klinisk effekt. Det gjelder både ved klinisk fravær av lymfeknutespredning (cN0) og ved begrenset spredning (c/pN1), basert på resutater fra tidligere studier  (71;72). Nye data har vist bedre biokjemisk residivfri (bFFS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) fem år etter behandling for behandling med bekkenfelt hos patienter med høyrisikosykdom (73).

Inklusjon av regionale lymfeknuter som del av et strålebehandlingsopplegg bør derfor vurderes for pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft med høy risiko for lymfeknutemetastaser. 

EAU21 6.2.3.2.2 Lymph node irradiation in cN0

Relative kontraindikasjoner mot å inkludere et bekkenfelt i behandlingsplanen er inflammatorisk tarmsykdom, uttalt aterosklerose, diabetes mellitus, tidligere abdominalkirurgi, tidligere strålebehandling mot bekkenet og aktiv røykestatus (74).

For inntegning av et elektiv bekkenfelt anbefales NRG konsensus og atlas (75).

Behandlingsvalg for cN1 sykdom

Antihormonell behandling kombinert med strålebehandling av prostata øker både sykdomsfritt intervall og overlevelse sammenlignet med antihormonell behandling alene (76;77) (EAU21 6.2.4.3 Treatment of cN1 M0 PCa).

PSMA-PET/CT utredning øker deteksjon av lymfeknutemetastaser i bekkenet med lavt metastasevolum. Med konvensjonell billeddiagnostikk ville et flertall av disse menn blitt klassifisert som cN0 med høy risiko for lymfeknutemetastaser, og følgelig fått tilbud om profylaktisk strålebehandling med et bekkenfelt. Bekkenfelt bør derfor vurderes med begrenset antall lymfeknutemetastaser under nivå for aortabifurkasjon. 

Fraksjonering

Behandling med 1.8–2.2 Gy per fraksjon omtales som standardfraksjonering. Større fraksjonsdoser betegnes som hypofraksjonering. For en biologisk ekvivalent dose medfører hypofraksjonering en betydelig reduksjon av antall fremmøter og behandlingstid. Moderat hypofraksjonering betegner fraksjonsdoser mellom 2.5 og 4.0 Gy. For doser over 5.0 Gy brukes begrepet ekstrem - eller ultrahypofraksjonering.

Moderat hypofraksjonert behandling er i dag standard behandling for lokalisert prostatakreft i Norge., Betydelige vannlatingsplager og behandling mot store prostatavolum fremstår i dag som relative kontraindikasjoner for hypofraksjonering.

Ekstrem hypofraksjonering er en etablert behandlingsform med dokumentert effekt og toksisitet. En randomisert kontrollert studier har publisert effektdata og langtidstoksisitet (78;79) og en annen har foreløpig rapportert for akutt toksisitet (80). Analyse av effekt og toksistet foreligger for 2145 pasienter med median follow-up av 6.9 år (81) og to systematiske review på hhv 6116 2038 pasienter med median follow-up på 37 og 39 måneder (82;83) . Flertallet av pasienten var in intermediær risiko gruppe og det ble som regel ikke brukt hormonell behandling. På dette grunnlaget vurderer NCCN ekstrem hypofraksjonering som en alternativ stråleteknologi, mens EAU tilråder inklusjon i prospektive studier. Under forutsettning av bruk av VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller(80;82;84), vurderer handlinsgprogramgruppen ekstrem hypofraksjonering som et alternativ for intermediær risikokreft. (EAU21 6.1.3.1.3 Hypofractionation)

Kombinasjon med antihormonell behandling

For intermediær og høyrisiko kreft anbefales antihormonell behandling i kombinasjon med strålebehandling (85;86). Kreftens risikoprofil (uavhengig av dose) indikerer kort-, langvarig eller livslang antihormonell behandling (se neste avsnitt).

I tillegg til å bedre effekten av strålebehandling, benyttes også hormonbehandling før strålebehandling der man ønsker volumreduksjon av prostata før behandlingsstart, uavhengig risikogruppe, vanligvis for 3 mnd.

Lokalisert prostatakreft (T1-2 N0 M0)

Lav risiko kreft

Overvåkning: Det anbefales primært aktiv overvåkning (Kap.8.3 Aktiv overvåkning).

Behandlingsvalg: Pasienter som avviser aktiv overvåkning, eller av annen grunn ikke er kandidat for aktiv behandling, kan eventuelt behandles radikalt med enten strålebehandling eller operasjon.

Dose og fraksjonering: Moderat hypofraksjonert behandling (3 Gy x 20) er standard i Norge. Behandling med 60 Gy /20 fraksjoner er non-inferior/ikke underlegen på effekt og toleranse sammenlignet med 74 Gy/37f og 78 Gy /39f (87;88).

Antihormonell behandling anbefales ikke brukt ved lavrisiko kreft, annet enn om volumreduksjon av prostatakjertelen er nødvendig. (EAU21 6.2.1 Treatment of low-risk disease)

Intermediær risiko kreft

Behandlingsvalg: Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten. Aktiv overvåkning kan vurderes for selekterte pasienter som en alternativ tilnærming.

Dose og fraksjonering: Moderat hypofraksjonering med 60 Gy /20f er standard (87) for behandling mot prostata uten bekkenfelt. Som alternative behandlingsregimer kan moderat hypofraksjonering med for eksempel 2.7 Gy x 25 eller kombinert ekstern strålebehandling med høydoserate brachyterapy boost vurderes (73). Standard fraksjonert behandling til 78Gy er effektiv og sikker, men tar lengre tid. Høydoserate brachyterapi som monoterapi er et alternativ (EAU21 6.1.3.4.2).  Ekstrem hypofrasjonering er et alternativ. Behandlingen forutsetter VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (80;84). 

Antihormonell behandling: Det anbefales kortvarig antihormonell behandling i 6 mnd.  

(EAU21 6.2.2 Treatment of intermediate-risk disease)

Høy risiko, lokalisert kreft

Behandlingsvalg: Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten.

Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2,7 Gy x 25 eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost er alternative tilnærminger (73;89;90).  Ekstrem hypofrasjonering bør kun skje som ledd i klinisk studie.

Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Antihormonell behandling: Det anbefales langvarig antihormonell behandling i 2 år. Ved bruk av kastrasjonsbehandling kan 18 måneder vurderes (91).

(EAU21 6.2.3 Treatment of high-risk localised disease)

Lokalavansert, ikke metastatisk prostatakreft (T3 N0 M0)

Behandlingsvalg: Strålebehandling er standardbehandling. Alle pasienter med lokalavansert prostatakreft bør vurderes for inklusjon i SPCG15 (92). Studien er åpen for rekruttering ved de fleste norske sentra. Studien inkluderer pasienter med lokalavansert kreft (palpatorisk eller radiologisk sikker T3, påvist Gleason grad 4 komponent, PSA < 100 og alder <76 år). SPCG15 randomiserer mellom strålebehandling mot prostata, vesikler og ev. bekkenlymfeknuter, kombinert med 2 års hormonbehandling i standardarmen, mot radikal prostatektomi med LK-disseksjon i den eksperimentelle armen. Pasienter som velger operasjon, eller ønsker inklusjon i SPCG15 studien, må informeres om høy risiko for postoperativ strålebehandling etter kirurgi (Gleason score 7a, PSA < 10  32 %; Gleason score ≥8, PSA ≥20  71 %; (93).

Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2.7 Gy x 25 (73) eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost er en alternativ tilnærming ved kapselinfiltrasjon, mens betydelig vesikkelinfiltrasjon er som regel en kontraindikasjon.

Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Antihormonell behandling: Det anbefales langvarig antihormonell behandling i minst 2 år.

(EAU21 6.2.4 Treatment of locally advanced PCa)

Høydosert lokoregional strålebehandling ved N1/M1 sykdom

Pasienter med primærmetastatisk sykdom skal vurderes for induksjonskjemoterapi. (Jf. Kap. 9 Systembehandling ved metastatisk prostatakreft).

Pasienter med begrenset tumorvolum (definisjon etter Chaarted studien (94)) har nytte av å kombinere systembehandling med høydosert strålebehandling mot prostata (95).

Høydosert strålebehandling av metastaser

Ablativ strålebehandling (eller reseksjon) av metastaser kan ev. utsette behov for antihormonell systembehandling eller annen tumorrettet systemisk behandling (96;97). En slik tilnærming betraktes som eksperimentell og bør fortrinnsvis utføres i studier.

(EAU21 6.4.8 Metastasis-directed therapy in M1-patients)

Oppfølging

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølgning av pasienter etter radikal strålebehandling. Oppfølgningen kan med fordel skje i samarbeid med fastlegen. Kontroller bør gjennomføres 3, 6, 12 måneder etter avsluttet strålebehandling. Videre kontroller hver 6. måned i andre og tredje år, og deretter årlig.

EAU21, 6.1.3 Radiotherapy

EAU21, 6.2 Treatment by disease stages