Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 01.11.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 3019
  • ISBN - 978-82-8081-648-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.11.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.12.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

EAU21, 6.3 Management of PSA-only recurrence after treatment with curative intent

PSA-residiv

Etter radikal prostatektomi skal PSA ikke være målbar. PSA-residiv etter radikal prostatektomi er definert som PSA ³0,4ng/ml. Etter radikal strålebehandling er PSA-residiv definert som stigning i PSA med ³2ng/ml sammenlignet med laveste verdi under strålebehandling, med eller uten hormonbehandling (15;99). Det er kommet svært sensitive metoder for måling av PSA, og enhver stigning av PSA etter prostatektomi bør vurderes av spesialist. Der er relativt hyppig med benignt kjertelvev i operasjonsmarginene, noe som kan gi en vedvarende, men vanligvis svært lav PSA etter kirurgi (100). Således er ikke målbar PSA etter operasjon alltid entydig residiv.

Forventet forløp etter PSA-residiv

Om et PSA-residiv utvikler seg videre til et klinisk residiv, som etter hvert gir morbiditet og økt mortalitet, er vanskelig å forutse. Pasienter PSA-residiv med langt intervall fra radikal behandling (>3 år), lav Gleason score (<7) og lang PSA-doblingstid (over 12 måneder) vil sjelden utvikle metastaser, og har dermed liten risiko for å dø av prostatakreft selv uten behandling. Derimot har pasienter med primært høy Gleason score (8–10), PSA-doblingstid <3 måneder, T3b eller kort intervall fra radikal behandling (<3 år) stor risiko for å utvikle metastaser, og dermed økt risiko for å dø av prostatakreft (101;102). Tid fra PSA-residiv til eventuelle metastaser vil variere mye avhengig av overnevnte risikofaktorer, men er i snitt mellom syv og åtte år.

Billeddiagnostikk ved PSA-residiv

Nytten av konvensjonell billeddiagnostikk som skjelettscintigrafi og CT-abdomen/bekken for utredning av PSA-residiv etter radikal behandling er liten. Sjansen til positive funn øker med høy PSA-verdi og kort PSA-doblingstid. mpMRI av prostataområdet, med samtidig undersøkelse av axialskjelett og lymfeknuter i bekkenet, øker spesifisitet og sensitivitet, men vil fortsatt ofte være negativt, spesielt ved lave PSA-verdier og ved lang PSA-doblingstid. Noen pasienter kan ha mer utbredt sykdom til tross for lave PSA-verdier, og staging med henblikk på lokalt residiv og metastaser bør gjennomføres før eventuell salvage-behandling.

For fyldig informasjon, se punkt 7.2.3 Biokjemisk residiv.

Behandling av lokalt residiv

Residiv etter prostektomi

Tidlig ekstern salvage-strålebehandling øker sjansen for kurasjon ved persisterende eller stigende PSA etter RP, og er standardbehandling av biokjemisk residiv etter RP. Behandling bør kun tilbys pasienter med forventet levetid på over 10 år. Alle pasienter som er kandidater for radikal salvage-behandling bør diskuteres i MDT.

Over 60 % av pasienter behandlet med strålebehandling vil oppnå ikke-målbar PSA-verdi dersom behandlingen gis før PSA stiger over 0,5 (103;104).

Pasienter med langt intervall fra radikal behandling (>3 år), lav Gleason score (<7) og lang PSA doblingstid (over 12 måneder), kan følges tett, og eventuelt tilbys utsatt salvage-strålebehandling.

Residiv etter radikal strålebehandling (RT)

Kurativ behandling etter radikal strålebehandling vil alltid være lokalisert behandling som radikal salvage prostatektomi, brachyterapi, HIFU eller cryoterapi. Alle anførte behandingsalternativer er vist å kunne resultere i ikke målbar PSA-verdi hos rundt 50 % av pasientene. Behandling bør kun tilbys pasienter med forventet levetid på over 10 år, og kun etter histologisk verifisering av lokalt residiv. Det foreligger ikke god nok dokumentasjon til å anbefale noen metoder fremfor andre. Alle pasienter som er kandidater for radikal salvage-behandling bør diskuteres i MDT.

Salvage-RP er best dokumentert, men risikoen for bivirkninger er mye høyere enn ved primær RP, og resultatene er best hos selekterte pasienter, i.e. lav PSA før RT (<10), T1/T2 og N0.

Salvage brachyterapi, HIFU og cryoterapi er alle mulige opsjoner. Grunnet behov for mer dokumentasjon, bør alle pasienter som planlegges behandlet med disse modaliteter inkluderes i prospektive behandlingsprotokoller/studier.

Salvage-strålebehandling

Standard behandling er 2 Gy fraksjoner 66 til 70 Gy (105;106). Målvolum vil være prostatalosje.

Pasienter med høy risiko for lymfeknutemetastaser kan tilbys elektiv strålebehandling mot bekkenfelt med fraksjonering 2 Gy x 25 til 50 Gy. For å vurdere risiko kan man benytte nomogram. Det er lite dokumentasjon på effekt av behandlingen og hvor høy risiko pasienter skal ha før man tilbyr elektivt bekkenfelt, men pasienter med preoperativ risiko på for eksempel over 20 % kan vurderes for bekkenfelt, samt pasienter som ikke er operert med glandeltoilette. Grunnet dårlig dokumentasjon må fordeler og ulemper av behandlingen diskuteres grundig med pasienten, om mulig bør behandlingen gis innenfor protokoll.

Kombinasjon med hormonbehandling

For kurativ strålebehandling er det god dokumentert effekt av å kombinere hormonbehandling og strålebehandling for å oppnå kurasjon av sykdom. For salvage-behandling foreligger det dokumentasjon på bedret overlevelse ved å kombinere 24 måneder antihormenell behandling med salvage-strålebehandling for pasienter med PSA-residiv etter operasjon for T3 og T2(ufri margin), samt bedret PFS ved å kombinere 6 måneders ADT med salvage-strålebehandling (107;108). Studiene bekrefter prinsippet med at kombinasjonen av hormonbehandling og strålebehandling har synergistisk effekt ved radikal strålebehandling av prostatakreft. For pasienter som har residiv etter behandling for intermediær og høy risikokreft, anbefales hormonbehandling som ledd i den kurative salvage-strålebehandling etter samme prinsipper som ved primær strålebehandling, dvs. 6 måneder ADT hos pasienter operert for intermediær sykdom, og 24 måneder ADT for pasienter operert for høy risiko sykdom.

Adjuvant strålebehandling versus salvage-strålebehandling

Adjuvant-strålebehandling innebærer postoperativ konsoliderende strålebehandling, uten at man har påvist et residiv. Salvage-strålebehandling innebærer strålebehandling etter påvist residiv av sykdom. Det foreligger ingen prospektive studier på adjuvant versus salvage-strålebehandling. Foreløpige retrospektive data tyder på at tidlig salvage-strålebehandling er like effektiv for adjuvant strålebehandling, og man unngår overbehandling av de pasienter som aldri ville utviklet biokjemisk residiv. Hos pasienter som er operert, og der det foreligger moderat spredning til lymfeknuter (under 4 lymfeknuter), tyder data på at adjuvant strålebehandling i tillegg til ADT kan gi en gevinst på overlevelse (109).

Oppfølging

Pasienter behandlet for PSA-residiv med kurativ intensjon bør følges på samme måte som pasienter behandlet med primær radikal strålebehandling. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølging av pasienter behandlet med radikal strålebehandling. Oppfølgingen kan med fordel skje i samarbeid med fastlege. Første kontroll bør gjennomføres 3 måneder etter avsluttet strålebehandling, videre kontroller hver 6. måned.

Jf. EAU21 6.3.5.2 Salvage radiotherapy combined with androgen deprivation therapy