Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 01.11.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 3019
  • ISBN - 978-82-8081-648-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.11.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.12.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Endokrinterapi

Antiandrogenet enzalutamid og androgensyntesehemmeren abiraterone i kombinasjon med prednisolon har tilsvarende indikasjonsstillinger ved behandling av kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft: Ved progresjon hos pasienter som ikke har fått kjemoterapi (132;133) eller ved progresjon under eller etter docetaksel (134;135). Medikamentene anses å ha likeverdig effekt. Ca 25 % oppnår sykdomskontroll i mer enn 2 år. Førstevalg styres i Norge av LIS-anbudene, og har de siste årene vært enzalutamid. Ulik bivirkningsprofil og ulikt interaksjonspotensiale kan likevel gi grunnlag for individuelt tilpassede behandlingsvalg. Ved enzalutamid må man spesielt være oppmerksom på interaksjoner med mange vanlige legemidler, inkludert perorale antikoagulantia, risiko for funksjonstap inkludert fatigue, øket søvnbehov, redusert matinntak, negativ kognitiv påvirkning (hukommelse, konsentrasjon), falltendens og senket krampeterskel. Dosereduksjon kan i mange tilfeller bedre toleranse samtidig som sykdoms­kontroll opprettholdes. Ved abirateron/prednisolon må man spesielt være oppmerksom på interaksjon med metoprolol, væskeretensjon/forverring av hjertesvikt og transaminase­stigning. Etter forbigående respons på abirateron/prednisolon, kan det oppnås ny biokjemisk respons ved å skifte fra prednisolon 10 mg/døgn til deksametason, 0.5 mg x 1, samtidig som abirateron kontinueres (136).

Kortikosteroider kan i seg selv gi gode og langvarige responser via sekundære hormonelle mekanismer. Overlevelsesgevinst er ikke dokumentert. Deksametason, 0.5 mg x 1, er mer effektivt enn prednisolon 10 mg/døgn (137). Behandlende lege må ha klart for seg om steroider brukes som spesifikk tumorrettet behandling eller mot paraneoplastiske symptomer.

Eldre antiandrogener som bicalutamid, flutamid og nilutamid kan også gi responser uten at overlevelsesgevinst er dokumentert. Enzalutamid er vesentlig mer potent og bør rutinemessig foretrekkes som antiandrogen ved kastrasjonresistens (138). Eldre antiandrogener skal alltid seponeres ved progredierende sykdom pga. potensiell agonistisk effekt.

Kjemoterapi

Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (139;140). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (141). Docetaxel ukedose 30 mg/kvm i 5 av 6 uker kan tilbys de som ikke forventes å tåle D-21 eller D-14. Ukedose + pred. har gitt dårligere totaloverlevelse enn D-21 + prednisolon (139) , men en klar trend mot forlenget overlevelse sammenlignet med prednisolon alene i en norsk fase-II studie (142).

Kabazitaksel 20 mg/kvm, eller 25 mg/kvm, hver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo­terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (143). 25 mg/kvm var tidligere standard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (144). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet. Faggruppen foreslår derfor 20 mg/kvm som standard-dosering. 25 mg/kvm kan gis etter en individuell vurdering til unge pasienter med gode benmargsreserver og behov for objektiv respons. Kabazitaksel gir tilnærmet lik total­overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (145). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde pasienter med nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.

Radiofarmaka

Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (131). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.

Persontilpasset behandling

Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt. 

Next generation sequencing for menn med avansert kreftsykdom

ESMO anbefaler bruk av next generation sequencing for metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner eller delesjoner i BRCA 1/2 og for microsattelitt instabilitet (MSI-H) (37).

PARP-hemmeren olaparib har nylig fått markedsføringstillatelse ved «metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2-mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) som har progrediert etter tidligere behandling som inkluderte et nytt hormonlegemiddel». Pr. juni 2021 er medikamentet til vurdering i Nye metoder. 

Før inklusjon i PROFOUND-studien (146) ble tumorvev fra pasienter som tidligere hadde fått enzalutamid eller abirateron testet med NGS. Alle inkluderte hadde mutasjon i et DNA-reparasjonsgen og ble randomisert til olaparib eller det alternative antihormonelle medikamentet. Studien var positiv for primærendepunktet progresjonsfri overlevelse og sekundærendepunktet totaloverlevelse hos en undergruppe med mutasjoner i BRCA1, BRCA2 eller ATM. Resultatene ble drevet av BRCA2-mutasjoner. BRCA mutasjoner i tumorvev ble funnet hos ca 10% av testede og representerer både nedarvede og ervervede mutasjoner. Det antas at DNA-reparasjonsgenmutasjoner også kan predikere effekt av karboplatin ved metastatisk prostatakreft.

Det er økende evidens for at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immun­sjekk­punkthemmere, også ved prostatakreft (147). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3 %. FDA har godkjent pembrolizumab ved mikrosatelitt­instabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon for primærtumor

European Society for Medical Oncology (ESMO) anbefaler bruk av next generation sequencing for metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste tumorvev for mutasjoner eller delesjoner i BRCA 1/2 og for microsattelitt instabilitet (MSI-H) (37). Faggruppen stiller seg bak denne anbefalingen fra ESMO