Alle anbefalinger

Anbefalinger i kapittel 2 Forebygging

    Konklusjon

    Kjemoprevensjon med 5-alpha reduktasehemmere kan redusere risikoen for å få  diagnostisert prostatakreft. 5-alpha reduktasehemmere reduserer imidlertid ikke risikoen for å utvikle lavt differensierte svulster. Man vet for lite om hvorledes disse medikamenter påvirker livskvalitet, morbiditet og mortalitet ved prostatakreft.

    2.1 Kjemoprofylakse
    Det er foreløpig ikke grunnlag for generelle anbefalinger om kjemoprofylakse for å forebygge prostatakreft.

    Konklusjon:

    Det finnes en viss epidemiologisk evidens for at forbruk av tilberedte tomater kan senke risiko for prostatakreft.

    Det finnes en viss evidens for at lignaner ikke reduserer risiko for prostatakreft. Det finnes ingen evidens for at isoflavonoider reduserer risikoen. En nylig publisert meta-analyse bestående av syv kohort- og seks populasjonsbaserte kasus-kontrollstudier viste en relasjon til nedsatt risiko for PCa og inntak av antioxidant rike grønnsaker (brokkoli, kål, turnips) (28).

    Det er godt vitenskapelig grunnlag for å påstå at  β-caroten, selen og vitamin E ikke reduserer risikoen for  prostatakreft. Det finnes et visst vitenskapelig grunnlag for at konsum av tilberedte tomater og omega-3 fettsyrer reduserer risikoen for å få prostatakreft. Det finnes et visst vitenskapelig grunnlag for at lignaner ikke reduserer risikoen. Det finnes intet vitenskapelig grunnlag for å hevde at isoflavonoider reduserer risikoen for å få kreft i prostata. Det foreligger motstridende data for vitamin D.

    2.2 Kostfaktorer og kosttilskudd med sporstoff og vitaminer
    Bruk av lykopen-anriket mat bør inngår i protokollerte studier, det er så langt ikke mulig å gi konkrete kostanbefalinger for tomatprodukter utover de generelle anbefalingene gitt av norske helsemyndigheter.
    Det er ikke grunnlag for sterke anbefalinger om spesielle kostholdstiltak for å forebygge prostatakreft, utover myndighetenes generelle anbefalinger*.

    * http://www.helsedirektoratet.no/ernaering/kostholdsrad

    Konklusjon:

    Det finnes en viss evidens for en sammenheng mellom høyt energiinntak og risiko for prostatakreft spesiell med vekt på umettede og mettede fettsyrer, men disse er utilstrekkelige for en sikker bedømmelse av sammenhengen.

    Det finnes ikke vitenskapelig grunnlag for at fettredusert kost, vektreduksjon og redusert alkoholforbruk reduserer risikoen for å få prostatakreft. Muligens kan røkestopp og øket fysisk aktivitet redusere risikoen, men det vitenskapelige grunnlaget er utilstrekkelig.

    2.3 Livstilsfaktorer
    Det er ikke grunnlag for å gi andre anbefalinger enn myndighetenes generelle råd om fysisk aktivitet og røyking.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 3 Screening og tidlig påvisning

    Konklusjon:

    Det er evidens for at systematisk PSA-basert screening og tidlig påvisning av prostatakreft kan redusere prostata-spesifikk dødelighet. Det er hittil ikke evidens for at totaloverlevelsen forbedres (evidensgrad A).

    På grunn av betydelig overdiagnostisering, og overbehandling med konsekvens for pasientens livskvalitet, anbefales ikke populasjonsbasert screening. Dette er i overenstemmelse med anbefalingene fra EAU og fra US Preventive Services Task Force

    Ett stort og økende antall symptomfrie norske menn gjennomgår PSA-testing, hvilket sterkt bidrar til økningen i insidens av prostatakreft i Norge.

    Økt informasjon til norske menn om fordeler og ulemper av PSA-testing vil gi et bedre grunnlag for deres beslutning om å la seg teste eller ikke. Det er utarbeidet en revidert brosjyre for allmennleger og pasienter med informasjon om PSA-testen.

    3.1 Screening for prostatakreft i den generelle befolkningen Grad
    Arbeidsgruppen anbefaler ikke at det innføres et organisert screeningsprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatacancer. D
    Ved en generell helsesjekk bør fordeler og ulemper med PSA testing diskuteres inngående med pasienten. PSA-test kan tilbys pasienten på individuell basis, men skal ikke tas uten at pasienten er fullt informert om fordeler og ulemper. D

    Konklusjon:

    Menn med familiær opphopning av prostatakreft vil sannsynligvis ha redusert risiko for å dø av sykdommen dersom de følges opp med målrettede undersøkelser. Lavere debutalder ved arvelig prostatakreft fører til at antall vunne leveår som resultat av screening i høyrisikogruppe kan være høyere enn ved generell befolkningsscreening.

    3.3 Screening av risikogrupper med PSA-test Grad Nivå
    Kriteriene foreslås å være en forenklet utgave av Carters kriterier fra 1993 (98): (1) 3 eller flere i nær familie med prostatakreft, og (2) 2 nære slektninger med prostatakreft der begge er under 60 år . D -
    I tillegg bør menn med kjent forekomst av BRCA-2 mutasjon i familien, eller med påfallende opphopning av brystkreft og/eller ovarialcancer hos yngre kvinnelige slektninger tilbys, genetisk veiledning/vurdering og eventuelt gentesting. Mange familier vil være i nærheten av de faste kriteriene og skal vurderes individuelt for risiko.
    Måling av PSA i serum årlig. Dette kan starte ved 40 år hos BRCA2-mutasjonsbærere, ved 50 år eller før hos andre avhengig av alder ved diagnose i familien. D
    Henvisning til urolog for videre undersøkelser ved PSA på minst 3ng/ml eller ved rask stigning. D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 5 Diagnose og utredning

    Konklusjon:

    Det er vanskelig å gi en absolutt cut-off verdi for PSA nivå som grunnlag for videre diagnostikk. PSA doblingstid og stigningshastighet kan være til hjelp i utredningen. Diagnostikk av prostatakreft hos symptomfrie menn er en avveiing mellom sensitivitet og spesifisitet. Dessuten må man ta hensyn til sjansen for at man skal kunne finne en på sikt alvorlig prostatakreft mens den ennå er kurerbar, sammenlignet med sjansen for å finne små, meget langsomt progredierende svulster som aldri vil komme til å gi symptomer (overdiagnostikk).

    Hos pasienter med forhøyet PSA og negative biopsier bør det gjøres mpMR prostata før ny runde med biopsier som da bør gjøres målretted på grunnlag av mpMR funn (154).

    Det er godt vitenskapelig dokumentert at periprostatisk infiltrasjon med lokalbedøvelse reduserer smerteopplevelsen ved prostatabiopsi. Det er også godt vitenskapelig dokumentert at antibiotikaprofylakse reduserer risikoen for febril infeksjon etter prostatabiopsi.

    5.2 Utredning for prostatakreft ved vannlatingsplager Grad
    Hvis total PSA er over 3-4 ng/mL i mer enn to målinger med minimum en ukes mellomrom eller hvis suspekt palpasjonsfunn bør pasienten vanligvis vurderes for prostatabiopsi. B
    Hos symptomfrie menn med moderat forhøyet PSA og med forventet levetid under 10 år og negativt palpasjonsfunn kan man være tilbakeholden med biopsier. B
    Første gangs biopsier bør være minimum 10 biopsier totalt; fem laterale i hver prostatalapp. B
    Hvis gjentatte benigne biopsier og PSA fremdeles er forhøyet bør det gjøres multiparametrisk MR av prostata og deretter målrettede biopsier. C
    Antibiotikaprofylakse skal brukes ved transrectal biopsering av prostata. A
    Lokalanestesi bør brukes ved biopsering. A
    Antikoagulansia bør seponeres i henhold til avdelingens rutiner.

    Konklusjon

    Det er godt vitenskapelig dokumentert at periprostatisk infiltrasjon med lokalbedøvelse reduserer smerteopplevelsen ved prostatabiopsi. Det er også godt vitenskapelig dokumentert at antibiotikaprofylakse reduserer risikoen for febril infeksjon etter prostatabiopsi. En enkelt dose ciprofloxacin gitt i tilslutning til  prøvetakingen er like effektivt som om dosen gis 1–2 timer før biopsien.

    4.3.4 - 4.3.5 Lokalbedøvelse og antibiotikaprofylakse ved prostatabiopsi Grad Nivå
    Hvis total PSA er over 3-4 ng/mL i mer enn to målinger med minimum en ukes mellomrom eller hvis suspekt palpasjonsfunn bør pasienten vanligvis vurderes for prostatabiopsi. Man bør også vurdere PSA doblingstid og stigningshastighet. - -
    Hos symptomfrie menn med moderat forhøyet PSA og med forventet levetid under 10 år og negativt palpasjonsfunn kan man være tilbakeholden med biopsier. - -
    Første gangs biopsier bør være minimum 10 biopsier totalt; fem laterale i hver prostatalapp. - -
    Hvis benigne biopsier og hvis PSA fremdeles er forhøyet bør pasienten rebiopseres med min 10 laterale biopsier, eventuelt suppleres med to sentrale biopsier fra overgangssonen og anteriort ved apex. - -
    Ved stigende PSA vurderes metningsbiopsier eventuelt med transperineal teknikk. - -
    MR kan være et supplement ved bruk i klinikker med tverrfaglig kompetanse og spesiell erfaring med MR i utredning av prostatakreft. - -
    Antibiotikaprofylakse skal brukes ved biopsering av prostata. Antikoagulansia bør seponeres i henhold til avdelingens rutiner. - -

    Konklusjon:

    • mpMR prostata undersøkelse bør gjøres på dedikerte avdelinger da tolkningen av funnene er vanskelig og avhengig av erfaring.
    • mpMR prostata kan påvise cancer der PSA er forhøyet, men der biopsi er negativ
    • mpMR prostata kan brukes i oppfølging av pasienter med lavrisiko cancer som er satt på aktiv overvåkning.
    • mpMR synes å gi bedre preoperativ stadie karakterisering av cancer med hensyn til lokalisering, størrelse og relasjon til ekstraprostatiske strukturer.
    • mpMR kan brukes til å styre biopsien mot den mest suspekte lesjon
    • mpMR kan brukes i utredning av pasienter der recidiv etter radikal behandling mistenkes
    5.4 Billeddiagnostikk Grad
    mpMR prostata kan gjøres hos pasienter som følges med aktiv oppfølging. C
    Pasienter med høyrisikocancer og pasienter med lokalavansert sykdom der det planlegges radikal behandling, bør utredes med mpMR prostata/bekken. C
    mpMR kan gjøres hos pasienter med forhøyet PSA og repeterte negative biopsier (evidensgrad C). C
    mpMR er indisert ved mistanke om lokalt recidiv etter tentativ radikal behandling der salvage behandling vurderes. C

    Konklusjon

    18-F choline PET/CT er velegnet til å påvise lokalt recidiv og/eller spredning etter radikal behandling ved biokjemisk recidiv med rask PSA stigning (PSA dt < 6 mnd). Svakheten med dagens PET/CT er for lav sensitivitet ved lave PSA verdier (<1-2 ng/ml). PET/CT egnet for utredning av prostatakreft er foreløpig ikke tilgjengelig innenfor det offentlige helsevesenet i Norge.

    5.5 PET/CT Grad
    I utredning av pasienter med mistanke om sykdomsrecidiv etter radikal behandling, er 18-F choline PET/CT aktuelt for kartlegging av sykdomsutbredelse ved PSA > 1-2 ng/ml, PSAdt ≤6 months eller PSAvelocity >2 ng/ml per year. C
    Bruk bør fortrinnsvis foregå i kliniske studier.
    5.6 Stadieinndeling Grad
    Lokal stadieinndeling (T-stadium) ved prostatakreft baseres på funnene ved DRE og eventuelt ved MR. Ytterligere informasjon om sykdommens aggressivitet fremkommer på bakgrunn av antallet og lokalisasjon av biopsier med prostatakreft, tumor grad (Gleason score) og nivå av serum PSA. C
    Lymfeknutestatus (N-stadium) er viktig hos pasienter hvor behandlingen har kurativ intensjon. Nomogrammer er til stor hjelp for å bestemme risiko for lymfeknutespredning. Den mest nøyaktige metoden for fastsetting av N-stadium er operativ utvidet regionalt lymfadenektomi . B
    Skjelettmetastaser (M-stadium) påvises best ved skjelettscintigrafi eller MR. Dette er sjeldent indisert hos asymptomatiske pasienter i lav og intermediær risikogruppe. B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 6 Behandling med kurativ intensjon

    Konklusjon

    Aktiv overvåkning er et godt alternativ for pasienter med lavrisiko cancer. Pasienter som tilbys dette alternativet må følges jevnlig opp ved urologisk avdeling.

    6.1.1 Aktiv overvåkning Grad
    Pasienter med lavrisiko cancer skal informeres om aktiv overvåkning som et aktuelt alternativ til radikal behandling. C
    mpMR prostata/bekken bør gjøres før pasienten settes på aktiv overvåkning. C
    Pasienten egnet for aktiv overvåkning er pasienter med klinisk stadium ≤ T2b, PSA < 10 ng/ml, biopsi ≤ Gleason score 6, 2 eller færre positive biopsier av minimum 8 biopsier og mindre enn 50% cancer av normal biopsilengde. C
    Skjema for overvåkning: (1) PSA kontroll hver 3. mnd i 2 år og deretter PSA kontroll hver 6. mnd. (2) rebiopsi etter 1, 4 og 7 år .
    Kriterier for oppstart av aktiv behandling: (1) Hvis PSA doblingstid er mindre enn 3 år eller rebiopsi viser Gleason score > 7 eller hvis flere enn 2 biopsier er positive, bør pasienten vurderes for radikal behandling. (2) Hvis pasienten er utilfreds med aktiv overvåkning, skal aktiv behandling drøftes og eventuelt tilbys pasienten.
    PSA doblingstid regnes ut logaritmisk og flere websider er tilgjengelig for beregning av doblingstid*.
    Prostate cancer Research International: Active Surveillance (PRIAS) er en stor europeisk observasjonsstudie der pasienter som behandles med aktiv oppfølging, kan inkluderes**.

    *Prostate Cancer Nomograms: http://www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm
    **PRIAS: https://www.prias-project.org

    6.2 Kirurgi Grad
    Radikal prostatektomi er en veletablert behandling hos pasienter med cT1-cT2 cancer og forventet levetid > 10 år. A
    Radikal prostatektomi kan gjøres på klinisk T3 i utvalgte tilfeller og i samme seanse et regionalt lymfeknutetoilette. C
    Pasientene må da informeres om at det i noen tilfeller vil være behov for strålebehandling (adjuvant/salvage) og/eller hormonell behandling. Pasienten må også informeres om at kombinert endokrin behandling og primær stråleterapi er et veldokumentert alternativ. Pasienten kan med fordel drøftes preoperativt i tverrfaglig team og/eller få tilbud om konsultasjon hos onkolog. D
    Adjuvant kjemoterapi er uavklart.

    Konklusjon:

    Rutinemessig obturatoriestaging har mistet mye av sin aktualitet som stagingprosedyre. Jo høyere antall positive lymfeknuter jo kortere tid til progress (se kapittel om glandel staging under diagnostikk). Kirurgisk N-staging er beste metode for å påvise spredning.

    6.2.1 Kirurgi og lymfeknutedisseksjon Grad
    Hvis lymfeknutestatus er avgjørende for behandlingsvalg bør utvidet glandeldisseksjon foretrekkes. Ved planlagt radikal prostatektomi hos høyrisikopasienter bør det samtidig utføres utvidet bilateralt iliakalt lymfeknutetoilett. Hos intermediær risiko må det vurderes om det skal gjøres lymfeknutetoilett. C

    Konklusjon

    Lokal strålebehandling (minimum 70 Gy) kombinert med endokrin behandling bedrer totaloverlevelsen sammenlignet med endokrin behandling alene ved lokalt avansert eller histologisk aggressiv prostatakreft.

    Det er en dose respons sammenheng ved strålebehandling av prostatakreft i forhold til biokjemisk residiv. Doser over 70 Gy er imidlertid ikke vist å gi bedret overlevelse.

    HDR-BT hos pasienter med prognostisk intermediær eller høyrisko profil gir økt lokal kontroll sammenlignet med ekstern strålebehandling, men det foreligger ikke randomiserte studier som sammenligner HDR brachyterapi og EBRT med doseskalert strålebehandling. Behandlingen er teknisk krevende og fordrer samarbeid mellom flere profesjonsgrupper. Bivirkningene er vist å være relatert spesielt til urinveier som noe økt akutte bivirkninger, mens langtidsbivirkninger er uendret.

    Risiko for akutte og kroniske bivikninger øker med økende stråledose og volum.

    Bruk av tredimensjonal konformal strålebehandling gir reduksjon av bestrålt volumer og reduserte bivirkninger. Bivirkningene kan reduseres ytterligere ved bruk av IGRT og IMRT teknikk.

    Deler av vesikula seminalis bør inkluderes i målvolum hos pasienter i intermediær og høy risikogruppe.

    Hypofraksjonert ekstern strålebehandling har foreløpig ikke vist bedre resultater (overlevelse og bivirkninger) enn behandling med konvensjonelle fraksjonsdoser

    Det er mulig at strålebehandling av bekkenlymfeknuter kombinert med hormonbehandling kan ha betydning for residivfri overlevelse for utvalgte pasienter i høy riskogruppe. Det er imidlertid uavklart hvilke pasienter som skal tilbys slik behandling, og det er ikke vist overlevelsesgevinst i to randomiserte studier for pasienter i intermediær og høyrsiokogruppe.

    Bivirkningene er større ved større strålefelt. Dosen til risikoorgan kan reduseres ved hjelp av moderne strålebehandlingsteknikker som er vist å redusere akutte bivirkninger, mens data for langtidsbivirkninger mangler.

    Kortvarig neoadjuvant, konkomitant og adjuvant hormonbehandling (LHRH-agonist eller TAB) i kombinasjon med primær strålebehandling gir økt totaloverlevelse sammenlignet med strålebehandling alene i intermediær og høy risikogruppe. Lang behandlingstid (3 år) er vist å gi en beskjeden gevinst i total overlevelse fremfor kort (6mnd) hos pasienter i høy risikogruppe. Imidlertid gir langtidsbehandling betydelige bivirkninger. Langtids adjuvant behandling (< 5 år) med antiandrogen (bicalutamide 150 mg daglig) bedrer totaloverlevelse ved lokalt avansert sykdom og gir mindre bivirkninger enn kastrasjon.

    Etter radikal prostatectomi gir adjuvant ekstern strålebehandling (60-64 Gy) mot prostatalosjen bedret totaloverlevelse hos pasienter med lokalt avansert prostatakreft (pT3) eller ufri kirurgisk margin. Det foreligger ikke data som tilsier at adjuvant stråleterapi gir bedret overlevelse og/eller livskvalitet framfor salvage stråleterapi ved påvist recidiv.

    Adjuvant kjemoterapi etter radikal prostatectomi og stråleterapi er foreløpig ikke vist å gi terapeutisk gevinst.

    6.5 Kombinasjonsbehandling Grad
    Ved ekstern strålebehandling i kurativ hensikt er standard fraksjonsdose 1.8 - 2 Gy og totaldose minst 70 Gy (evidensgrad A). I Norge gis vanligvis totaldose 74-78 Gy (se tabell under). Det bør benyttes tredimensjonal konformal teknikk (evidensgrad A), kombinert med høypresisjonsteknikker som IGRT og/eller IMRT (evidensgrad B). B
    Høydoserate hypofraksjonert brachyterapi kan brukes til pasienter i intermediær og høy risikogruppe som boost teknikk til ekstern strålebehandling. A
    Hypofraksjonert ekstern strålebehandling i kurativ hensikt anbefales bare brukt i kliniske studier.
    For pasienter i lavrisikogruppen anbefales målvolumet å omfatte kun prostata med margin. Strålebehandling av vesikula seminalis bør vurderes hos pasienter i intermediær og høy risikogruppe. En pragmatisk løsning er å benytte EORTC’s forslag med proksimale 1 cm i intermediær risikogruppe og proksimale 2 cm i høy risikogruppe. C
    Strålebehandling av bekkenlymfeknuter kan vurderes hos pasienter med pN+, eller som adjuvant behandling ved høy risiko for lymfeknute spredning, men som adjuvant behandling bør den fortrinnsvis gjennomføres i kliniske studier. C
    Pasienter i intermediær og høy risikogruppe som skal ha kurativ strålebehandling bør tilbys kombinasjonsbehandling i form av neoadjuvant, konkomitant og adjuvant hormonbehandling med LHRH-agonist eller TAB. Total behandlingstid bør være minimum 6 mnd. Lengre behandlingstid opp til totalt tre år kan vurderes hos pasienter i høy risikogruppe. A
    Ved langtids adjuvant hormonbehandling kan antiandrogen monoterapi (bicalutamid 150 mg x 1) vurderes som alternativ til LHRH agonist. B
    Indikasjon for hormonbehandling og behandlingens lengde vurderes opp mot risiko for bivirkninger, særlig hos pasienter med kardiovaskulær komorbiditet. Pasientene må informeres om de forskjellige behandlingsmulighetene, og behandlingsvalg gjøres i samråd med pasienten.
    Ved lokalt avansert prostatacancer (pT3 og/eller ufri kirurgisk margin) ved radikal prostatectomi bør adjuvant stråleterapi vurderes (evidensgrad A). Aktuelle pasienter bør ha lang forventet levetid, og gevinsten må vurderes opp mot risiko for bivirkninger. Regelmessig kontroll og salvage stråleterapi tidligst mulig ved påvist biokjemisk recidiv er et alternativ valg. D
    Adjuvant kjemoterapi etter kurativ strålebehandling for prostatakreft anbefales ikke utenom kliniske studier.

    Tabell Strålebehandling relatert til risikogrupper

    *Bestråling av bekkenlymfeknuter bør fortrinnvis foregå innen kliniske studier

    §Lavdoserate brachyterapi tilbys ikke i Norge, og har ikke vist bedre behandlingsresultater fremfor ekstern strålebehandling.

    Konklusjon:

    Med 3. generasjon kryoteknikk er det rapportert biokjemisk residivfri overlevelse sammenlignbar med andre behandlingsmodaliteter (evidensgrad C). Impotens er vanlig etter cryoterapi av hele prostata. Evidens for langtids overlevelse og livskvalitet er enda ikke godt nok dokumentert. Fokal kryobehandling brukes i økende grad for å redusere bivirkning av behandlingen (evidensgrad C).

    6.6.1 Primær kryobehandling Grad
    Primær kryobehandling er et aktuelt alternativ for lav og intermediær risiko prostata cancer. C
    Behandlingen bør foregå i kliniske studier.
    6.6.2 HIFU (Høy-intensiv fokusert ultralyd) Grad
    HIFU er et behandlingsalternativ for pasienter med lav- og intermediær risiko prostata cancer. C
    Primær HIFU er fortsatt å regne som utprøvende behandling og bør foregå i kliniske studier.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 7 Oppfølging av pasienter med prostatakreft

    7.2 Oppfølging av pasienter etter behandling med kurativ intensjon Grad
    Det anbefales kontroll 3, 6 og 12 måneder etter kurativ lokalbehandling. Deretter hvert halvår til 3 år etter behandling og senere årlig. D
    Kontrollene bør være et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og fastlege. Det er viktig at det presiseres ovenfor fastlege hva som skal følges opp. D
    Pasienter med stigende PSA under kontrollene hos fastlege bør henvises tilbake til spesialisthelsetjenesten.
    Nye behandlingsprotokoller eller studier kan medføre behov for hyppigere kontroll hos spesialist.
    7.4 Ny kreftsykdom
    Man bør orientere om risiko for stråleindusert kreft overfor pasienter som er aktuelle for radikal stråleterapi for prostatakreft. Dette er spesielt relevant hos relativt unge pasienter med lavrisiko / god prognose prostatakreft, og hvor enten aktiv overvåking eller radikal prostatektomi er gode alternativer til stråleterapi.
    Man skal ha lav terskel for spesialistutredning av blødning eller andre cancersuspekte symptomer fra tarm eller urinveier.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 8 Behandling av residiv etter kurativ behandling

    Konklusjon:

    Ved antatt lokalt residiv etter radikal prostatectomi gir salvage stråleterapi med totaldose 64-66Gy mot prostatalosjen varig sydomskontroll hos knapt 50 % hvis behandlingen startes før PSA overstiger 0,5 – 1 ng/ml.

    Det synes å være et dose-respons forhold ved salvage RT, og retrospektive studier indikerer at totaldose 70Gy har bedre effekt enn lavere stråledoser. Det er ikke holdepunkt for at doseøkning ut over 70Gy gir ytterligere gevinst.

    Nytten av endokrin tilleggsbehandling er uavklart.

    8.1.2 Salvage strålebehandling etter radikal prostatektomi Grad
    Pasienter med antatt eller påvist lokalt recidiv av prostatacancer etter radikal prostatectomi og minst 10 år forventet levetid bør tilbys salvage stråleterapi mot prostatalosjen med total dose 64-66 Gy. Behandlingen bør startes før PSA overstiger 0,5-1 ng/ml. B
    Total stråledose 70 Gy kan vurderes hos egnede pasienter. C
    Det er foreløpig ikke grunnlag for å anbefale endokrin tilleggsbehandling.

    Konklusjon

    Ved residiv etter radikal strålebehandling for lokalisert prostatacancer er det langtidsdata som viser at salvageprostatektomi gir god cancer kontroll. Behandlingen regnes fortsatt som teknisk krevende og er beheftet med stor risiko for varig urininkontinens. HIFU, kryobehandling og salvage HDR-BT kan være aktuelle alternativ. Også disse metodene er beheftet med betydelige bivirkninger.

    Det foreligger imidlertid  ingen randomiserte studier som sammenligner effekt og bivirkninger ved de ulike behandlingsmodalitetene. Randomiserte studier som sammenligner lokal salvage behanding med observasjon og/eller endokrin behandling foreligger heller ikke.

    8.1.3 Salvage lokalbehandling etter radikal strålebehandling Grad
    Pasienter med histologisk verifisert lokalt residiv uten påviste metastaser etter radikal stråleterapi og minst 10 år forventet levetid kan henvises spesialiserte sentre for vurdering med tanke på salvage lokalbehandling. Pasientene må informeres om riskio for alvorlige bivirkninger. C
    Behandlingen bør foregå innenfor rammen av kliniske studier.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 9 Palliativ behandling av lokalavansert eller metastaserende prostatakreft

    9.1 Lokalavansert, ikke kurabel prostatakreft Grad
    Hormonbehandling bør vurderes hos alle pasienter med lokalavansert prostatakreft, men tidspunkt for oppstart kan individualiseres. Kombinasjon med moderne stråleterapi for å oppnå best mulig lokal kontroll bør alltid vurderes. C
    Hvis det ikke foreligger metastaser, kan hormonbehandlingen gis som antiandrogen monoterapi for å redusere grad av bivirkninger. C
    Kirurgisk avlastende behandling ved obstruksjon av øvre og/eller nedre urinveier skal alltid vurderes. D
    Strålebehandling ved lokalavansert sykdom kan gi langvarig lokal palliasjon og bør om mulig alltid vurderes før tilstanden blir intraktabel. A
    9.2 Pasienter med fjernmetastaser Grad
    Påviste fjernmetastaser behandles primært med kirurgisk eller kjemisk kastrasjon. B
    Ved truende eller manifest medullakompresjon skal kirurgisk kastrasjon utføres hos hormonterapi-naive pasienter. Hvis pasienten har sterke motforestillinger til orchiectomi, kan LHRH antagonist (degeralix) injeksjon, evt. kombinert med corticosteroider overveies. D
    Behandling med parenteral østrogener kan vurderes hos pasienter med plagsomme hetetokter og/eller osteoporose. B
    Intermitterende hormonbehandling kan overveies ved god respons, spesielt hos pasienter med plagsomme bivirkninger. A
    Peroral antiandrogen monoterapi kan overveies i enkelte tilfeller der bivirkninger av kastrasjonsbehandling er uakseptable for pasienten. D
    Andrelinje hormonbehandling med tillegg av lavdose dexamethason eller prednisolon, eventuelt antiandrogen bør vurderes og evt. forsøkes før pasientens tilbys cytostatika behandling. B
    Kastrasjonsbehandling anbefales kontinuert ved kastrasjonsresistent sykdom. B

    Konklusjon

    Abiraterone acetate kombinert med lav-dose prednisolon forlenger median overlevelse med over 4 måneder for pasienter med avansert prostatakreft som har gjennomført behandling med Docetaxel.Behandlingen forlenger progresjonsfri overlevelse, og med stor sannsynlighet totaloverlevelse også når den gis før kjemoterapi ved tidlig kastrasjonsresistent, metastatisk sykdom. Gitt på den indikasjonen, kan pasienten klare seg en lengre periode uten bivirkninger av palliativ kjemoterapi. Abiraterone acetate gis i tablettform og bivirkningene er milde. Det er dokumentert klinisk signifikant forbedring/utsettelse av forverring både av funksjonsstatus og smertenivå i forhold til placebo.

    Innledende opplysninger

    De siste årene er det utviklet flere nye medikamenter til bruk hos pasienter med kastrasjonsresistent sykdom. Dette handlingsprogrammet vil bli endret på basis av dette slik at en oppdatert versjon av handlingsprogrammet vil foreligge i løpet av 2015. Det er det siste året tatt flere beslutninger i Beslutningsforum i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Disse gjengis her:

    19.05.14: Kabazitaxel (Jevtana ®) innføres ikke

    17.11.2014: Enzalutamid (Xtandi®) og abiraterone acetat (Zytiga®) vurderes som medisinsk likeverdige medikamenter ved 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft. Xtandi skal med dagens prisforhold være førstevalg framfor Zytiga ved 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft

    17.11.2014: Denosumab (Xgeva®) skal ikke brukes til forebygging av skjelettrelaterte hendelser ved benmetastaser fra solide tumorer med mindre zoledronsyre ikke kan brukes av medisinske årsaker

    23.02.2015: Radium 223 (Xofigo®) kan innføres til behandling ved kastrasjonsresistent prostatakreft med symptomgivende benmetastaser.

    15. juni 2015 ble det tatt følgende beslutninger i Beslutningsforum:

    Sak 27-2015 Abirateron (Zytiga®)

    Beslutning:
    1. Abirateron (Zytiga®) kan innføres umiddelbart til førstelinje behandling av metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) hos voksne menn med ingen eller lette symptomer og hvor kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert.

    2. Beslutningen gjelder kun dersom kostnadene holdes på samme nivået eller lavere enn det som er gitt i LIS-anbudet gjeldende fra 1. november 2015.

    3. Tidligere rangering mellom Zytiga og Xtandi for 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft i sak 28-2014 og 29-2014 oppheves med denne beslutningen (jf. møte i Beslutningsforum for nye metoder, den 19. november 2014).

    Sak 28-2015 Enzalutamid (Xtandi®)
    Beslutning:

    1. Enzalutamid (Xtandi®) kan innføres umiddelbart til førstelinje behandling av metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) hos voksne menn med ingen eller lette symptomer og hvor kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert.

    2. Beslutningen gjelder kun dersom kostnadene holdes på samme nivået eller lavere enn det som er gitt i LIS-anbudet gjeldende fra 1. november 2015.

    3. Tidligere rangering mellom Zytiga og Xtandi for 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft i sak 28-2014 og 29-2014 oppheves med denne beslutningen (jf. møte i Beslutningsforum for nye metoder, den 19. november 2014).

    Fra tidligere versjon av handlingsprogrammet (ikke oppdatert mars 2015):

    9.3.2 PSA progress med påvist metastaser Grad
    Man bør vurdere om endring av endokrint regime kan gi ytterligere meningsfull palliasjon ved progresjon tross første (og andre?) linje hormonbehandling A
    Palliativ strålebehandling mot symptomgivende skjelettmetastaser vurderes fortløpende B
    Palliativ behandling med docetaxel kombinert med lav-dose prednisolon bør tilbys pasienter i akseptabel allmentilstand (WHO stautus <2) som progredierer tross adekvat hormonbehandling A
    Faggruppen finner på bakgrunn av dokumentert forlenget levetid og akseptable bivirkninger at abiraterone acetat kombinert med lav-dose prednisolon kan gi positiv nytteeffekt for pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som progredierer på førstelinjes kjemoterapi (docetaxel). Behandlingen kan eventuelt gis uten forutgående kjemoterapi dersom slik behandling er kontraindisert eller pasienten ikke ønsker kjemoterapi som førstelinjes behandling. Pasienter som eventuelt får behandling bør være i god allmenntilstand (WHO status < 2). Behandlingen skal være initiert og fulgt opp av onkolog eller urolog med erfaring med behandling av denne pasientgruppen. Evaluering av behandlingseffekt bør skje innen 3 mnd etter oppstart. Ved sykdomsprogresjon skal behandlingen avsluttes. A
    Helsedirektoratet har foretatt en samlet vurdering av effekter og kostnader ved bruk at abiraterone acetate som andrelinjebehandling til pasienter med kastrasjonsresistent prostatakreft. Helsedirektoratets vurdering er at selv om medikamentet har dokumenterte virkninger og begrensede bivirkninger, er det ikke funnet kostnadseffektivt hos pasienter med hormonresistent prosatakreft. Helsedirektoratet anbefaler derfor ikke generell bruk av aberaterone acetate. Medikamentet omfattes imidlertid av ordningen med individuell refusjon.
    Faggruppen finner på bakgrunn av dokumentert forlenget levetid og akseptable bivirkninger at Cabazitaxel kan ha nytteverdi for selekterte pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som progredierer på første linjes kjemoterapi (docetaxel). A
    Cabazitaxel er en svært kostbar behandling. Helsedirektoratet vil gi en samlet vurdering av medikamentet, og evt. implementering i de nasjonale retningslinjene, når kostnad-nyttevurderinger er ferdigstilt. Cabazitaxel er sendt inn til vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten.
    Helsedirektoratet vurderer det slik at inntil en slik vurdering foreligger, er cabazitaxel ikke en del av standard behandling av pasienter med prostatakreft i Norge.
    Enzalutamid (MDV3100) har også vist overlevelseseffekt. Medikamentet vil bli vurdert etter en samlet vurdering av klinisk effekt, bivirkninger og kostnader. Enzalutamid er sendt inn til vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten
    Isotopbehandling kan vurderes ved plagsomme skjelettmetastaser der ekstrern stråleterapi synes lite egnet og docetaxelbehandling er vurdert eller forsøkt.

    Beslutningsforum for nye metoder besluttet 23.februar 2015 at «Radium 223 (Xofigo®) kan innføres til behandling ved kastrasjonsresistent prostatakreft med symptomgivende benmetastaser».

    B
    Vedr. behandling av skjelettmetastaser med bisfosfonater eller denosumab, finner Faggruppen på bakgrunn av dokumentert redusert forekomst av skjelettrelaterte komplikasjonen og akseptable bivirkninger, at Denosumab kan benyttes til selekterte pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som progredierer på første linjes kjemoterapi (docetaxel). Denosumab eller zoledronsyre bør vurderes hos pasienter med prostatakreft (WHO performance status 0-3) i hormonrefraktær (androgenuavhengig) fase med skjelettmetastaser som ledd i smertebehandlingen og for å forebygge skjelettkomplikasjoner. Denosumab forebygger skjelettrelaterte hendelser (SRE) noe mer effektivt enn zoledronsyre A
    Før behandling med denosumab eller zoledronsyre skal pasienten informeres grundig om effekt og mulige komplikasjoner til behandlingen, spesielt risiko for osteonekrose i kjevebein. Litteraturen gir ikke noe entydig svar på verken optimalt doseringsintervall eller når behandling med denosumab eller bisfosfosfonat bør settes inn i forhold til de øvrige palliative behandlingstiltak. Medikamentene anvendes primært for å forebygge alvorlige skjelettkomplikasjoner, men er også aktuelt hvis slike komplikasjoner allerede har oppstått for å hindre nye lignende episoder. C
    Ved svekket nyrefunksjon skal man være svært tilbakeholden med å anvende zoledronsyre. Denosumab kan imidlertid anvendes ved nyresvikt. Nivået av serumkalsium bør følges under behandlingen og hypocalcemi forbygges/korrigeres ihht. Felleskatalogteksten. A
    Denosumab gir mindre skjelettrelaterte hendelser enn zoledronsyre (483), men zoledronsyre har lavere kostnader (484). (Denosumab kan gis av fastlege, i motsetning til zoledronsyre).
    Påbegynt behandling med denosumab eller zoledronsyre avsluttes når pasienten åpenbart ikke lenger har nytte av behandlingen. D
    Statens legemiddelverk har foretatt en kostnad-nyttevurdering av denosumab (05-07-2012). De konkluderer med at det ikke er dokumentert at denosumab er kostnadseffektivt sammenliknet med zoledronsyre ved forebygging av SRE hos pasienter med benmetastaser fra solide tumorer. Etter inntreden av generisk konkurranse for zoledronsyre, vil dette ha en vesentlig innvirkning på prisutvikling for dette legemidlet. Det forventes derfor en betydelig lavere kostnad på zoledronsyre sammenlignet med denosumab.
    Helsedirektoratet vil gjøre en samlet vurdering av denosumab i forbindelse med det nasjonale systemet for metodevurdering. Medikamentet omfattes av ordningen med individuell refusjon.
    [Toppen]