Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 17.11.2020
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 8. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2861
  • ISBN - 978-82-8081-609-2
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 11.11.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.12.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Johannessen, Klepp, Berge, et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Biomarkører (blod, urin, vev)

En biomarkør er en kroppsegen markør som kan analyseres i en kroppsvæske, og som ut fra testens svar sier noe om en tilstand i kroppen.

I praksis kombineres to eller flere markører før viktige valg. Et eksempel er risikogradering basert på PSA, Gleason og TNM-stadium. Det er utviklet nomogrammer og kalkulatorer som kan være til hjelp for å estimere individuell risiko i en konkret situasjon.

Biomarkører kan anvendes på forskjellige tidspunkter under utredning og behandling av prostatakreft. Testene kan da bidra med svar på forskjellige spørsmål:

Deteksjon

«Er det sannsynlig at det foreligger kreft?»

Prognose

«Er det sannsynlig at det foreligger klinisk signifikant (behandlingstrengende) kreft?»

Prediksjon

«Er det sannsynlig at en bestemt behandling vil virke?»

Monitorering

«Hvordan har behandlingen virket?»

 EAU20, 5.1 Screening and early detection

Blodprøver

sPSA (prostata spesifikt antigen)

PSA er en organspesifikk biomarkør, men ikke kreftspesifikk, og kan være forhøyet også ved godartet prostatahyperplasi, prostatitt og andre ikke maligne årsaker. Noen medikamenter, for eksempel 5alfa-reduktase-hemmer som brukes i behandling av prostatahyperplasi, kan halvere PSA-verdien. PSA er et kontinuerlig parameter høyere verdier indikerer høyere sannsynlighet for kreft utgående fra prostata. En lav PSA-verdi indikerer lav sannsynlighet for prostatakreft. En lav PSA-verdi indikerer lav sannsynlighet for å dø av prostatakreft om >20 år. Samtidig forekommer prostatakreft hos noen menn med lave og svært lave PSA-verdier. Det er derfor viktig å undersøke kjertelen i tillegg til PSA-måling.

PSA er svært sensitiv for å detektere tilbakefall. Det brukes forskjellige definisjoner for tilbakefall etter operasjon og strålebehandling:

Residiv etter prostatektomi

PSA forventes å ikke være målbar 6 uker etter operasjon. En kontinuerlig forhøyet PSA indikerer gjenværende tumorceller i prostatasengen, bekken eller kroppen for øvrig. Målbar PSA < 0,2 ng/ml kan forbli stabilt. Et biokjemisk residiv etter prostatektomi defineres fortsatt som bekreftet stigning over 0,2 ng/ml (15).

Residiv etter strålebehandling (med eller uten endrokrin behandling)      

PSA-residiv etter strålebehandling, med eller uten endokrin behandling, defineres som økning på 2 ng/ml over PSA nadir etter avsluttet behandling (16). PSA kan falle langsomt, og over flere år, etter strålebehandling, med nadir så sent som tre år etter strålebehandling.

PSA ved metastatisk sykdom

PSA er også styrende for monitorering av metastatisk sykdom, men må alltid brukes som del av en strategi som inkluderer markører for osteoblastaktivitet (Alkalisk fosfatase – ALP) og generell kreftaktivitet (Laktatdehydrogenase – LDH), klinisk vurdering og billeddiagnostikk.

Kastrasjonsresistent sykdom er definert med kastrasjonsnivå av testosteron, og én av to:

1.     PSA stigning >50 % over nadir og PSA >2 ng/ml, og/eller

2.     radiologisk progresjon (17).

EAU20, 7.1.3.1 Prostate-specific antigen monitoring

PSA density

PSA density/tetthet (PSAD) = PSA nivå (ng/mL) delt på volumet av prostatakjertelen (mL)

En lav PSA tetthet øker sannsynligheten for at det foreligger en godartet prostatahyperplasi som årsak for PSA-stigningen. En terskel verdi av 0,15 ng/ml brukes som selektor i noen protokoller for aktiv overvåkning, men forblir kontroversielt.

PSA kinetikk (endring av PSA over tid)

Det brukes to mål på PSA kinetikk:

Velocity (hastighet): den absolutte PSA økningen over tid (ng/ml/år)

PSA doblingstid: den eksponentielle økningen over tid (år/dobling)

PSA kinetikk kan øke mistanken om kreftsykdom – men på gruppenivå bidrar kinetikk lite til prognostisering sammenlignet med PSA alene. PSA-doblingstid kan indikere behov for videre utredning, og inngår i oppfølging av prostatakreft.

Kort PSA doblingstid (<3 mnd) etter kurativ primærbehandling indikerer høy sannsynlighet for metastatisk sykdom.

Andre PSA baserte tester

Serum PSA (sPSA) måles som total PSA. Det foreligger nå tester som kan bestemme fraksjoner av den totale PSA (friPSA, intact PSA, ubundet PSA, proPSA – heretter kalt Kallikreiner). Testene gir ingen tilleggsverdi når total PSA er >10ng/ml. De bidrar til risikostratifisering for menn med PSA mellom 3–10 ng/ml. Tester basert på analyse av flere kallikreiner, og med eller uten kliniske markører, er validert (PHI, 4K) eller under utvikling (f. eks STHLM3, som omfatter >100 genetiske markører (18). Testene kan veilede valg om å ta en prostatabiopsi, men ingen er foreløpig vurdert sammen med prebiopsi-MR. Når MR inngår i utredningen, er bruken av slike tester ikke anbefalt som nasjonal standard.

Urinprøver

PCA3

Prostataspesifikt non-coding mRNA kan detekteres i urinen etter prostatamassasje. Testen indikerer kreftrisiko før biopsi og etter negativ biopsi, men korrelerer lite med risiko for klinisk signifikant kreft. Den vil i teorien kunne bidra til å redusere antall MR-undersøkelser og biopsier, men er ikke direkte sammenlignet med prebiopsi MR.

Vevsprøver

Vevsprøver er prøver som utføres på kreftvev, enten etter en biopsi eller en operasjon. Det utvikles forskjellige genetiske testpaneler som brukes i tillegg til patologens beskrivelse av preparatet. Slike tester kan hjelpe å selektere menn til rebiopsi, eller indikere klinisk signifikant kreft.

Tester for gener som medfører økt risiko for kreftutvikling

Menn som har en økt risiko for arvelig prostatakreft bør testes for høy penetrans gener. Slike tester bør inngå i en utrednings- og oppfølgingsstrategi for menn med økt risiko for arvelig kreft.

Next generation sequencing for menn med avansert kreftsykdom

ESMO anbefaler bruk av next generation sequencing for metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner eller delesjoner i BRCA 1/2 og for microsattelitt instabilitet (MSI-H) (19).

EAU20, 5.2.2.1–5.2.2.6 Clinical diagnosis

EAU20, 7.1.3.1 Prostate-specific antigen monitoring  

 

Bruk av PSA

Populasjonsbasert PSA-screening

Det finnes ingen biologisk grenseverdi for PSA som forteller om en mann har behandlings­trengende prostatakreft eller ikke. Populasjons­basert screening for prostatakreft er ikke innført av myndighetene i Norge eller de fleste andre land. Studien: European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (20) har vist redusert kreftspesifikk dødelighet blant menn som ble randomisert til PSA-screening. Den store PLCO-studien i USA kunne ikke påvise noe nytte av PSA-screening, men studien er svekket av høy grad av «kontamisjon» dvs. menn som ikke skulle testes for PSA gjorde nettopp det på eget initiativ. Noen mener at PLCO ikke kunne vise noe nytte av å legge til organisert PSA-screening i en populasjon med høy grad av uorganisert PSA-screening. Ingen studie har kunnet vise en økt totaloverlevelse ved hjelp av PSA-screening. Studier har vist at screeningprogrammer (20) kan redusere kreftspesifikk dødelighet i befolkningen. Ulempen er at man samtidig finner mange krefttilfeller hvor behandling medfører unødvendige bivirkninger uten å forlenge levetiden. Problemstillingen er detaljert diskutert i guidelines fra EAU.

PSA ved generell helsekontroll

PSA testing

Beslutning om testing bør tas i samråd med lege, basert på nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper. PSA bør ikke tas for å avdekke tidlig kreft hos menn som ikke er kandidater for kurativt rettet lokalbehandling pga. høy alder - 75 år, avhengig av biologisk alder, alvorlig komorbiditet eller forventet levetid under 10 – 15 år. Problemstillingen er detaljert diskutert i guidelines fra EAU kapittel 5.1.

PSA hos menn med symptomer eller funn

I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammenheng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostatakreft (21). Beslutning om PSA-testing bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn– bare tas etter nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper.

PSA skal tas hvis digital rektal eksaminasjon gir mistanke om prostatakreft. Alle med malignitetssuspekte palpasjonsfunn skal henvises til urolog, uavhengig av PSA-nivå.

PSA skal tas ved utredning av menn med metastaser fra ukjent utgangspunkt, spesielt ved sklerotiske skjelettlesjoner, glandelsvulst i bekkenet/retroperitoneum eller tumorbetinget urinveisobstruksjon. PSA kan også være nyttig i utredning av symptomer eller funn som gir mistanke om avansert kreft. Eksempler på dette er blødning fra urinrøret eller i sæd, og skjelettrelaterte smerter med usikre radiologiske funn.

PSA hos menn med kjent prostatakreft

I klinisk praksis er PSA en svært nyttig tumormarkør som brukes aktivt i behandling og oppfølging av menn med prostatakreft i alle stadier. PSA-målinger er et supplement, men ikke en erstatning for, kliniske og radiologiske undersøkelser, da PSA-utviklingen ikke alltid reflekterer det kliniske forløpet.

Arvelig prostatakreft

Mellom 10 og 15 % av alle menn med prostatakreft har/har hatt flere tilfeller av prostatakreft i familien. I tillegg til alder, er det å ha slektninger med prostatakreft den sterkeste risikofak­toren for denne krefttypen. Det er nå beskrevet flere gener som er forbundet med økt risiko for prostatakreft. De fleste av disse er også forbundet med økt risiko for andre krefttyper. Disse genene er de to bryst- og eggstokkreftgenene BRCA1 og BRCA2, de fire Mis Match Reparasjons (MMR) genene MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2 som gir arvelig tarmkreftsyndromet Lynch Syndrom og prostatakreftgenet HOXB13 (22-26).

Risikoestimatene er fortsatt usikre, men studier har vist at livstidsrisiko for prostatakreft kan være opp til 30 % for bærere av genfeil i BRCA2, og noe lavere ved genfeil i BRCA1 (27;28). Risiko varierer sannsynligvis mellom de ulike MMR-genene, men kan være opp mot 30 % (23;24), og mellom 30 og 60 % for bærere av genfeil i HOXB13 (29;30). Det er også vist at genfeil i BRCA2 gir økt risiko for tidlig og aggressiv prostatakreft med redusert overlevelse (31).

Det er sannsynlig at rundt 5 % av alle menn med prostatakreft har en genfeil i ett av disse genene. Andelen mutasjonsbærere er høyere i undergrupper av prostatakreftpasienter. For eksempel har mellom 10 og 12 % av menn med metastatisk prostatakreft, og menn med prostatakreft og en annen kreftsykdom, slik genfeil.

European Society for Medical Oncology (ESMO) anbefaler bruk av next generation sequencing for metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. ESMO anbefaler som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner eller delesjoner i BRCA 1/2 og for microsattelitt instabilitet (MSI-H) (19).

EAU20, 3.2.1 Family history / genetics

Utredning for arvelig årsak til prostatakreft

Følgende grupper bør tilbys gentesting av urolog eller onkolog:

•       Menn med prostatakreft (Gleason ≥ 7) ≤60 år

•       Menn med høy-risiko prostatakreft (Gleason score ≥ 8/ PSA ≥ 20/T3 kreft) ved diagnose, uavhengig av alder

•       Menn med metastatisk prostatakreft, uavhengig av alder

•       Menn med tilbakefall etter kurativ behandling, uavhengig av alder

•       Menn med prostatakreft og annen tidligere kreftsykdom før fylte 60 år

Genetisk utredning bør også tilbys prostatakreftpasienter over 60 år som har flere tilfeller av prostatakreft i familien og/eller nære slektninger med annen kreft før 60 år. Disse pasientene bør henvises til genetisk utredning av behandlende lege eller fastlege for vurdering av om det er grunnlag for gentesting.

Ved undersøkelse for arvelig årsak til prostatakreft bør følgende gener undersøkes: BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HOXB13. Risiko for prostatakreft ved genfeil i BRCA1 og PMS2 er sannsynligvis lav, men inntil dette er nærmere avklart bør pasientene tilbys testing av alle genene.

Pasienten bør få både skriftlig og muntlig informasjon om gentestingen (lenke til informasjons­skriv om gentesting). Den som rekvirerer analysen er ansvarlig for å gi informasjon om resultatet til pasienten. Dersom det påvises sykdomsgivende genfeil, skal pasienten henvises til genetisk veiledning ved medisinsk genetisk avdeling etter at behandlende lege har informert pasienten om svaret. Den medisinsk genetiske avdelingen vil gi råd om oppfølging og testing av slektninger.

Dersom det påvises en genvariant av usikker klinisk betydning (VUS), skal pasienten henvises til genetisk veiledning for nærmere informasjon og diskusjon om muligheter for videre utvikling. En VUS skal ikke tolkes som en sykdomsgivende genfeil.