Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1957
  • ISBN - 9788280812421
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.06.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad Nivå
Pasienter som kommer til førstegangsbehandling, bør i utgangs­punktet tilbys antipsykotika i tablettform. Valget av legemiddel bør tas av behandler og pasient i felleskap. Dersom pasienten ønsker det, bør en også rådføre seg med pårørende. Pasienten må på forhånd få god informasjon om fordeler og ulemper ved de enkelte legemidlene. I denne valgprosessen bør en ta med i vurderingen i hvor stor grad det enkelte legemiddelet kan føre til ekstrapyramidale bivirkninger, ­metabolske forstyrrelser eller andre bivirkninger. B 3
Før behandlingen startes, bør pasienten få tilbud om en somatisk undersøkelse. Denne undersøkelsen inkluderer: egen historie og familiehistorie når det gjelder diabetes og hjertesykdom registrering av blodtrykk, vekt, KMI, sentrale metabolske mål ­(blodlipider) EKG dersom dette er anbefalt i preparatomtalen for det valgte preparatet, eller dersom sykehistorie/undersøkelse indikerer mulig hjertesykdom hos pasienten A 1b
Ved oppstart bør dosen være i den lavere delen av doserings­intervallene i preparatomtalen, og deretter økes gradvis, men ikke over bivirkningsgrensen (ekstrapyramidale bivirkninger). Etter oppstart bør et preparat prøves ut i antatt optimal dosering i minst 4–6 uker. Effekten av den igangsatte behandlingen bør overvåkes nøye og resultatene journalføres. A 1b
En hurtig økning av dosen (rask nevroleptisering) bør ikke foretas. A 1a
Samtidig bruk av flere antipsykotika bør kun skje i perioder der en går over fra ett legemiddel til et annet (i henholdsvis opptrappende og nedtrappende doser). A 1a
 

Når behandling startes første gang, er det viktig å være klar over at personer som ikke har brukt legemidler tidligere, ofte har både ønskede og uønskede virkninger på lavere doser enn pasienter som har brukt legemidler tidligere (311). Behandlingen bør derfor starte med lav dose og langsomt trappes opp, og det er anbefalt å ikke gå over doser tilsvarende 2 definerte døgndoser (vedlegg 3) uten nøye vurdering. Dette er en lavere dosering enn det som anbefales ved tilbakefall hos pasienter med mer langvarige sykdoms­forløp, der det anbefales å bruke en døgndose på 1–3 definerte døgn­doser.

Oppstart bør primært skje med tabletter eller annen peroral behandling, jf. psykisk ­helsevernforskriften (295) § 22. Det synes ikke å være noen forskjell på de enkelte legemidlenes effekt på psykosesymptomer. Valget bør derfor baseres på en samlet vurdering av legemidlenes virknings- og bivirkningsprofil, sett i forhold til pasientens symptomer og risikofaktorer. En pasient med sterk uro og søvnvansker kan for eksempel ha god nytte av et legemiddel som virker beroligende og søvnframkallende, mens en pasient med mye negative symptomer kan ha best nytte av preparater uten beroligende egenskaper.

Pasienten skal gis god informasjon, på et forståelig språk, om hensikten med ­behandlingen, og fordelene og ulempene med legemidlene som vurderes, herunder bivirkninger, slik at det er mulig å være med på å ta en informert beslutning. Før oppstart bør det gjøres en grundig klinisk undersøkelse for å vurdere bivirknings­risikoen. Undersøkelsen bør ­inkludere blodprøver (glukose, lipidprofil, eventuelt telling av blodlegemer og EKG ). Det vil noen ganger være nødvendig å starte ­behandling akutt. I slike tilfeller bør en grundig informasjonsprosess og klinisk ­undersøkelse gjøres så snart det er praktisk mulig.


Dersom anamnese gir mistanke om hjertesykdom, eller en vurderer å sette pasienten på legemidler som gir forlenget QT-tid, skal det tas EKG. Enkelte legemidler brukt for somatiske lidelser, kan også gi forlenget QT-tid, så all legemiddelbruk må kartlegges nøye. Det er også viktig å kartlegge sigarettrøyking, kaffedrikking, rusmiddelbruk, bruk av helsekost/naturlegemidler, slik at man er klar over mulige interaksjonseffekter. Innen natur­legemidler er det spesielt Johannesurt som interagerer med denne typen legemidler, men svært sjeldne urter bør alltid sjekkes mot et interaksjonsregister. Både ved oppstart av behandling, ved eventuelle bivirkninger og ved terapisvikt er dette viktige spørsmål.

Når en vurderer valg av legemiddel, gir råd om fortsatt bruk eller anbefaling om seponering av urtepreparater, samt ved bivirkninger, kan behandlende lege bruke Statens legemiddelverks database for interaksjoner, DRUID (312), eller sidene til Nasjonalt informasjonssenter for alternativ behandling (NIFAB) (313).

Under ellers like forhold har det de siste ti årene vært vanlig å anbefale et AGA ved oppstart, først og fremst på grunn av mindre subjektive bivirkninger i oppstartsfasen. På bakgrunn av nyere studier, som ikke viser noen klare forskjeller verken i primæreffekt på psykosesymptomer eller i risiko for alvorlige bivirkninger mellom FGA og AGA på gruppenivå eller mellom enkeltpreparater, er det ingen faglige grunner til å anbefale ett ­bestemt preparat framfor et annet (314;315). Ettersom den antipsykotiske effekten øker over lengre tid, ofte flere uker, bør et preparat ideelt sett prøves ut i 4–6 uker med antatt effektiv dose før en konkluderer med om det er virksomt.

Ved manglende effekt vil de fleste anbefale å prøve et preparat med noe forskjellig virkningsmekanisme. Det samme gjelder dersom pasienten opplever preparatspesifikke bivirkninger som gjør at det ikke er mulig å øke opp til antatt optimal dosering. Dersom skifte av preparat ikke har god virkning, kan et tredje preparat med forskjellig virkningsmekanisme vurderes. For pasienter som ikke har hatt tilfredsstillende respons på to adekvate utprøvinger av et standard antipsykotisk preparat, bør en vurdere clozapin­behandling, med mindre det foreligger særlige kontraindikasjoner. Behandling med flere legemidler på én gang anbefales normalt ikke.

Pasienter med førstegangspsykose har vanligvis god behandlingsrespons på anti­psykotiske legemidler. Ved adekvat legemiddelbehandling blir over halvparten upsykotiske i løpet av tre måneder.

Pasienter som ikke har hatt god respons på ett legemiddel i løpet av det første ­behandlingshalvåret, vil bare i liten grad bedres spontant, det vil si uten å endre behandlingen. Kontroll med psykosesymptomer er viktig for at andre typer behandling og ­rehabilitering skal få optimal effekt, og dette er derfor sentralt for de fleste i en tilfriskningsprosess. Pasienter som er vedvarende psykosesymptomer etter et halvt år med adekvat legemiddel­behandling, bør derfor følges aktivt opp for å få tilrettelagt behandlingen best mulig. Det samme gjelder pasienter som har vedvarende bivirkninger.

Når en går over fra ett legemiddel til et annet, bør ikke behandlingen avsluttes brått, men trappes gradvis ned mens doseringen av det nye preparatet gradvis økes over noen uker. Akutte, nevromuskulære bivirkninger (dystonier) kan dempes med antikolinerge antiparkinsonpreparater. Vedvarende nevromuskulære bivirkninger kan også bedres ved bruk av denne typen preparat. Men fordi antikolinerge legemidler kan ha negativ inn­virkning på kognitive funksjoner (hukommelse), bør en i slike situasjoner vurdere å endre behandlingen. Antikolinerge antiparkinsonlegemidler har ikke effekt på tardive ­dyskinesier. Dersom det er mistanke om utvikling av tardive dyskinesier, bør behandlingen ­legges om til et preparat med svært lav binding til D2, mest vanlig clozapin. Ut fra reseptorprofil vil et alternativ kunne være quetiapin, men dette er ikke like godt underbygd av forskning.

Registreringer som bør inngå i oppfølgingen av igangsatt legemiddelbehandling:

  • bakgrunnen for oppstart av behandling med antipsykotisk legemiddel og hva som ønskes oppnådd med behandlingen
  • tidspunkt for endring i symptomer og/eller i atferd
  • tidspunkt for endring i mulige bivirkninger, inkludert en vurdering av ­sannsynligheten for at disse skyldes legemiddelet
  • i hvor stor grad pasienten følger opp legemiddelbruken som avtalt
  • dosering over det som er angitt i preparatomtalen, begrunnes spesifikt
  • tidspunkt, årsak og effekt av at dosen endres eller behandlingen avbrytes
  • begrunnelse hvis behandlingen opprettholdes i de tilfellene der pasienten ikke har full symptomrespons eller har bivirkninger


Legemiddelbehandling ved førstegangspsykose