Forside  

Vedlegg 4. Gjennomgang av øvrig forskning om behandling av personer med ruslidelse og psykisk lidelse

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1948
  • ISBN - 978-82-8081-246-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 19.12.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Kielland et. al.
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Innenfor medisinsk praksis legges det hovedvekt på kontrollerte eksperimentelle studier basert på tilfeldig utvelgelse (randomisering) av hvem som får behandling som skal testes og hvem som får ”vanlig” behandling – såkalte randomiserte kontrollerte studier (RCT) 80 . Historisk er det mange eksempler på at slike studier enten har kunnet bekrefte virkning av behandling eller avkreftet virkning av noe man tidligere trodde var effektivt 81 .

Denne type forskning har imidlertid begrensninger når det gjelder sammensatte lidelser, både somatisk og psykiatrisk (McHugo et al., 2006). Dette gjelder også personer med ROP- lidelser som er forskjellige når det gjelder svært mange forhold, og hvor behandling og oppfølging må være langvarig. Mange ROP- pasienter kan miste motivasjonen og evnen til å følge opp behandlingen over tid. Det er vanskelig å få til avgrensede grupper som får en klart definert type behandling over år og sammenligne med andre som får annen type behandling. RCT er også best egnet til å studere avgrensede og ofte kortvarige intervensjoner på pasientgrupper som er klart definerte med hensyn til uavhengige og avhengige variable.

Kunnskapssenterets gjennomgang av inkluderte oversiktsartikler om psykososiale behandlingsmetoder fant få gode nok studier og gir derfor et svakt grunnlag for å lage en retningslinje.

Som grunnlag for anbefalinger om behandling og oppfølging av ROP-pasienter har arbeidsgruppen basert seg dels på en gjennomgang av studier etter RCT-design (kap. 10.1.1), dels på supplerende kunnskap.

10.1.1    Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Følgende fire utfallsmål ble valgt: Bruk av rusmidler, psykisk symptombelastning, livskvalitet og funksjonsnivå.
Oversiktene avdekket følgende funn:

  • Kombinasjonen MI og CBT har muligens, etter 12 måneder, bedre effekt på sosialt funksjonsnivå sammenlignet med behandling som vanlig.
  • Det er også mulig at MI og CBT etter 6 måneder har noe bedre effekt på generell livskvalitet sammenlignet med behandling som vanlig (som i dette tilfelle besto av bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler).

Disse funnene er noe usikre og har lav dokumentasjonsstyrke, noe som medfører at det ikke er usannsynlig at senere forskning kan gi andre resultater.

Kunnskapssenteret konkluderer:

”Vi har lite støtte for at ett psykososialt behandlingstiltak har bedre effekt enn et annet, og det er behov for videre forskning på dette området.”

Det er flere problemer med Kunnskapssenterets gjennomgang i tillegg til de som er nevnt ovenfor.

  • De høye kravene til studiekvalitet har ført til at bare en svært liten andel av den forskning som gjøres, har vært evaluert, blant annet ingen studier fra Europa (utenom Storbritannia), og altså heller ingen fra Skandinavia
  • Flere viktige psykososiale behandlingsmetoder har ikke vært vurdert. Det gjelder blant annet institusjonsbehandling av ulik type, likeledes lang tids poliklinisk gruppebehandling, og læringsbaserte behandlingstiltak (”contingency management” 82 ). Boligtiltak, sysselsettingstiltak eller familietiltak ble heller ikke evaluert fordi man ikke fant studier med tilstrekkelig kvalitet på disse områdene.
  • Det er i alle studiene gjennomført sammenlignet testbehandling mot ”vanlig” behandling – ikke mot det å ikke gi behandling i det hele tatt (noe som ville vært ansett for uetisk). En rekke av studiene viste bedring av ulike funksjoner etter behandling i begge betingelser, også for de som var i sammenligningsgruppene (vanligvis ’tradisjonell eller vanlig behandling’). Det at man ikke kunne påvise at én behandlingsform var bedre enn ”vanlig” behandling, betyr ofte at også den ”vanlige” behandlingen er virkningsfullt.

Det ble derfor foretatt en gjennomgang av nylige oversiktsartikler hvor kravet til forskningsmessig stringens var noe lavere. Alle oversiktsstudier som ble identifisert av Kunnskapssenteret, men som ble ekskludert fra deres kunnskapsoppsummering på grunn av at de ikke inneholdt relevante RCT studier ut over de som ble inkludert i Cleary et al. (2008), ble inkludert. Studiene ble ekskludert fra Cleary et al. av ulike grunner, hovedsaklig fordi de inkluderer RCT studier med for lav gradering, kvasieksperimentelle studier 83 , eller studier med bredere målgruppe eller andre utfallsmål enn kunnskapssenteret.

Oversiktsartiklene som ble gjennomgått:

  • Bechdolf A, Pohlmann B, Geyer C, Ferber C, Klosterkotter J, Gouzoulis-Mayfrank E. Motivationsbehandlung bei Patienten mit der Doppeldiagnose Psychose und Sucht [Motivational interviewing for patients with comorbid schizophrenia and substance abuse disorders: a review]. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie 2005;73(12):728-35
  • Bender K, Springer DW, Kim JS. Treatment Effectiveness With Dually Diagnosed Adolescents: A Systematic Review. [References]. Brief Treatment and Crisis Intervention 2006;6(3):177-205.
  • Bogenschutz MP, Geppert CM, George J. The role of twelve-step approaches in dual diagnosis treatment and recovery. Am J Addict 2006;15(1):50-60.                
  • Donald M, Dower J, Kavanagh D. Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Social Science and Medicine 2005;60(6):1371-83.
  • Drake RE, Mercer-McFadden C, Mueser KT, McHugo GJ, Bond GR. Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophrenia Bulletin 1998;24(4):589-608.
  • Drake RE, Mueser KT, Brunette MF, McHugo GJ. A review of treatments for people with severe mental illnesses and co-occurring substance use disorders. Psychiatr Rehabil J 2004;27(4):360-74.
  • Drake RE, O'Neal EL, Wallach MA. A systematic review of psychosocial research on psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment 2007;
  • Dumaine ML. Meta-analysis of interventions with co-occurring disorders of severe mental illness and substance abuse: Implications for social work practice. [References]. Research on Social Work Practice 2003;13(2):142-65.
  • Moore BC. Empirically Supported Family and Peer Interventions for Dual Disorders. [References]. Research on Social Work Practice 2005;15(4):231-45.
  • Osborn LD. A meta-analysis of controlled clinical trials of the efficacy of motivational interviewing in a dual-diagnosis population
  • Schade A, Marquenie LA, Van B, De B, Van D, van d. Do comorbid anxiety disorders in alcohol-dependent patients need specific treatment to prevent relapse? Alcohol & Alcoholism 2003;38(3):255-62.

Det ble også gjennomført et separat datasøk etter evidens fra nordiske behandlingsstudier som har benyttet sammenlignende kohort design eller eksperimentell design (randomiserte, kvasieksperimentelle, enkel pre-post design, tidsserie design, andre ikke-rct design).

Det ble benyttet en søke-syntax som var tilnærmet lik den som ble benyttet av kunnskapssenteret.

Det ble søkt kun i Medline og Psykinfo etter alle studier som hadde ulike typer rusmidler (samt generelle uttrykk for ruslidelser) i sammenheng med ulike typer psykiske lidelser (samt generelle uttrykk for psykiske lidelser) i kombinasjon med ulike ord for psykososiale tiltak

Skandinaviske behandlingsstudier
Av skandinaviske behandlingsstudier som spesielt studerte pasienter med dobbeltdiagnose, er det ved systematisk søk funnet én norsk studie som evaluerte et behandlingsprogram (et bedre liv) og en studie om oppsøkende behandling.

  • ”Et bedre liv” basert på langvarig kognitiv atferdsterapi i grupper for pasienter med dobbeltdiagnose (Gråwe et al., 2007). Studien viste at de fleste gjennomførte det ganske omfattende programmet, og de ble bedre på ulikt vis, spesielt med redusert rusbruk. En begrensning med studien var imidlertid at det ikke var noen kontrollgruppe.
  • Integrert behandling med hovedvekt på oppsøkende tverrfaglige team (ACT 84 -team) ble undersøkt i en større randomisert kontrollert studie av personer med første gangs psykose i Danmark. Den viste bedring på flere utfallsmål – blant dem rusbruk - sammenlignet med en kontrollgruppe som fikk vanlig oppfølging i distriktspsykiatrien (Petersen et al., 2005). Av pasientene i begge gruppene hadde 27 % ruslidelse før behandling. Denne andelen sank til 16 % etter integrert behandling og til 22 % i kontrollgruppen. Forskjellen holdt seg stabil etter to års oppfølging og var statistisk signifikant.

Gjennomgang av 59 studier av psykososiale/medikamentelle tiltak 

  • En gjennomgang av 59 studier på effekten av psykososiale og medikamentelle tiltak til personer med alvorlig ROP (hvorav 36 var randomiserte studier) (Tiet and Mausbach, 2007), konkluderte generelt med at ingen psykososial behandling var mer effektiv enn vanlig behandling for både den psykiske lidelsen og ruslidelsen. Selv om det i flere studier ble funnet signifikante bedringer i rusmiddelbruk og psykiske lidelser som følge av både vanlig behandling og de eksperimentelle sammenligningsbehandlingene, var det generelt liten effektforskjell mellom behandlingsformene.

Øvrige studier, kognitiv atferdsterapi (CBT) og motiverende intervju, integrert behandling, individuell vs gruppebehandling:
De fleste studier har vurdert effekten av ulike motiverende samtalemetoder på rusmiddelbruk og kognitiv atferdsterapi på psykiatriske symptomer. Det er utført lite forskning på effekten av motiverende intervju på psykiatriske symptomer. Effektene av slike tiltak er foreløpig uklare, slik at de ikke gir tilstrekkelig grunnlag for konklusjoner.

Det er funnet noe støtte for at motiverende intervju reduserer rusmiddelbruk i den Cochrane-rapporten som også Kunnskapssenteret legger mest vekt på (Cleary et al., 2008). Dette gjelder også når motiverende intervju gis sammen med kognitiv atferdsterapi. Motiverende intervju gitt samtidig med kognitiv atferdsterapi, synes derimot ikke å ha noen effekt på psykiatriske symptomer. I Clearys rapport vises det til at det er en del støtte for at motiverende intervju er en kritisk komponent for at kognitiv atferdsterapi skal ha noen som helst effekt.

  • En kvasieksperimentell studie viste at et program basert på kognitiv atferdsterapi for kvinner med samtidig post traumatisk stressyndrom (PTSD) og ruslidelse (”Seeking safety”) hadde positiv virkning både på psykiske symptomer og rusbruk, omtrent på samme nivå som et program for tilbakefallsforebygging som også var basert på kognitiv atferdsterapi (Hien et al., 2004, Cohen and Hien, 2006). Begge behandlingsgruppene kom klart bedre ut enn en kontrollgruppe, som imidlertid ikke var randomisert.
  • En annen studie viste at kombinasjonen kognitiv atferdsterapi og motiverende intervju førte til bedret funksjon og reduserte negative symptomer hos pasienter med schizofreni og ruslidelse (Haddock et al., 2003). 
  • I en randomisert studie av pasienter med sosial angst og alkohollidelse ble CBT for både alkohollidelse og sosial fobi sammenlignet med CBT kun for alkohollidelsen. Begge gruppene oppnådde reduksjon i alkoholbruk og bedring av sosial angst, men reduksjonen av alkoholbruk var signifikant større i gruppen som fikk CBT bare mot alkohollidelsen (Randall et al., 2001). Sistnevnte funn kan kanskje henge sammen med at den integrerte behandlingen kan ha utfordret pasientene i deres frykt for sosiale situasjoner, noe som igjen kan ha skapt et ekstra rusbehov.
  • En oversiktsartikkel over behandling rettet mot angstlidelse hos pasienter med samtidig alkohollidelse fant ikke sikre holdepunkter for at psykososial behandling rettet mot både angstlidelsen og ruslidelsen ga bedre resultater når det gjaldt alkoholbruk enn behandling bare rettet mot alkoholmisbruket (Schade et al., 2003).
  • En annen oversiktartikkel om behandling av samtidig ruslidelse og angst og depresjon konkluderer med at samtidig integrert behandling av depresjon og ruslidelse kan gi bedre resultater enn behandling av ruslidelsen alene, mens det motsatte ser ut til å gjelde ved kombinasjonen angstlidelse og ruslidelse (Hesse, 2009). Dette er imidlertid svært usikre og overraskende resultater som krever replikasjon av andre undersøkelser.
  • En oversiktsstudie av Drake og medarbeidere (Drake et al., 2008) inkluderte andre psykososiale tiltak i analysene og fant at følgende tre behandlinger kunne medføre redusert rusbruk hos personer med dobbeltdiagnose
    • Poliklinisk gruppebehandling 1-2 ganger ukentlig i mer enn seks måneder, i hovedsak med kognitiv atferdsterapi. Slik behandling var også forbundet med redusert antall sykehusinnleggelser, bedring i ADL-funksjoner 85 og livskvalitet
    • Institusjonsbehandling 86 i mer enn 12 måneder for pasienter som ikke kunne hjelpes med andre tiltak. Denne behandlingen medførte også bedring med hensyn til livskvalitet, boforhold, sysselsetting og arrestasjoner
    • Læringsbaserte tiltak (”contingency management”) i 4-6 måneder, et tiltak som også var relatert til bedrede ADL-funksjoner, økt sysselsetting og bedret økonomi.
  • Individuelle vs gruppe: Det er utført mest forskning på effekten av individuelle tiltak. Drake et al viste i sin oversiktsstudie fra 2008 at gruppebaserte tiltak (ofte kombinasjoner av psykoedukasjon, motiverende tiltak, stadietilpassede tiltak, brukerdrevne støttetiltak, belønningsbaserte tiltak, kognitiv atferdsterapi, sosial ferdighetstrening) gjennomgående har bedre effekt på rusmiddelbruk enn ulike former for individuelle tiltak eller terapiformer. De fant ikke noen studier som viste at enkelte psykososiale behandlingstiltak var bedre enn andre med hensyn til reduksjon av psykiatriske symptomer.
  • Rådgivende individualsamtaler syntes ikke å ha samme virkning som gruppesamtaler, men i studiene som viste dette, dreide det seg for det meste om relativt få samtaler.
  • En oversikt over ulike typer familieintervensjon for pasienter med samtidig psykoselidelse og ruslidelse ga indikasjon på at slik intervensjon kunne bidra til å redusere alkohol- og stoffbruk, samt bedre livskvalitet både hos pasienten og familien (Moore, 2005).
  • Familietiltak er typisk rettet mot å gi kunnskap og bedre familiens mestringsevne. En studie inkluderte familie psykoedukasjon på en konsistent måte (Barrowclough et al., 2001). De sammenlignet individuell kognitiv atferdsterapi og motiverende intervju med familietiltak og standard behandling. De fant positive resultater for rusmiddelbruk og på sekundære utfallsmål, men gruppeforskjellene forsvant da intervensjonen opphørte. Man kan derfor si at familietiltak for personer med dobbeltdiagnose er ufullstendig undersøkt, dette både som enkeltstående tiltak og gitt i kombinasjon med andre tiltak.
  • Læringsbaserte behandlingstiltak: Det foreligger klar dokumentasjon for at godt tilrettelagte læringsbaserte opplegg (’contingency management’) stimulerer til redusert rusbruk. Dette handler om å knytte positive og belønnende konsekvenser til rusfrihet på konkrete måter (Holth, 2008). Eksempler på dette er at brukere blir premiert for sin innsats og sine fremskritt ved at de får konkret belønning ved for eksempel en periode med rusfrihet (negativ urinprøve) eller oppmøte til behandling, treningssenter med mer. Det kan også brukes slike prinsipper når det gjelder permisjoner, bedre soningsforhold og lignende.
  • Case management til personer med ROP administreres typisk som intensive behandlingstiltak gitt av tverrfaglig organiserte oppsøkende team som koordinerer servicetilbudene. Disse er ofte vanskelig å skille fra ACT-team (Stein and Test, 1980). I Norge finnes slike team både innen første- og andrelinjetjenesten. I førstelinjetjenesten er det mest vanlig at slike tilbud gir et bredt tilbud rettet mot rusmiddelbruket, og innen andrelinjetjenesten er slike tilbud ofte gitt av psykoseteam, rehabiliteringsteam eller tidlig intervensjonsteam.
  • ACT-team modellen er ennå lite utprøvd i Europa, men det finnes enkelte gode studier som viser at det fører til bedre funksjonsnivå enn vanlig oppfølging (Petersen et al., 2005). Mange studier fra USA og Canada viser at denne typen tiltak gitt til personer med ustabil og alvorlig psykisk lidelse (mange også med rusproblemer) er assosiert med reduserte antall sykehusinnleggelser og mer stabil bosituasjon. Drake gjennomgikk 11 komparative studier som evaluerte effekten av ulike former for integrerte og sammensatte case management tiltak til personer med dobbeltdiagnose (Drake et al., 2008). Selv om en del studier rapporterte reduksjon i rusmiddelbruk og reduksjon i de negative konsekvensene av slik bruk, eller reduksjon av psykiatriske symptomer, konkluderte de med at resultatene i disse studiene er usikre. Intensiv case management er derimot ofte forbundet med bedring i sekundære utfallsmål som redusert sykehusbruk, økt bruk av servicetilbud, økt samfunnsdeltakelse og bedret livskvalitet.
  • Integrerte behandlingstiltak for personer med dobbeltdiagnose ble først omtalt av Minkoff (Minkoff, 1989) og har senere blitt videreutviklet i flere ulike modeller (Drake & Mueser, 1996; Lehman & Dixon, 1995; Minkoff & Drake, 1991; Solomon et al., 1993). For enkelthets skyld mener vi her at integrert behandling favner om alle tiltak og prosesser hvorved behandlingsintervensjoner for personer med ROP kombineres innen samme behandlingsrelasjon eller -sted. En studie fra 1998 (Drake et al., 1998) konkluderte med at omfattende og helhetlig integrert behandling gitt over 18 måneder eller mer fører til signifikante reduksjoner i rusmiddelbruk og sykehusopphold. For mange var dette assosiert med klar remisjon av den psykiske lidelsen. Flere randomiserte kontrollerte studier i rusbehandlingstiltak har demonstrert at integrerte tiltak mot ulike ROP-lidelser har bedre effekt hvis behandlingstiltakene administreres på samme sted enn av ulike behandlere på ulike steder (Charney et al., 2001; McLellan et al., 1993; Saxon & Calsyn, 1995; Weisner et al., 2001).


80 På engelsk: Randomised controlled trials – forkortet: RCT. Denne forkortelsen brukes også ofte på norsk

81 Et nokså nylig eksempel på dette var anbefalinger som tidligere ble gitt om at kvinner i overgangsalderen burde bruke østrogener for å redusere risiko for hjerteinfarkt. Disse anbefalingene var basert på epidemiologiske studier som viste at kvinner som brukte slike hormoner hadde mindre forekomst av hjerteinfarkt enn kvinner som ikke brukte dem. En RCT viste imidlertid at dette ikke var tilfellet, snarere tvert om: de som ble randomisert tilå bruke østrogener fikk hyppigere hjerteinfarkt enn de som var randomisert til placebo. De tidligere funnene skyltes sannsynligvis seleksjon: de kvinnene som brukte østrogenmedikasjon var samtidig kvinner som også levde sunnere/røykte mindre og derfor fikk mindre hjerteinfarkt

82 Begrepet ”Contingency management” (CM) har ikke noen helt dekkende kort norsk oversettelse. ”Læringsbasert rusbehandling” har vært brukt. Det betyr at man etter avtale systematisk gir belønning ved rusfrihet (negative urinprøver) eller oppmøte til behandling.

83 Ved kvasieksperimentelle studier blir en forsøksgruppe sammenlignet med en kontrollgruppe som får annen behandling. Kontrollgruppen skal i så stor grad som mulig ligne forsøksgruppen, men de er ikke utvalgt tilfeldig noe som gir fare for at gruppene likevel ikke er helt like. Dermed blir funnene ikke like sikre som ved undersøkelse med RCT-design.

84 ACT: Assertive community team: Tverrfaglige team, utviklet I amerikansk psykiatri for behandling av pasienter med alvorlig psykisk lidelse som ikke kunne nås ved vanlig psykiatrisk behandling. Arbeidsformen innebærer høy tilgjengelighet, ofte en oppsøkende stil, vekt på motivering og langsiktighet

85 ADL: Activities of Daily Life (dagliglivets aktiviteter)

86 Det amerikanske uttrykket er her: residential treatment. Det innebærer behandling i institusjoner hvor det ofte legges spesiell vekt på botrening og overgang til bolig i samfunnet