Forside  13 Resektable ekstrahepatiske metastaser fra tykk- og endetarmskreft  

13 Resektable ekstrahepatiske metastaser fra tykk- og endetarmskreft

13.1 Lungemetastaser

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2644
  • ISBN - 978-82-8081-505-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 20.06.2017
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.08.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad

Inntil resultater av kontrollerte undersøkelser foreligger, anbefales det at lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft kan opereres

  • Som hovedregel bør rekkefølgen være at lungemetastaser opereres sist
  • Forutsetninger for operativ behandling er at:
    • Det ikke foreligger kreftsykdom utenfor lungene
    • Alle metastaser kan fjernes radikalt
  • Forhold som svekker indikasjon for operasjon for lungemetastase:
    • Kort tid fra behandling av primærtumor til funn av lungemetastase
    • Flere lungemetastaser
    • Engasjement av flere lungelapper
    • Forhøyet CEA
    • Levermetastaser
    • Påviste lymfeknutemetastaser i lungehilus
C

Åtte andre kreftformer har høyere tendens enn tykk- og endetarmskreft til å metastasere til lunge, men tykk- og endetarmskreft er den nest hyppigste metastase i lunge (411). Av dem som opereres for tykk- og endetarmskreft, utvikler 10 % lungemetastaser etter en observasjonstid på 0–20 år (412).

I 1947 presenterte Alexander og Haigh det første materialet med pasienter operert for lungemetastaser, og de foreslo følgende 3 kriterier for reseksjon:

  • Metastasesykdom begrenset til lunge.
  • Primærtumor er behandlet definitivt.
  • Pasienten må tåle komplett reseksjon av alle lungemetastasene.

Disse kriteriene har ikke blitt vitenskapelig evaluert, men refereres fortsatt (381).

Til Lungekirurgiregisteret i Norge (www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-thoraxkirurgisk-forening/thoraxkirurgiregisteret) blir det årlig rapportert 150–200 operasjoner for lungemetastaser, og dette utgjør om lag 25 % av alle operasjonene for malign tumor i lunge. Det er et inntrykk at metastaser fra tykk- og endetarmskreft utgjør den største andelen av lungemetastaseoperasjonene.

Dokumentasjon for behandling av lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft

Det finnes ingen kontrollerte studier som dokumenterer effekten av kirurgi for lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft. I en spørreundersøkelse blant thoraxkirurger i Europa svarte 99 % at de anså lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft å være indikasjon for lungereseksjon (413). Et materiale har vist 30 % 10-års overlevelse etter lungereseksjon for metastase fra tykk- og endetarmskreft (414). En oversiktsartikkel konkluderer med at 5-års overlevelse ligger mellom 38 % og 64 % (median 53 %) for en «undergruppe med sterkt selekterte pasienter» (415). Utover kriteriene fra 1947 (se over) føyde de til:

  • Metastasene må være teknisk resektable.
  • Ingen metastaser utenfor thorax er påvist.

Gevinsten av neoadjuvant kjemoterapi ved resektable lungemetastaser er ikke avklart. PET-CT har ingen plass i rutinemessig utredning eller preoperativ avklaring for disse pasientene.

Kombinerte lever- og lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft

Mellom 5 % og 10 % av pasientene med tykk- og endetarmskreft får diagnostisert lever- og lungemetastaser (416). Synkrone lever- og lungemetastaser er et svært dårlig prognostisk tegn, og reseksjon av metastaser vil da kun unntaksvis være indisert. Fjorten arbeider med både lever- og lungereseksjoner hos til sammen 353 pasienter er gjennomgått (417), og median overlevelse etter kirurgi varierer fra 16 til 87 mnd., 5-års overlevelse varierte fra 11 % til 52 %, og et materiale presenterte 10-års overlevelse på 16 %. Det er konkludert med at lever- og lungereseksjon kan forsvares hos sterkt selekterte pasienter (416;417), og det er angitt følgende seleksjonskriterier:

  • Ingen tegn til lokalt residiv av primærtumor.
  • Ingen påviste metastaser utenom lever og lunge.
  • Både lever- og lungemetastasene vurderes resektable med klar margin, samt at det er tilstrekkelig funksjonelt vev igjen.
  • Pasienten har tilstrekkelig reservekapasitet i lungene for planlagt reseksjon.
  • Pasienten må tåle lang generell anestesi.

Lymfeknutemetastaser/metastaser utenom lever og lunge

Metastaser utenom thorax er omtalt som kontraindikasjon mot operasjon for lungemetastase (415). Likeledes må lymfeknutemetastaser i lungehilus oppfattes som disseminert sykdom, og annen behandling enn kirurgi bør tilbys.

Tidspunkt for lungereseksjon

1-, 3- og 5-års overlevelse etter reseksjon av lungemetastaser (fra flere typer primærsvulster) på henholdsvis 91 %, 76 % og 76 % er beskrevet (418). Den gruppen som ble raskt operert etter påvisning av lungemetastaser, hadde dårligere overlevelse enn gruppen som ble operert etter en observasjonsperiode på 3 måneder. En slik utsettelse avslører en del pasienter med ikke erkjent disseminert sykdom.

Lungereseksjoner, operativ morbiditet og mortalitet

Nær 80 % av operasjonene for lungemetastaser er sublobare reseksjoner. Resten er lobektomier, noen bilobektomier og kun sjeldent pneumonektomier. Begrensede reseksjoner, samt at den aktuelle pasientgruppen har mindre komorbiditet enn pasienter med primær lungecancer, tilsier at operativ morbiditet og mortalitet vil være lav (416;417). Operativ (30-dagers) mortalitet bør ligge under 1 %.

Andre behandlingsformer for lungemetastaser

Radofrekvensablasjon (RFA) har vært i bruk for svulster i lungene i noen år. I et materiale hvor lungemetastaser ble behandlet med RFA (419) er det vist akseptable resultater.

Stereotaktisk strålebehandling har kommet som et supplement til kirurgi for kurering av primær lungekreft og er benyttet i behandling av lungemetastaser. Også denne behandlingsformen for lungemetastaser kritiseres for manglende dokumentasjon med tanke på overlevelse (420)

Det er en skjønnsmessig vurdering i multidisiplinært møte når det skal brukes kirurgi, RFA eller steriotaksi. I og med at pneumothorax er en komplikasjon ved RFA kan det være et argument for å benytte dette ved eventuelt nytilkomne metastaser etter kirurgi.

Prognostiske faktorer

Økende antall lungemetastaser, samt kort tid fra diagnose av primærtumor til påvisning av lungemetastase(r) påvirker prognosen negativt (421;422) Ut over dette er det ikke påvist selvstendige, statistisk signifikante faktorer som predikerte overlevelse (415).

Tom Treasure har foretatt en kritisk vurdering av dokumentasjonen for lungemetastasekirurgi og satt opp prognostiske forhold knyttet til overlevelse etter pulmonal metastasektomi (423):

Forhold som påvirker overlevelse

Fordelaktig

Intermediært

Negativt

Tid siden primær-operasjon

> 36 måneder

12 – 36 måneder

0–12 måneder

Antall metastaser

1

2–5

> 5

Affeksjon av 1 eller 2 lunger

Unilateral

Bilateral

Bilateral

CEA-verdi

< 5

5 – 10

> 10

Levermetastaser

Ingen

Operativt fjernet

Tilstede

Denne oversikten er også i tråd med vår oppfatning av at økende multiplisitet og spredning er uttrykk for dårlig prognose. For ytterligere fordyping anbefales to oversiktsartikler (424;425).