Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nytt liv og trygg barseltid for familien - Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2057
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 06.03.2014
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Seniorrådgiver Brit Roland
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Virksomheter hvor det ytes helsehjelp, må ha et pasientjournalsystem, slik at opplysninger om den enkelte pasient kan nedtegnes og gjenfinnes når det er behov for det [1]. Plikten til å ha et journalsystem følger også implisitt av det generelle kravet til forsvarlig virksomhet.

Journalen skal sikre dokumentasjon om diagnostikk, behandling og vurderinger som er gjort, og dokumentere at helsepersonellet har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet.

Journalen skal føres av den som yter helsehjelpen [2]. Det skal føres egen journal for hver enkelt pasient. Dette innebærer at det skal føres separate journaler for barselkvinnen og barnet [3].

Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. I tillegg til formalia vil det på en fødeinstitusjon og barselavdeling typisk være opplysninger om fødselsforløpet, hvilke undersøkelser og prøver som er tatt av mor og barn, og resultatene av disse, hvilken behandling som eventuelt er gitt osv. Journalen skal videre inneholde de opplysningene som er nødvendige for å oppfylle lovpålagte melde- og opplysningsplikter, for eksempel plikten til å melde om fødsel til folkeregisteret og Medisinsk fødselsregister eller plikten til å gi opplysninger til barneverntjenesten dersom det foreligger grunn til å tro at barn utsettes for mishandling, omsorgssvikt m.v. [4]

For helsestasjon- og skolehelsetjenestevirksomheten er det utarbeidet en egen veileder i journalføring. Den inneholder en grundig veiledning i dokumentasjonsplikt og en oversikt over informasjonsplikt, taushetsplikt, melde- og opplysningsplikter m.m [5].

Det foreligger ved utgivelsen av denne retningslinjen ingen lov- eller forskriftspålagte krav om å føre elektronisk journal. Slike krav vil ventelig bli innført med en ny forskrift om krav til og sertifisering av IKT-systemer i helsesektoren. Forskriften er under utarbeidelse i Helse- og omsorgsdepartementet.


[1] Spesialisthelsetjenesteloven § 3–2, helse- og omsorgstjenesteloven § 5–10 og forskrift om pasientjournal § 4

[2] Helsepersonelloven § 39

[3] Helsepersonelloven § 39

[4] Helsepersonelloven § 40

[5] IS-2700 Veileder i journalføring (dokumentasjon) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten