Forside  Behandling av metastaserende sykdom, og livsforlengende og palliativ behandling  

Behandling av metastaserende sykdom, og livsforlengende og palliativ behandling

6.3 Medikamentell behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i magesekken (ventrikkelkreft)
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 4
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2361
  • ISBN - 978-82-8081-404-3
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 17.08.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2007
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Ved obstruksjon må reseksjon, gastrojejunostomi eller stent vurderes. Gastrektomi kan vurderes i utvalgte tilfeller hos unge personer med forventet levetid over fire - fem måneder. Ved fjernmetastaser uten stenosesymptomer er reseksjon ikke indisert. C
Ved lokale symptomer fra primærtumor bør strålebehandling vurderes. Pasienter i god almenntilstand og WHO 0-2 bør vurderes for cytostatikabehandling.
Anbefalinger Grad
  • For yngre pasienter i god almenntilstand, WHO 0-1, bør EOX- eller ECX regimet vurderes.
B
  • For eldre pasienter (>70-75 år) eller pasienter i redusert allmenntilstand foreslås
    FLOX-regimet
D
  • Ved HER2-positiv ventrikkelkreft med spredning kan trastuzumab (Herceptin) benyttes i førstelinje behandling, basert på dokumentasjon av nytteeffekt og beslutning i de regionale helseforetakenes beslutningsforum for nye metoder.
  • Eventuell anbefaling om bruk av catumaksomab ved ascites vil bli gitt når kostnad- nytte vurdering av medikamentet er utført.
Anbefalinger
  • Pasienter som er i funksjonsklasse WHO 0-2 kan vurderes for andrelinjes behandling med FLIRI eller irinotecan monoterapi. For pasienter med redusert toleranse for irinotecan anbefales docetaxel. Behandlingen gis etter samme retningslinjer som førstelinjes behandling.
Anbefalinger
  • Hvis tredjelinjes behandling skal gis, bør dette gjøres innenfor en protokoll. Rutinemessig behandling utenfor protokoll anbefales ikke.
Vedlegg
 

Cytostatika

Avansert ventrikkelcancer med fjernmetastasering er ikke mulig å helbrede, og intensjonen for all behandling er palliativ. I en Cochrane-review er det vist at kombinasjonskjemoterapi bedrer både livskvalitet og overlevelse, men har øket toksisitet (60). Det er rapportert responsrater på 17-51 % og median overlevelse på 6- 11 måneder.

Med cytostatikabehandling kan mange pasienter få stabilisering av sykdommen, god lindring av plager, forlenget symptomfri periode og forlenget levetid. Livskvalitet er ikke tilstrekkelig studert hos disse pasientene. Hos de fleste pasienter vil sykdommen progrediere etter noen måneder.

Mange kombinasjoner av cytostatika er studert, også i fase III studier. Det er ikke funnet konklusivt bedre resultater for et bestemt regime og ett regime er derfor ikke definert som gullstandard. 5FU/ cisplatin-kombinasjoner med eller uten antracyclin, eller irinotecan og docetaxel-baserte kombinasjoner er aktuelle alternativer. 

Som ved neoadjuvant behandling ved ventrikkelcancer, er ECF et ofte brukt regime internasjonalt med objektive responsrater på 25- 40 % og median overlevelse på 10-12 mnd. I en randomisert fase III studie (REAL-2) fant man at man kan bytte ut cisplatin med oxaliplatin og 5-FU med capecitabine uten at dette reduserer effekten av behandlingen. Høyest respons rate og lengst median overlevelse fant man i EOX-armen på henholdsvis 47.9 % og 11.2 mndr vs. 40.7 % og 9.9 mndr i ECF kontroll armen. De toksiske effektene av 5-FU og capecitabine var sammenlignbare, mens oxaliplatin sammenlignet med cisplatin ga mindre grad 3-4 neutropeni, alopecia, nyretoksisitet og tromboembolisme, mens forekomsten av grad 3-4 diare og nevropati var høyere (61). At capecitabine forlenger median overlevelse sammenlignet med 5-FU i kombinasjonsregimer som består av 2 eller 3 cellegifter, er også vist i en meta-analyse (62).

I en meta-analyse fant man et antracyclin i tillegg til cisplatin og 5-FU bedrer overlevelsen signifikant sammenlignet med en kombinasjon av cisplatin og 5-FU uten et antracyclin. Om effekten av å legge et antracyclin til en kombinasjon av oxaliplatin og 5-FU er like stor er noe mer usikkert. En signifikant bedret overlevelse ved å legge cisplatin til en kombinasjon av et antracyclin og 5-FU er også vist i den samme meta-analysen (60).

Taxaner kombinert med 5-FU og evt. cisplatin er aktivt ved ventrikkelcancer og gir responsrater på 32-65 %. Tilleggseffekten med docetaxel i form av en liten overlevelsegevinst er dokumentert i en fase III-studie (63), men gir også økt forekomst av neutropeni.

Irinotecan og oxaliplatin er også studert og funnet effektivt ved ventrikkelcancer med responsrater på 40-51 % i fase II- og III studier (44;64).

I den norske FLOX-FLIGA studien ble 66 pasienter med lokalavansert eller metastatisk adenocarcinom i ventrikkel randomisert til førstelinjebehandling med FLOX eller FLIRI. Ved progresjon av sykdom ble pasientene krysset over til motsatt behandlingsarm, dersom andrelinjes behandling var indisert. Man fant en responsrate og median overlevelse på henholdsvis 50 % og 11 mndr i FLOX armen vs. 29 % og 10 mndr i FLIRI armen. Forskjellen var imidlertid ikke signifikant. Pasienten hadde god toleranse for behandlingen, og forekomsten av febril neutropeni var 10 % i FLOX armen vs. 7 % i FLIRI armen (65).

Anbefalt dosering

EOX er: epirubicin 50 mg/m2 i.v. dag 1, oxaliplatin 130 mg/m2 i.v. dag 1 og peroral Xeloda® 625 mg/m2 to ggr dagl dag 1-21. Ny kur startes dag 22. Tilsvarende doseringer for kombinasjonen ECX er: epirubicin 50 mg/m2 i.v. bolus dag 1, cisplatin 60 /m2 i.v. infusjon dag 1 og peroral Xeloda® 625 mg/m2 to ggr dagl dag 1-21. Hydrering og forberedelser etter lokale prosedyrer (spesielt kontroll av nyrefunksjon).

Evaluering av behandlingen gjøres vanligvis etter hver 3. kur, cirka 2-3 mnd behandling, med vurdering av symptomer, bivirkninger og radiologisk respons.

Eldre pasienter eller pasienter med redusert allmenntilstand som får FLOX

Evaluering av behandling gjøres vanligvis etter hver 4 kur, cirka 2 mnd behandling. Behandlingen fortsetter så lenge pasienten har nytte av denne, dvs. stabil sykdom eller regress og akseptabel toleranse. Ved stabil sykdom kan behandlingspause være aktuelt og behandlingen kan reintroduseres ved senere progresjon.

Biologisk behandling

Trastuzumab

For pasienter med avansert sykdom og HER2 positiv tumor er det vist bedre overlevelse ved tillegg av trastuzumab til CiFu kurer (alternativt cisplatin/ xeloda) i forhold til cytostatica alene (ToGA studien, (66)). I studien ble det gitt 6 CiFu-kurer kombinert med trastuzumab, deretter trastuzumab monoterapi inntil progresjon av sykdom. Pasienter som fikk trastuzumab hadde forlenget overlevelse sammenlignet med pasienter som fikk kjemoterapi alene (13.8 vs 11.1 mndr). Pasienter med høy HER2 ekspresjon hadde lengst overlevelse (16.2 mndr). Både trastuzumab og capecitabine er nå registrert på denne indikasjonen. På grunn av hjertetoksisitet anbefales ikke bruk av ECX/ EOX i kombinasjon med trastuzumab. MUGA scan eller ekko-cor skal alltid tas før oppstart av trastuzumab.

Det er dokumentert at pasienter med HER2 positiv sykdom (IHC 3+ og/ller FISH) kan ha nytteeffekt av trastuzumab kombinert med capecitabine.

Trastuzumab (Herceptin) i førstelinje behandling av pasienter med HER-2 positiv metastatisk ventrikkelkreft er vurdert i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakenes beslutningsforum for nye metoder besluttet den 29.09.14 følgende vedrørende Trastuzumab (Herceptin): Trastuzumab (Herceptin) kan innføres for pasienter med HER2-positiv ventrikkelkreft med spredning. 

Basert på dokumentasjon av nytteeffekt og beslutning i de regionale helseforetakenes beslutningsforum er Helsedirektoratets vurdering følgende: Trastuzumab (Herceptin) kan benyttes i kombinasjon med standard kjemoterapi i førstelinje behandling av pasienter med HER2-positiv ventrikkelkreft med spredning.

Bevacizumab

I en randomisert fase III studie hvor 774 pasienter med inoperabel lokalavansert eller metastatisk ventrikkelcancer ble randomisert til behandling med capecitabine og cisplatin med tillegg av bevacizumab eller placebo fant man økt responsrate (46 % vs. 37.4%) og forlenget progresjonsfri overlevelse (6.7 vs. 5.3 mndr) i favør av behandling med bevacizumab. Tillegg av bevacizumab ga ikke signifikant forlenget overlevelse (12.1 mndr vs. 10.1 mndr) (67).

Catumaksomab

I en randomisert fase II/III studie hvor 258 pasienter med kjemoterapiresistent epitelial cancer med residiverende ascites ble randomisert til ascitestapping alene eller ascitestapping og intraperitoneal injeksjon av catumaksomab fant man signifikant mindre behov for ascitestapping. Pasienter med ventrikkelcancer som fikk catumaksomab hadde også signifikant forlenget overlevelse (71 vs. 44 dager) (68). Catumaksomab er nå godkjent for bruk i Norge. Kost-nytte-analyser bør utføres før dette anvendes.

Det foreligger, så langt som vi kjenner til, ingen ytterligere data fra randomiserte fase-III studier som viser at andre biologiske stoffer enn de som er nevnt ovenfor har en rutinemessig plass i behandlingen av inoperabel lokalavansert eller metastatisk ventrikkelcancer. 

Andrelinjes behandling

I en randomisert fase III studie er det vist at andrelinjes behandling med irinotecan monoterapi gir en stabilisering av sykdom i minst 6 uker hos mer enn halvparten av pasientene og forlenger overlevelse med 1.6 mnd sammenlignet med beste lindrende behandling (69). Totalt 40 pasienter i WHO funksjonklasse 0-2 ble inkludert i denne studien etter progresjon på førstelinjes behandling med ECF, cisplatin kombinert med 5-FU og cisplatin kombinert med doxetaxel. 26 % av pasientene hadde grad 3-4 diare, for øvrig hadde pasientene god toleranse for behandlingen.

I en studie fra Sør-Korea ble 202 pasienter, som hadde fått et eller to tidligere kjemoterapiregimer, randomisert til beste lindrende behandling eller kjemoterapi med irinotecan eller docetaxel. Man fant en median overlevelse på 5.3 mndr hos de som fikk kjemoterapi, mens median overlevelse ved beste lindrende behandling var på 3.8 mndr. Median overlevelse ved irinotecan var 6.5 mndr, mens median overlevelse ved docetaxel var 5.2 mndr. Denne forskjellen var ikke signifikant (70).

I FLOX-FLIGA studien fikk omtrent halvparten av pasientene andrelinjes behandling. Data vedrørende effekt av andrelinje behandling i denne studien er ennå ikke publisert.

Tredjelinjes behandling

I flere studier blir det rapportert at noen av pasientene får tredjelinjes behandling. Det er ikke dokumentert at tredjelinjes behandling har bedre effekt enn beste lindrende behandling.