Alle anbefalinger

Anbefalinger i kapittel Forebygging

    3.0 Forebygging Grad
    Det anbefales at man følger solvettreglene fra Kreftforeningen og tar pause fra solen når strålingsintensiteten er sterkest midt på dagen, og at man søker å unngå korte intense eksponeringer som medfører risiko for forbrenning, for å redusere forekomsten av melanom. B
    På bakgrunn av de kjente skader UV-stråler forårsaker i huden frarådes bruk av solarier. Spesiell varsomhet for personer under 18 år anbefales, da UV eksposisjon i barneår sannsynligvis er av spesiell betydning og det er i Norge 18 års aldersgrense for solariebruk. Bruk av solarium bør unngås for å redusere risiko for utvikling av malignt melanom. Det samme gjelder personer som ikke blir brune ved soling, som er solbrente på det aktuelle tidspunkt, har mange fregner, rødt hår, mange og/eller unormale føflekker og personer fra familier med flere kjente tilfeller av malignt melanom. Brukere av medisiner som gir økt følsomhet for sollys bør heller ikke bruke solarium. B
    Bruk av solarium i vinterhalvåret for å øke vitamin D nivåene anbefales ikke. Da anbefales heller vitamin D via kosten.
    Bruk av solkrem med minst solfaktor 15 anbefales, dersom annen form for fysisk beskyttelse ikke er mulig. D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Diagnostisering

    5.1 Symptomer
    Utredning: Anamnese med vekt på lesjonens utvikling og evt. risikofaktorer kombinert med klinisk undersøkelse basert på ABCD(E)-algoritmen. Dermatoskopisk undersøkelse er vanligvis spesialistoppgave.
    5.2 Utredning
    • Utredning:
      Anamnese med vekt på lesjonens utvikling og evt. risikofaktorer kombinert med klinisk undersøkelse basert på ABCD(E)-algoritmen. Dermatoskopisk undersøkelse er vanligvis spesialistoppgave.
    • Diagnostisk biopsi:
      Ved mistanke om malignt melanom i hud anbefales eksisjonsbiopsi av lesjonen til histologisk undersøkelse. Kun i spesialtilfeller er det aktuelt med biopsi fra en begrenset del av lesjonen.
    • Henvisningsrutiner:
      Diagnostisk biopsi kan gjøres av allmennlege/hudlege, evt. henvises pasienten direkte til kirurg.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Genetikk

    6.1.5 Risiko for pankreas-cancer Grad
    Personer med opphopning av malignt melanom i familien bør gis tilbud om henvsining av fastlege eller spesialist til en av landets avdelinger for medisinsk genetikk for genetisk vurdering (se kriterier over) for evt. gentesting.
    Personer med økt risiko for malignt melanom med eller uten påvist genfeil tilbys oppfølging med målrettede undersøkelser. Målet er tidlig diagnostikk og behandling av malignt melanom, noe som antas å bedre prognosen. B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Behandling av lokalisert sykdom, kurativ behandling

    7.1.2 Kirurgisk behandling ved spesielle lokalisasjoner
    Primæreksisjon av mistenkt hudlesjon gjøres med 2–5mm margin i hud medtagende fettvev og lukkes.
    Histologisk verifiserte melanomer behandles med utvidet eksisjon ned til muskelfascie og med en margin basert på primærlesjonens tykkelse.
    7.1.3 Vaktpostlymfeknuter ved malignt melanom Grad
    Vaktpostprosedyre implementeres i Norge ved kutant malignt melanom. Dette begrunnet med effekt på RFS, at vaktpoststatus er ønskelig ved inklusjon i studier som prognostisk kriterium, og ut fra at metoden brukes i sammenlignbare land. A
    Prosedyren bør gjøres ved de større sykehusene i helseregionene (regionsykehus og områdesykehus). Pasientene bør screenes av radiolog med stor erfaring i ultralyd og cytologi, gjerne i samarbeid med BDS, for å redusere antall vaktpostprosedyrer. C
    7.1.4 Kirurgisk behandling av lokalt residiv og in-transit metastaser
    • Kirurgisk eksisjon av lokalt recidiv er alltid første valg. Ved problematiske recidiv som er uegnet for kirurgi bør pasientene vurderes ved Oslo universitetssykehusUS.
    7.1.5 Behandling av lymfeknutemetastaser
    Lymfeknutemetastaser behandles konsekvent med lymfeknutetoalett. Målsettingen er å få lokal kontroll, deriblant unngå hudgjennombrudd av tumorvev. Operativ behandling av lymfeknutemetastaser på hals eller i bekken bør sentraliseres til universitetssykehus. Ved lysketoaletter er tilheling ofte mer langrukken, og trombose og ødemprofylakse er viktig.
    7.2 Behandling av lymfeknutemetastaser Grad
    Strålebehandling kan være aktuelt ved lokalavansert malignt melanom, større lentigo maligna melanom i ansiktet, ved melanom i øyet og postoperativt ved primærtumor i slimhinner i hode- halsregionen.
    Postoperativ strålebehandling, eventuelt stereotaktisk strålebehandling bør vurderes ved gjentatte lokoregionale residiv og der det foreligger usikker radikalitet og reoperasjon ikke er aktuelt. B
    7.3 Medikamentell behandling
    • Per 2015 finnes det ingen livsforlengende adjuvant behandling.
    • Kontakt eventuelt nærmeste kreftsenter for vurdering av utprøvende adjuvant behandling.
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Metastaserende sykdom, livsforlengende og palliativ behandling

    9.1 Kirurgi
    Ved metastatisk sykdom kan kirurgi prøves, først og fremst hos pasienter med ett fokus. Det forutsettes tilfredsstillende billedutredning på forhånd.
    9.2 Strålebehandling Grad
    • Strålebehandling bør vurderes ved symptomgivende metastaser i hud der kirurgisk behandling eller elektrokjemoterapi ikke er aktuelt.
    • Strålebehandling eventuelt kombinert med kirurgisk behandling er aktuelt ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare.
    • Strålebehandling eventuelt kombinert med kirurgisk behandling bør vurderes ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis, store nerver, nerverøtter og sentrale luftveier.
    • Ved multiple hjernemetastaser gis strålebehandling mot hele hjernen. Ved få   (1–5) hjernemetastaser bør stereotaktisk strålebehandling vurderes dersom kirurgisk behandling ikke er aktuelt. Stereotaktisk strålebehandling kan også være aktuelt ved metastaser i begrensede områder i andre organer som lunger, lever, milt og binyrer og i enkelte tilfelle ved metastaser i columna.
    • Pasienter som skal strålebehandles må ta pause fra eventuell behandling med BRAF-/MEK-hemmer 1 uke før, under og 1 uke etter strålebehandling.
    D

    Medikamentell behandling av pasienter med inoperabel stadium 3 eller stadium 4 med BRAF-mutasjon

    9.3 Medikamentell behandling av pasienter med inoperabel stadium 3 eller stadium 4 med BRAF-mutasjon Grad
      1. linje: PD-1 hemmer (nivolumab eller pembrolizumab) (1)
  • Hos nøye selekterte pasienter med lav PD-L1 ekspresjon og god funksjonsklasse, kan kombinasjonen av nivolumab og ipilimumab vurderes. I tillegg kan ung alder, oligometastatisk situasjon og fravær av organmetastaser tale for kombinasjonsbehandling
  • A
    • 2. linje: BRAF hemmer (dabrafenib eller vemurafenib). (1,2) BRAF hemmer (dabrafenib) i kombinasjon med MEK hemmer (trametinib) (A). Det forventes ikke effekt av å legge til MEK hemmer ved allerede utviklet resistens mot BRAF hemmer. MEK hemmeren gis ikke som monoterapi.
    A
    • 2. linje: Dersom pasienten initialt responderte på PD-1 hemmer kan ipilimumab (3), forsøkes i 2. linje. Dette forutsetter også at pasienten er i god funksjonsklasse, har lite tumor volum og langsomt utviklende sykdom.
    C
    • Forventet respons ved kjemoterapi er svært liten hos BRAF muterte, men kan vurderes unntaksvis hos pasienter med god funksjonsklasse og som har kontraindikasjoner for immunterapi og BRAF hemmere.
    B
                      1) Hos BRAF-muterte pasienter med rask tumorprogresjon, stort tumorvolum og metastaser som truer kritiske organer anbefales BRAF-hemmere, eller BRAF- hemmer i kombinasjon med MEK-hemmer, i 1. linje. Det vil da være opp til behandlende lege behandle inntil signifikant respons og deretter bytte til PD-1 hemmer, eller behandle frem til progress og deretter vurdere om pasienten kan starte med PD-1 hemmer i 2. linje.
                   
                      
                         2
                       
                      ) Bruk av BRAF hemmere i monoterapi, samt kombinasjonen dabrafenib + trametinib, er godkjent til bruk av Beslutningsforum.
                   
                      
                         3
                       
                      )Beslutningsforum besluttet 20. oktober 2014 følgende: ”Inntil resultater av metodevurderingen foreligger, kontinueres bruk av Ipilimumab ved lokalavansert og metastatisk malignt melanom. En ny vurdering av hvilke medikamenter som skal brukes ved malignt melanom blir gjennomført når metodevurderingene foreligger”.
                   

    Pasienter med inoperabel stadium 3 eller stadium 4 uten BRAF-mutasjon

    9.3Pasienter med inoperabel stadium 3 eller stadium 4 uten BRAF-mutasjon Grad

    1. linje

    • PD-1 hemmer (nivolumab eller pembrolizumab)
    • Hos nøye selekterte pasienter med lav PD-L1 ekspresjon og god funksjonsklasse, kan kombinasjonen av nivolumab og ipilimumab vurderes. I tillegg kan ung alder, oligometastatisk situasjon og fravær av organmetastaser tale for kombinasjonsbehandling
    A

    2. linje

    • Dersom pasienten initialt responderte på PD-1 hemmer kan ipilimumab3 forsøkes i 2. linje. Dette forutsetter også at pasienten er i god funksjonsklasse, har lite tumor volum og langsomt utviklende sykdom
    C
    Forventet respons ved kjemoterapi er liten, men kan vurderes unntaksvis hos pasienter med god funksjonsklasse som har kontraindikasjoner fimmunterapi (1. linje) og pasienter som progredierer på immunterapi (2. linje). A
    9.3 Medikamentell behandling, pasienter med multiple metastaser til en underekstremitet Grad
    ILP (isolated limb perfusion) B
    9.3 Medikamentell behandling, pasienter med behandlingsresistente hudmetastaser Grad
    Elektrokjemoterapi B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Sjeldne svulster

    10.1 Maligne melanomer utgående fra slimhinner i hode/hals-regionen Grad
    MM utgått fra slimhinner i hode/hals-regionen er en sjelden sykdom som manifesterer seg ved pigmenterte lesjoner, hvor der dog er en rekke differensialdiagnoser. Diagnosen stilles ved biopsi, evt. med spesialfarginger. Når det foreligger en sikker histologisk diagnose bør man gjøre en CT- undersøkelse av hode, hals og thorax. Hvis primærtumor ikke er for omfattende og det ikke foreligger fjernmetastaser skal pasienten vurderes mtp kirurgi Ved svært utbredt sykdom, hvor et evt. operativt inngrep blir svært omfattende, kan man vurdere strålebehandling. Strålebehandling bør også vurderes postoperativt. D
    10.3.2 Epidemiologi
    Pasienter med Oculodermal melanose anbefales et kontrollopplegg ved lokal øyeavdeling.
    10.3.4 Tidlig diagnostikk/screening
    Det er i praksis umulig og unødvendig å screene alle nevi over år for å utelukke maligne transformasjoner.
    Mistenkelige nevi må følges regelmessig hos øyelege i minst 5 år for å utelukke malignitet.
    10.3.5 Utredning
    Malignitetsutredningen bør være startet i løpet av 14 dager og kan med fordel styres av lokal øyeavdeling. Malignitetesutredninen og annen bileddokumentasjon (FA, ev. ICG) sendes da med henvisning til onkologisk øyeavdeling.
    PET/CT-skann er ikke en naturlig del av utredningen av øyemelanom i Norge.
    10.3.6 Behandling av lokalisert sykdom/Kurativ behandling Grad
    Enukleasjon bør vurderes som primærbehandling ved store svulster, med betydelig gjennomvekst av sklera eller omkransning av synsnerven > 180 grader der muligheten for synsgevist er liten. Hos yngre pasienter er en nøye avveiningen spesielt viktig.
    Strålebehandling er et godt og nødvendig tilbud for pasientene med melanom i øyet. Internasjonalt er strålebehandling den primære behandling av melanom. Brachyterapi er den enkleste og rimeligste måten å yte strålebehandling på.
    TTT som primærbehandling er ikke trygt og seleksjonen må være streng.
    Pasienter operert for okulært malignt melanom følges opp med ultralyd lever hvert år i minimum 10 år. Pasienter under 50 år bør kontrolleres hvert ½ år i de første 5 år, deretter årlig i 10 år.
    Pasienter med solitære eller begrenset antall levermetastaser vurderes for lever reseksjon, eventuelt stereotaktisk strålebehandling. Pasienter med multiple levermetastaser kan vurderes for isolert lever perfusjon, kjemo-embolisering eller radioembolisering. Kjemoterapi, DTIC eller Temodal, har liten effekt på okulært melanom.
    Pasienter med T3 og T4 svulster bør informeres og forespøres om de ønsker å ta del i studier med utprøvende behandling.
    Strålebehandling kan gis som et tilbud til uveale melanompasienter uten å øke risikoen for metastaserende sykdom ut over det som oppnåes med enukleasjon. Mortaliteten etter strålebehandling og enukleasjon er lik i et tiårsperspektiv, når lokal svulstkontroll blir nådd. A
    Den måten som strålingen gis på, stråleplater eller protonstråling, synes ikke å påvirke mortaliteten. B
    Oppfølgingen etter behandlingen bør være styrt fra regional øyeavdeling og vare i 10 år. D
    [Toppen]