Dødfødsel etter uke 22, Del 1 – prøvetaking

Utgitt av:
Sykehuset Telemark

Versjon:
3.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Lege og jordmor

Pasienter prosedyren gjelder for:
Dødfødte barn og deres pårørende

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Prosedyrens overordnede mål er å beskrive hvilke rutiner for undersøkelser, prøvetaking (Del 1) og psykososial oppfølging (Del 2) som skal utføres når en kvinne får påvist intrauterin fosterdød, fra og med uke 22+0.

Del 1 omhandler hvilke prøver som skal tas av mor, barn og placenta og del 2 hvordan mor, partner og søsken skal ivaretas.

Prosedyren klargjør også hvilke lovpålagte skjemaer som skal fylles ut samt foreldres rettigheter.

Prosedyren består i tillegg av en todelt sjekkliste som er ment som et arbeidsredskap på fødeavdelingen: Sjekkliste prøvetaking (PDF) og Sjekkliste psykososial oppfølging (PDF).

Ansvar

Klinikkleder/leder ved Fødestue, Fødeavdeling, Kvinneklinikk har ansvar for at egen prosedyre til enhver tid er oppdatert i forhold til nasjonal prosedyre.

Avdelingsleder er ansvarlig for implementering av prosedyren.

Vakthavende lege/jordmor er ansvarlig for gjennomføringen.

Det bør allerede ved ankomst avklares tydelig hvem som skal ha videre ansvar med tanke på mottak og videreformidling av prøvesvar i etterkant av fødsel/hjemreise. Det viser seg at dette er noe som kan glippe.

Fremgangsmåte

Mottak ved manglende fosterlyd/avdødt foster

Prosedyren brukes som en veileder til Sjekklistene: Prøvetaking og psykososial oppfølging.

Ved manglende fosterlyd tar jordmor kontakt med vakthavende gynekolog. Diagnosen stilles ved ultralyd og skal bekreftes av to leger.

Det er viktig at kvinnen og partner føler seg klare for induksjon. Bruk god tid, gi eventuelt tilbud om å reise hjem og komme tilbake for induksjon neste dag. Induksjonsmetoden avhenger bl.a. av cervix modningsgrad.

Basisutredning

Det er fordel med kortest mulig tid mellom diagnostisert død og prøvetaking. Barnet bør undersøkes av barnelege rett etter fødsel. Undersøkelse av placenta, navlesnor og hinner gjøres av ansvarlig jordmor/lege før dette sendes videre sammen med barnet for undersøkelse av perinatalpatolog/patolog. Det bør tas gode kliniske bilder.

Som ev. supplement, se Veileder i fødselshjelp 2020.

Prøver av mor etter fastslått fosterdød

Ultralyd (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10)

Undersøkelse for eventuelt åpenbare/sikre/uttalte misdannelser, størrelse på barnet og vurdering av fostervannsmengde.

Vurder utvidet undersøkelse hvis mulig ved ditt sykehus dersom foreldrene motsetter seg obduksjon. Det er ingen religion som totalt utelukker obduksjon, så ikke la kultur/religion være et hinder for denne undersøkelsen. Gi tilbud og forklar hensikten.

Kliniske undersøkelser og anamnese (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10)

Temperatur, blodtrykk, puls, høyde, vekt, obstetrisk historie, familiesykdommer, utenlandsreiser, røyking, rusmisbruk, infeksjonstegn, trombosetegn.

Blodprøver (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) bør tas før fødselen.

Det anbefales at sykehuset tilstreber ferdige «dødfødselpakker» som lett kan bestilles elektronisk og som inneholder alle prøver. Dette vil kvalitetssikre at alle prøver blir tatt, samt at det er tidsbesparende. Det anbefales også ferdige konvolutter som inneholder rekvisisjoner og prøveglass, informasjon om hvordan de enkelte prøvene skal tas, oppbevares og hvor de skal sendes. Ha gjerne fysiske eksempler på hvordan rekvisisjonene skal fylles ut og hvilke prøveglass som skal benyttes. Finn et system som sørger for at dato og innhold hele tiden er oppdatert.

Anestesilegen ønsker svar på trombocytter før epidural blir gitt. Tilstreb en tidlig EDA og vent evt. litt med å starte pumpen.

  • Blod: Type/screen
  • Infeksjonsprøver: Leuko/med diff., CRP
  • Koagulasjonsstatus: Hb, Hematokritt, Trombocytter, Fibrinogen, Ddimer, Chephotest, Antitrombin 3
  • Føtale erytrocytter i mors blod: Kleihauer Betke og/eller Flow cytometry.
  • HbA1c
  • Antikardiolipin
  • Lupusantikoagulant
  • Aktivert protein C (APC) resistens
  • Leverfunksjonstester: ALAT, ASAT, LD, Bilirubin, GT, gallesalter, albumin
  • Nyrefunksjonstester: Kreatinin, GFR, Urea, Urat, Natrium, Kalium
  • FT4, TSH
  • Covid-19 antistoff
  • Ekstra plasma som fryses for senere utredning

Infeksjonsprøver fra blod/penselprøve (1, 2, 3, 5, 6, 9)

Transplacentære infeksjoner: CMV, syfilis, parvovirus B 19, listeria, rubella, toxoplasma, herpes simplex, enterovirus. Vurdere evt. leptospira, Q feber, lymes sykdom, malaria, ut ifra anamnese (utenlandsopphold/reiser etc.)

Oppadstigende infeksjoner: E. coli, klebsilla, GBS, enterokokker, mycoplasma/ureaplasma, hemophilus influensa, clamydia. Andre på klinisk mistanke. Prøver vedr. oppadstigende infeksjoner bortsett fra clamydia sendes på Stuarts medium.

Cervix (1, 2, 5, 6, 7)

Mikrobiologi (an-/aerob). GBS testes best med anovaginal prøve.

Urinprøver (1, 9)

Dyrkning/stix, midtstrømsurin

Amniocentese for kromosomanalyse og ev. bakteriologisk/virologisk undersøkelse

Erfaringer viser at det blir flere vellykkede dyrkninger til kromsomanalyser eller andre genetiske analyser ved amniocentese eller ved chorionbiopsi, føtal side sammenliknet med alternative metoder (Vedr. chorionbiopsi se pkt. Undersøkelse og prøver av placenta)

Fostervann kan i tillegg benyttes til bakteriologisk/virologisk undersøkelse.

Metodene som benyttes for utredning av genetiske undersøkelser på intrauterin fosterdød og dødfødsler er ulike på forskjellige laboratorier. Sjekk hvilken metode laboratoriet benytter før du sender prøven.

Fostervann (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Til generell kromosomundersøkelse trengs det levende celler. Materiale til celledyrkning kan fås ved amniocentese for dyrkning av amniocytter, eller fra prøver av placenta, føtal side. Fostervann tas ved amniocentese. Prøven tas ved punksjon etter huddesinfeksjon. Fostervann (helst 15 ml) sendes snarest cytogenetisk laboratorium/enhet for medisinsk genetikk. Anvend sterilt rør, uten tilsetning. Fostervann tatt ved anmiotomi kan også benyttes dersom amniocentese ikke kan utføres.

Bakteriologisk dyrkning/virologisk undersøkelse (av fostervann) (2, 4, 6, 7, 10)
  • Noen dråper fostervann dryppes på steril vattpinne og sendes i transportmedium for bakteriologisk dyrkning, inkl. listeria
  • 1 – 2 ml. fostervann i forseglet sprøyte uten luft sendes for bakteriologisk dyrkning, inkl. listeria
  • 1 – 2 ml fostervann i forseglet sprøyte sendes for virologisk undersøkelse, CMV, parvovirus b19, ev. toxoplasma
  • Fostervann ved amniocentese gir gode resultater når det gjelder bakteriell dyrkning/virologisk undersøkelse.

    Fostervann transporteres i prøverør uten tilsetning og ved romtemperatur. Fostervann kan også benyttes til bakteriologisk og virologisk undersøkelse. Sørg for å ha riktige prøveglass/utstyr tilgjengelig for dette.

    Dersom nok fostervann, kan 1 – 10 ml fryses for senere undersøkelser.

Placenta

Undersøkelse og prøver av placenta rett etter fødsel:

  • Mikrobiologi dyrkning (an-/aerob) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11)
  • Grundig undersøkelse og beskrivelse med foto (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10,11).
  • Chorionbiopsi (føtal side) for dyrkning av fibroblaster til kromosomanalyse dersom amniocentese ikke er foretatt. Det tas en 1 x 1 cm bit av placenta rett ved navlesnorsfeste av ufiksert placentavev. Vevsprøve transporteres i prøverør med celledyrkningsmedium ved romtemperatur. Prøverørene skal oppbevares i vanlig fryseboks og tines før bruk.

(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11)

DNA-baserte metoder

  • Til DNA-basert undersøkelse trenger laboratoriet en bit av navlestrengen (1 cm er tilstrekkelig), hælsene eller en bit av placenta. Prøven kan sendes på sterilt saltvann. Man får mer DNA fra disse vevene enn fra fostervann, som er mindre egnet.
  • Prøven kan transporteres i vanlig post sammen med rekvisisjon. På rekvisisjonen angis hvilken analyse som ønskes.

DNA-basert trisomitest

  • DNA-basert trisomiundersøkelse er en billig og robust undersøkelse for de vanligste kromosomavvikene. Noen kit undersøker bare for trisomi 13, 18 og 21, mens andre kit inkluderer kjønnskromosomer og andre kromosomer som 15, 16 og 22.

ArrayCGH

  • Array Comparative Genomic Hybridization (array CGH eller aCGH) er mer ressurskrevende enn DNA- trisomitest. Analysen kan påvise ubalanserte submikroskopiske kromosomavvik. Array CGH utføres ved de fleste av landets genetiske laboratorier. Man benytter DNA til undersøkelsen (som ved trisomitest). Man får oftere vellykket resultat fra DNA-baserte analyser enn analyser som krever levende celler (kromosomanalyser).

Noen laboratorier velger først å utføre trisomitest. Hvis denne analysen gir normalt resultat, kan man utføre Array CGH. Det er ikke nødvendig å utføre kromosomundersøkelse i tillegg til aCGH.

Alle prøver av placenta (chorionbiopsi til kromosomanalyse, penselprøver/vevsprøver til mikrobiologi an/aerob) må tas umiddelbart etter fødsel. Vevsprøven til mikrobiologi transporteres i prøverør med celledyrkningsmedium ved romtemperatur. Det bør tas penselprøver av både maternell og føtal side for undersøkelser vedr. infeksjoner. Dersom placenta er kontaminert kan man om mulig skille chorion og amnion og ta penselprøvene i det sterile området man da avdekker (9, 11).

Placenta, hinner og hele navlestrengen sendes med barnet til obduksjon. Enkelte patologer ønsker ikke fiksert placenta, sjekk med patologen ved deres sykehus. Ufiksert placenta gjør det lettere å ta prøver til cytogenetisk undersøkelse og kulturer. Grundig undersøkelse av placenta er også lettere når denne er ufiksert (2, 10, 11).

Send placenta så raskt som mulig. Ufiksert placenta kan oppbevares i kjøleskap på fire grader celsius over helgen. Dersom placenta legges på formalin må alle prøver være tatt, beholderen placenta legges i må være egnet og det må være nok formalin. For lite formalin fører til delvis fiksering og autolyse.

Barnet, prøvetaking og undersøkelser

Prøvetaking (1, 2, 4, 5, 6, 7, 9)

  • Penselprøver fra øre og svelg til mikrobiologi (an-/aerob). Må tas umiddelbart etter fødsel, fare for kontaminering!
  • Blod fra navlestreng eller hjerteblod til mikrobiologi, og eventuelt kromosomanalyse om amniocentese eller chorionbiopsi ikke er gjort.
  • Eventuelt akillessenebiopsi til kromosomanalyse må tas sterilt.
  • Infeksjonsprøver fra blod og penselprøver av barn: E. coli, GBS, enterokokker, enterovirus, toxoplasma, parvovirus B 19, CMV, listeria, syfilis, rubella. Andre på klinisk mistanke.
  • Ved uklart kjønn skal det tas karyotyping.
  • Fryse plasma for senere utredning.

Fotografering (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10)

Bilder av god kvalitet for å dokumentere barnets utseende og eventuelle avvik. Husk å legge en linjal/målebånd ved barnet slik at man lettere kan bedømme størrelse og mål.
Mal for hvordan ta bilder

Estetiske bilder til foreldre: mer info i Del 2, psykososial oppfølging.

Ytre beskrivelse og undersøkelse av perinatalpatolog (1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10) / barnelege/lege (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

De færreste sykehus har tilknyttet en perinatalpatolog. Barnet bør derfor undersøkes av barnelege før det sendes til obduksjon. Dette er spesielt viktig hvis obduksjon ikke skal utføres. Fyll inn sjekklisten «Klinisk undersøkelse av baby».

Obduksjon

(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Obduksjon er den viktigste undersøkelsen i utredningen etter en dødfødsel. Foreldrene bør få grundig muntlig og skriftlig informasjon om hvorfor dette bør gjøres, og hvorfor det bør gjøres raskt. Dette med tanke på best mulig svar på årsak og sammenhenger og oppfølging i neste svangerskap. Gi informasjon om organhåndtering.

  • Obs. kulturelle forskjeller, men ikke la kultur/religion være et hinder. Ingen religion forbyr obduksjon.
  • Dersom foreldre motsetter seg obduksjon, kan MR ev. CT være aktuelt.
  • Dersom barnet ikke skal obduseres, sent alltid placenta. Undersøk om patologen dere benytter ønsker fiksert eller ufiksert placenta.

Blodprøver av mor som skal tas 6-8 og 8-12 uker etter fødsel

Det er viktig at prøver som skal tas etter utskriving blir fulgt opp. Sett opp time for prøvetaking før mor reiser hjem fra sykehuset og bekreft timen skriftlig som en påminnelse. Rutiner for oppfølgingsprøvene hindrer at dette «glipper». Ansvarlig jordmor sørger for timeavtal(er) og har dialog med pasientansvarlig lege. Det er viktig med tydeliggjøring av ansvar for at prøvene blir tatt, samt at svarene blir formidlet foreldrene. Her må det være god dialog mellom lege og jordmor.

  • 6-8 uker senere: (10)
    Glukosebelastning (om ikke utført i svangerskap)
  • 8-12 uker senere: (2, 4, 6, 10)
    Antikardiolipin, Lupusantikoagulant og APC-resistens om ikke tatt tidligere. Antitrombin, INR, fastende homocystein. Protein C & S, Protrombin genmutasjon 20210A.
    Faktor V Leiden (ved positiv APC). MTHFR-mutasjon ved positiv homocystein.

Referanser

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. Green- top Guideline No. 55, 2010/2017.
  2. The Perinatal Society of Australia and New Zealand, Clinical Practice Guidelines for Care around Stillbirth and Neonatal Death 2020, hentet 16. mars 2021.
  3. The American College of Obstetrician And Gynecologists. Management of stillbirth 2020. Hentet 16. mars.
  4. The society of Obstetriciansa and Gynaecologists of Canada (SOGC). Stillbirth and bereavement: Guidelines for stillbirth Investigation, I: SOGC Clinical Practice Guidelines [Versjon januar 2020]. Hentet16. Mars 2021 Revidert utgave.
  5. Corabian, P. and Scott, A. Protocols for stillbirth investigation. Alberta Heritage Foundation for Medical Research. 2005.
  6. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Maternity & Neonatal Stillbirth Care, Revidert 2019, Hentet 16. Mars 2021.
  7. Frøen, Vege Ormerød, Stray-Pedersen. Påvisning av dødsårsak ved intrauterin død - hvilke undersøkelser bør gjøres? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:326 – 302001.
  8. Corabian, P. Scott and Lane C. Guio. Guidelines for investigation stillbirths: an update of a systematic review. Journal of Obstet. Gynaecol Can, 29(7): pages 560 – 7. 2007.
  9. Roberts Drucilla J., Lockwood Charles J., Barss Vanessa A. Stillbirth: Maternal and fetal evaluation: UpToDate [oppdatert mars 08, 2021] Hentet 16. Mars 2021.
  10. Flenady Vicki, Silver Robert M., Incerpi Marc, Fretts Ruth C., Pattison Robert, Jaap Erwich Jan, Korteweg Fleurisca, Frøen J. Fredrik, T. Khong Yee. Essential diagnostic workup of stillbirth. I: Fabio Facchinetti, Gus Dekker, Dante Baronciani, George Saade, eds. Stillbirth Understanding and Mangament. CRC Press; First edition 2010. Pages 71-90.
  11. Benirschke K, Burton GJ, Baergen RN. Examination of the Human Placenta. I Pathology of the Human Pathology. Springer 2012, pp 1-11.
  12. Raca G, Archer A, Thorson L, Huber S, Modaff P, Laffin J, M.Pauli R. Array-Based Comparative Genomic Hybridization (aCGH) in the Genetic Evaluation of Stillbirth. I: American Journal of Medical Genetics Part A, 2009.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sykehuset Telemark

Godkjent av:Hallfrid Waage.

Forfatter(e):
Janne Teigen, Magnus Bollum Berge, Stig Hill, Jens Grøgaard/Rolf Lindemann, Line Christofferesen, Trine Giving Kalstad.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/dodfodsel-intrauterin-fosterdod-etter-22-svangerskapsuke-provetaking-av-mor-barn-og-placenta)